医疗侵权与病案管理课件

医疗侵权与病历管理主讲人探讨目标1.目前医疗关系相关背景资料（Background)2.认识医患法律关系的基础问题（Basement）3.了解工作中的潜在法律风险（Knowledge）4.掌握处理医疗法律问题的技能（Skill)背景资料患方：多种因素致暴力“维权”趋势增加医方：存在不同程度的执业不当行为

-专业素质不高，医源损害频发

-职业理念落后，沟通意识浅薄

-管理等不规范，制度形同虚设

-处理措施不当，导致纠纷失控社会：多重矛盾在以医疗纠纷形式爆发美国医疗损害陷入制度窘境1975年加州《医疗损害赔偿改革法》（MICAR)意义重大

-医疗费用持续攀升：保险公司弃保

-医生无法安心执业：保费10万美元/年

-患者受到潜在性损害：疾病另类评估逐渐从医者承担—社会承担—患者承担演变正视现实，理性对待人身损害赔偿数额必将继续攀升司法现状：不可忽视“利益平衡”意识熟悉游戏规则，学会维权民法中的“过失”-疏忽大意的过失-应当预见而没有预见到-判断标准：不特定的一般注意义务-过于自信的过失-预见到了但轻信能够避免不良后果发生证人证言：必须接受出庭质询经合议庭综合认证后确定当事人陈述：真实与虚假的两重性鉴定意见：法医临床司法鉴定、医疗事故技术鉴定勘验笔录：上级卫生行政执法部门对涉及非法行医场所的检查记录病历管理相关法律规定《中华人民共和国执业医师法》-实施时间：1999年5月1日《病历书写基本规范》-实施时间：2010年3月1日《医疗机构病历管理规定》-实施时间：2014年1月1日《医疗事故处理条例》-实施时间：2002年9月1日《处方管理办法》-实施时间：2007年5月1日病历责任进入基本法律极大强化病历功能和作用：共3条5项内容

-医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项）

-病历书写与保管（61条1款）

-患者的病历知情权（61条2款）

-患者的病历隐私权（62条）鉴定模式的改变注定病历书写责任重大

-病历举证：过错推定原则

-证据三性：真实、合法、关联病历规范复制第19条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

——《医疗机构病历管理规定》病历隐私管理第62条医疗机构应当对患者的隐私保密。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。《刑法修正案（7）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”

-国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。第15条除为患者提供诊疗服务的工作人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。过错推定原则第58条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

-违反法律、行政规范、规章以及其他有关诊疗规范的规定

-隐匿或者拒绝提供与纠纷有关病历资料

-伪造、篡改或者销毁病历资料医学鉴定体制面临巨大挑战《医疗事故处理条例》已被架空现行医学鉴定将丧失民事赔偿法律依据必然导致严重依赖病历记录病历是个大问题病历是所有案例中的大问题病历在诉讼中重要举证作用改变对病历的认识刻不容缓病历书写瑕疵惨痛经验教训重新认识病历属性病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。在处理医疗纠纷时原始证据作用及在医保医疗付费时凭据作用日益突出对病历管理质量要求不再只是医院进行医疗质量监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是法律的约束及来自患方、社会的“挑剔”沿袭多年的传统病历管理思维模式已受到新形势、新情况的冲击和挑战不是所有医院都能很好的履行自己的举证责任病历-始终是一个疑难问题。许多案件中患者对医疗机构提交的病历资料的真实性完整性提出异议认为医疗机构擅自伪造篡改病历或者病历有缺页现象。法院鉴定病历修改确为183处2003年10月，吕梁市中级人民法院开庭审理张秀珍与汾阳医院“医疗事故损害赔偿纠纷”案。为确认病历的真实性，法院将此案全部病历及其他有关材料移送相关部门鉴定。2005年九月，吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定张秀珍在汾阳医院妇产科的病历共72页，涂改152处，添加31处，共修改183处，其中有157处院方认可涂改添加，有26处院方认为是笔误。当地新闻报道吕梁市中级人民法院刘院长：这一鉴定质证结果是在医患双方代表当庭作出，病例中修改添加的内容有些无法看清，有些涉及医学专业知识，而审判人员受医学知识的局限，只能从证据的真实性、合法性和关联性角度作出初步的分析认定。刘院长告诉记者，法院的鉴定质证报告中特意作出了说明：“对于一些经过刮擦涂改无法辨认的部分，后果只能由医院方面承担。”《病历书写基本规范》“规范”问题第七条病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。《证据规则》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”诉讼中医患双方兵家必争之地，成败的关键点！一个中心：管理好证据两个意识：法律证据意识、自我保护意识未按规定方式进行病历书写修改和补充知情同意书填写有缺陷或错误病历记录相互之间存在两处以上矛盾病程记录不能如实反映诊疗过程。如：对患者病情变化、辅助检查结果异常、重要医嘱更改、重要检查治疗、操作等缺乏相应的分析、判断、处理及结果记录等等固定实物证据提起鉴定义务在患方：对疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应立即同患方一起对“现场实物”进行封存。提起鉴定建议在医方：对死因不明的，医方有义务向死者家属提出尸体解剖建议。48小时之内（冰冻7日内）进行，家属拒绝的，医方应采取措施固定证据（如签字），以防日后举证不能。患者抢夺病历怎么办？人身权大于财产权证据来源合法性告知110出警笔录的重要性新《病历书写基本规范》与以往不同之处1.病历书写的原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范（增加）。2.一般习惯的改变1）时间记录改为24小时制。2）门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水3）“住院志”更名为“住院记录”、“手术护理记录”更名为“手术清点记录”。__无法律上的意义，只是一个要求标准。4）“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式。诊断明确者可以不写鉴别诊断。）5）对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不写“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。6）病程记录最长间隔由五天改为三天（延迟书写法律风险很大）是未充分观察病人病情变化的证据。3.新增内容要求1）对《急诊留观记录》作出明确要求（15）2）《病危（重）通知书》成为必须要求（16,27）3）新增了“有创诊疗操作记录”（22-9）、“麻醉术前访视记录”（22-13）、“麻醉术后访视记录”（22-19）、“手术安全核查记录”（22-16）、“输血治疗知情同意书”（25）。4）在《疑难病例讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，,12,22）主持人有一定年资人员承担，统一讨论意见。5)对介入诊疗未要求按手术书写记录。6)术前小结增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。4.减少的内容要求护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中

——“把护士的时间还给病人”减少了医患记录矛盾的几率病历书写引发的法律问题

（一）病历书写（签字）不及时案例1：“北大第一医院学生行医致人死亡”案2006年1月，该院研究员熊卓为在骨科住院诊治，术后发生并发症死亡，其丈夫将北大第一医院告上法庭，认为医院存在医疗过失和“非法行医”（3名签字的医生均为学生）索赔542万元。院方认为，在上级医师签字规定上，医师执行确有不严格之处，但所有住院医师都没有非法行医的行为。北京市卫生监督所查证相关病历，发现上级医师未对3名实习生书写的医疗文书进行签字，认定属违规行为。（最终赔偿75万）（二）病历内容不真实1.病历内容随意“修改”案例2：泌尿外科张大夫为某人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并要求鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故。但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时，发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。（病案管理的问题---归档、复印后修改）——后果原鉴定因使用伪造病历而无效；伪造的手术记录作废原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万（若不改手术记录，本案最多赔偿2-3万元）——警示伪造病历是最不能容忍的恶劣行为直接导致病历丧失法律证据的真实性重新鉴定机会可能丧失责任程度被倍数扩大案例3：患者因“全身多发性骨转移瘤”在医院放疗后出现皮肤溃疡和双下肢截瘫等并发症，患方将医院告上法庭，索赔200万，一审法院判决医院胜诉。

二审法院委托中华医学会鉴定结论：医方提供的放疗记录单原件与患方提供的复印件有明显差异，若医方提供的化疗记录单中的放疗剂量是真实的，不属医疗事故；若不真实，则构成二级乙等医疗事故。最终法律认定“原件上的红笔记录的放疗剂量是发生纠纷后补录的，医院举证不能，未尽注意义务，存在过失”。二审判定医院赔偿34.5万元。——后果随意“修改”病历成为对方攻击焦点细节缺陷导致社会误解对医院造成财产和声誉双损失

——警示细节决定命运医院精细化管理的重要性通过不良事件报告制度提早发现隐患站在对方的角度思考问题

案例4：患者陈某，因上腹部肿物行剖腹探查术，术中诊断为：十二指肠球部后溃疡。最终患者因术后并发胰腺炎死亡。患者死亡后，家属向医院投诉，并复印病历，发现其手术记录与之前自己复印的不一致。经调查系第一助手医生修改了手术记录，导致两份手术记录的出现；且两份手术记录不同；该手术记录无手术者的签名，不符合病历书写的有关规定。由于存在两份不同的手术记录，如委托鉴定，将对医院极为不利，经医患双方协商，最终医院赔偿家属30万元。

——警示

1.修改病历要及时、规范

—修改的时间

—修改的方式

2.病历的管理很重要

—运行病历（病房）的管理

—终末病历的管理（三）病历内容不准确病历内容的自相矛盾案例8.在一份病例中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录16时血压80/60mmHg，给予A,B,C三项治疗措施。护士记录16时血压75/50mmhg，给予B,A,C三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。—后果自行矛盾的病历容易被指“伪造”即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信”病历的法律证据效力丧失或减低医方在诉讼中处于被动-警示病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项医护记录矛盾问题最突出医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义病历记载需要在医学和法律两方面都严谨注：医嘱与护士处理内容不符，致赔偿！重要法律风险警示1.关于会诊记录的警示《规范》分普通会诊和急会诊急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯一个“急”字可能值几十万慎用急会诊病历书写常见错误1.未在规定的时间内完成各项病历记录（病历书写的时限要求）；2.医生书写的病历简单、不完整，首页的医疗信息不全和一些项目漏项、空项，病史、体格检查过于简单，病程记录不及时、不规范，上级医师未按时查房，未签字。如未按规定将有意义（阳性、阴性、大型设备检查结果）的各种检查结果、会诊意见、医嘱更改、输血相关要求记入病程中、缺有创操作记录等；3.医师与护士填写的时间不同、内容不一致；4.病历书写人签名不规范，漏签、代签，实习医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名或替代别人签名；5.病历书写内容不准确，出现错字、别字、漏字、错误、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等，关键字的书写错误将导致书写内容的不准确，甚至错误；病历书写常见错误案例1：心搏停止，测得血压入院诊断：乳腺癌，肺、肝腹腔内转移。抢救记录：今8:24，患者呼吸心搏停止，脉搏消失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，测BP为零。即给予肾上腺素1mg...并持续胸外按压，08:28测得心率为零，呼吸为零，血压90/60mmHg，瞳孔散大，光反射消失...本记录显然矛盾，心搏、呼吸停止，虽然抢救，但4分钟未能复苏，却还测得血压90/60mmHg。废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）浮肿水肿瘀血淤血副作用、毒副反应不良反应紫绀发绀适应症适应证恶液质恶病质疤痕瘢痕病源体病原体禁忌症禁忌证水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克罗恩病化验检查实验室检查死亡率病死率血象血常规脓疡脓肿图象图像病历书写常见错误6.临床诊断书写不规范，包括主要诊断的选择；案例2.首页诊断，主次颠倒入院记录，主诉：头昏5年，昏迷、左侧肢体瘫痪6小时。首页：主要诊断：高血压III.

其他诊断：右侧小脑半球出血，肺部感染该患者住院情况是头痛、头昏5年，昏迷6小时入院，入院后颅内血肿清除术，故：主要诊断：