再论ppi治疗胃食管反流病的利与弊课件

热点讨论：再论PPI治疗胃食管反流病的利与弊63908.022

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PPI疗效优势热点速递

PPI安全性探讨%%63.482.920

0100

80

60

40PPI治疗有效率反流症状消失率

2周

48.836.64周初次PPI治疗65.271.745.720

0100

80

60

40PPI治疗有效率反流症状消失率

2周32.64周既往PPI治疗Ishihara

S,

et

al.

2013

GASTRO

Abstract:

P0151.在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，埃索美拉唑均可有效管理症状一项研究入组87例初次及既往PPI治疗的GERD患者，给予埃索美拉唑治疗4周，评估治疗2周、4周后烧心和/或反流症状缓解情况

耐信在中国许可的与适当的治疗胃食管反流病的剂量是40mg

qd，连续4周。对于食管炎未治愈或持续有症状的

患者建议再服药治疗四周。具体请详见产品说明书。胃肠功能紊乱症状评分总评分反流相关评分胃肠功能紊乱症状评分总评分反流相关评分8.540201510

5基线2周4周

P<0.01P<0.01

P<0.05

15.41

10.613.9108642基线2周4周

P<0.01P<0.01

P<0.05

6.59

4.854.6301510

5基线2周4周

P<0.01P<0.01

8.83

5.766.710201510

5基线2周4周P<0.01

16.95P<0.01

P<0.019.7801510

5基线2周4周P<0.01

9.80

P<0.055.07

3.46P<0.013.2408642基线2周4周P<0.01

7.15P<0.014.71P<0.01既往PPI治疗Ishihara

S,

et

al.

2013

GASTRO

Abstract:

P0151.

在初次或既往PPI治疗的GERD患者中，

埃索美拉唑均可有效管理症状初次PPI治疗有食管外症状患者比例(%)有食管症状的患者比例(%)26.223.820

0反流性食管炎内镜下微小病变内镜下正常17.417.420

040反流性食管炎内镜下微小病变内镜下正常69.7%

(n=92)有食管外症状80

65.26031.3%

(n=42)有食管症状**烧心、反流

60

50.0

40慢性咳嗽症状的GERD患者内镜下表现

一项研究入组134例GERD伴慢性咳嗽患者，给予PPI治疗后，评估慢性咳嗽症状改善的患者比例Lim

JH

et

al.

2013

DDW

abstract:Tu

1833.Barrett食管肿瘤进展风险(HR)Barrett食管肿瘤进展风险(HR)PPI可帮助减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险PPI类型无奥美拉唑埃索美拉唑

队列2543例-年

55

(2%)832

(33%)572

(23%)HGD/EAC

104例-年

12

(12%)

37

(35%)

22

(21%)

HR

(95%CI)

参考0.29

(0.08-1.10)0.30

(0.08-1.12)雷贝拉唑572

(23%)8

(8%)0.10

(0.02-0.49)泮托拉唑兰索拉唑416

(16%)

135

(5%)13

(12%)12

(12%)0.12

(0.02-0.65)1.01

(0.21-4.86)不同PPI减少肿瘤进展风险无显著性差异

(P=0.075)

一项多中心、前瞻性队列研究入组540例Barrett食管炎患者，患者根据他们所服用的抑酸药物

(H2RA、PPI)完成问卷调查，评估随访5.2年期间，高级别异型增生(HGD)和食管腺癌(EAC)

发生率，线性回归模型评估抑酸治疗对肿瘤进展风险的影响。Kastelein

F,

et

al.

Clin

Gastroenterol

Hepatol

2013;11(4):382-388.入组时使用PPI

1

10.80.60.40.2

0未使用PPI使用PPI随访期间使用PPI

10.40.2

00.6

10.8未使用PPI

0.21使用PPI59%0.4179%食管炎患病率HGD/EAC累积发生率PPI可帮助减少Barrett食管炎患者肿瘤进展风险

队列2543例-年HGD/EAC

104例-年HR

(95%CI)PPI使用时间055

(2%)12

(12%)参考>0-2≥2-4≥4

668

(25%)1004

(40%)

816

(32%)42

(40%)32

(31%)18

(17%)3.46

(0.78-15.37)

0.44

(0.09-2.29)

0.07

(0.02-0.26

)依从性<90%63

(3%)10

(10%)参考≥90%2448

(97%)87

(90%)0.24

(0.08-0.71)剂量每日一次每日两次1862

(73%)

626

(25%)76

(73%)16

(15%)

参考1.31

(0.60-2.83)PDD/DDD≤1PDD/DDD>11353

(53%)1135

(45%)50

(48%)42

(40%)

参考1.27

(0.64-2.49)

延长PPI使用时间显著减少食管炎患病率及肿瘤进展风险

增加PPI使用依从性与肿瘤风险降低相关，但PPI剂量不会影响肿瘤进展风险Kastelein

F,

et

al.

Clin

Gastroenterol

Hepatol

2013;11(4):382-388.基线随访2年随访4年P≤0.001处于风险的时间(年)未使用PPIP=0.0020.50.40.30.20.10.001234使用PPI

5

671086420

PPI与氯吡格雷联用：是否安全？

PPI是否会增加社区获得性肺炎发病风险？

PPI是否会增加骨折风险？

PPI是否会增加肠道细菌感染风险？PPI安全性探讨PPI不会对急性冠脉综合征后接受双抗治疗患者产生心血管不良影响0.310.60.82

1.00

1.050.9600.511.5

未使用PPI

泮托拉唑

奥美拉唑

兰索拉唑

雷贝拉唑埃索美拉唑

心血管事件风险(HR)

一项队列研究入组9753例接受双重抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)±PPI治疗的ACS患者，

评估其心血管事件。Hsiao

FY,

et

al.

Pharmacoepidemiol

Drug

Saf

2011;

20(10):1043-1049.中位PRI

(%)±95%CIHRP患者比例(%)CYP2C19基因多态性及雷贝拉唑或埃索美拉唑不会对氯吡格雷抗血小板作用产生影响10

0203040CC

RMCR

CR

RM

CE

CE

RM

All

All

RMP=0.367P=0.597P=0.878

P=0.3111313.818.950101520氯吡格雷

氯吡格雷+

雷贝拉唑氯吡格雷+埃索美拉唑

一项前瞻性队列研究入组239例ACS患者，随机给予氯吡格雷75mg/d、氯吡格雷75mg/d+雷贝

拉唑20mg/d或氯吡格雷75mg/d+埃索美拉唑40mg/d。评价指标是血小板反应性指数(PRI)和治

疗中血小板高反应性(PRI>50%)El-Halabi

MM,

et

al.

J

Cardiovasc

Pharmacol

2013;

62(1):41-49.氯吡格雷与PPI联合应用：是否安全？

胃肠道出血是应用抗血小板药物的一个严重并发症，而PPI的应用可降低其风险1

近期亦有前瞻性研究认为PPI可以降低抗血小板治疗的消化道副作用发生率，但未提示有其它的相互作用1

目前证明两者之间的相互作用临床证据尚不充分，应用氯吡格雷是否要联合PPI仍然需要根据临床适应症，而非作为常规预防性用药12013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2在同时应用氯吡格雷的患者中，不需要改变PPI治疗，因为心血管不良事件的风险似乎未增加1.

Mehta

A,

et

al.

Clin

Cardiol

2011;

34(9):528-531.2.

Katz

PO

et

al.

Am

J

Gastroenterol

2013;108(3):308-328;

quiz

329.短期使用PPI(<30天)可能增加CAP风险，但长期使用PPI(＞180天)与CAP无相关性

一项荟萃分析纳入9项病例对照研究，共计129863例肺炎病例，评估PPI与CAP之间的相关性。Giuliano

C,

et

al.

Expert

Rev

Clin

Pharmacol

2012;

5(3):337-344.0.1

0.20.512510使用PPI<30天与CAP相关性Gulmez

et

al.

(2007)Laheij

et

al.

(2004)Myles

et

al.

(2009)5.0002.2401.550Redelemeir

et

al.

(2010)1.080Rodriguez

et

al.

(2009)

1.210Sarkar

et

al.

(2008)

1.960汇总比值比

1.651异质性：t2=0.095；I2=91.3%2.1181.4191.3590.9710.8991.6841.2471.8023.5371.7681.2011.6282.2822.1873.6733.4616.5201.4181.2588.6823.4990.0000.0010.0000.1560.2080.0000.000使用PPI>180天与CAP相关性Laheij

et

al.

(2004)

1.520Rodriguez

et

al.

(2009)

1.050Sarkar

et

al.

(2008)

1.090汇总比值比

1.097异质性：t2=0.002；I2=27.7%1.0090.9021.0220.9982.2891.2221.1621.2062.0050.6292.6261.9200.0450.5300.0090.055研究

(年)OR下限上限Z值P值OR

(95%CI)支持风险降低支持风险增加PPI是否会增加社区获得性肺炎发病风险？

PPI应用可以增加肺炎的发病率，但发病几率较低1

目前抑酸治疗与肺炎风险临床意义较小，故长期应用PPI尚不需要考虑与肺炎之间的关系1

一些未经测定的因素，包括医生诊断条件或开处方药物的可能性，可能混淆我们对PPI和肺炎相关性的认识22013年美国胃食管反流病诊断和处理指南3短期使用PPI者，社区获得性肺炎的风险增加但长期使用PPI者，该风险不增加1.

Mehta

A,

et

al.

Clin

Cardiol

2011;

34(9):528-531.2.

Jena

AB,

et

al.

J

Gen

Intern

Med

2013;

28(2):223-230.3.

Katz

PO

et

al.

Am

J

Gastroenterol

2013;108(3):308-328;

quiz

329.长期大剂量使用PPI增加骨折风险研究者国家人群研究年份病例组对照组PPIs

服用与骨折相关性OR值PPIs

剂量与骨折相关性OR值PPI服用持续时间与骨折相关性OR值

Vestergaard

丹麦

全国

2000

124,655

例骨折患者

373,962

例

(性别、年龄匹配)

1年内服用：1.18

1年前服用：1.01

<25%日剂量：1.1625-99%日剂量：1.34

未报道

Yang

英国

社区医疗数据库中年龄

≥50岁的患者

1987

–

20032722例接受PPI治疗>1年的髋骨骨折

患者，及10,834未接受抑酸治疗的

髋骨骨折患者

135,386例

(年龄、性别等匹配)

1.44

≤1.75倍日剂量：1.40

>1.75倍日剂量：2.65

1年:

1.22

2

年:

1.41

3年:

1.54

4年:

1.59

Targownik

加拿大

马尼托巴中心数据库中

≥50岁的患者

1996

–

2004

15,792例骨折患者：脊柱骨折3431例,

腕骨骨折8216例,

或髋骨骨折

4145例

47,289例

(年龄、性别等匹配)

未报道

未报道

≥1年:

0.99

≥2年:

0.94

≥3年:

0.92

≥4年:

1.05

≥5年:

1.16

≥6年:

1.28

≥7年:

1.92Laine

L.

Am

J

Gastroenterol

2009;

104

Suppl

2:S21-26.连续使用埃索美拉唑5年，GERD患者各项骨代谢指标维持平稳基线5

年LARSESOLARSESO平均

BMI,

kg/m2维生素B12(pmol/L)血清胃泌素(pg/mL)碱性磷酸酶

(u/L)钙/

(mmol/L)维生素D(nmol/L)

27.3329.4

70.2

71.7

2.3

49.5

27.3332.2

65.6

71.8

2.3

50.1

27.6313.0

54.0

67.9

2.2

50.2

27.8335.8164.4

68.3

2.3

50.6

一项探索性随机对照研究，从欧洲11家医疗中心招募554例GERD患者，首先均给予3个月

埃

索美拉唑治疗，仅对有应答者进行随机分组，给予埃索美拉唑20-40mg/d或标准腹腔镜手术

(LARS)治疗，比较GERD患者LARS治疗和埃索美拉唑20或40mg/d治疗5年的安全性数据Galmiche

JP,

et

al.

JAMA

2011;

305(19):1969-1977.PPI是否会增加骨折风险？

目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险1

美国食品药品管理局(FDA)在2010年发出警告，长期应用PPI可增加腕关节、髋关节和脊柱骨折的潜在风险2

但长期应用PPI的患者不推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物，同时骨折患者也不需要停用PPI12013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2已知有骨质疏松的患者仍可应用PPI对髋骨骨折和骨质疏松的担忧应不影响长期使用PPI的决定，除非有其他髋骨骨折的危险因素1.

Lodato

F,

et

al.

Best

Pract

Res

Clin

Gastroenterol

2010;24(2):193-201.2.

Katz

PO

et

al.

Am

J

Gastroenterol

2013;108(3):308-328;

quiz

329.PPI增加肠道细菌感染易感性

研究目的及方法：

‐

通过已发表的文献，研究PPI的使用与对特定病原体引起的肠道感染的易感性之间

的关系，并讨论PPI增加肠道感染发病的潜在机制

研究结果：

‐

使用PPIs导致胃液pH值升高，促进肠道菌群的生长，增加细菌易位，并且改变多

种免疫调节和抗炎作用

‐

PPI增加肠道病原体的易感性调整后的相对范围纳入研究数量沙门氏菌弯曲杆菌艰难梭菌

4.2-8.33.5-11.7

1.2-5.0

2项

4项17项

PPI显著抑制胃酸分泌，导致细菌定植并增加了对肠道细菌感染的易感性Bavishi

C,

et

al.

Aliment

Pharmacol

Ther

2011;

34(11-12):1269-1281.PPI是否会增加肠道细菌感染风险？

腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因1

部分病人可发生胃肠道细菌感染1

有感染高危因素的住院病人，使用PPI可导致艰难梭菌定植生长，降低胃肠道屏障防御力12013年美国胃食管反流病诊断和处理指南2PPI治疗是难辨梭状芽孢杆菌感染的危险因素，在易感染患者中应用PPI需谨慎1.

Lodato

F,

et

al.

Best

Pract

Res

Clin

Gastroenterol

2010;24(2):193-201.2.

Katz

PO

et