乳腺疾病演讲缟课件

乳腺疾病第一节解剖生理概要乳腺有15－20个腺叶，每个腺叶分成很多小腺叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成基本单位。每一腺叶有其单独的导管（乳管）。小乳管－乳管－乳头，靠近乳头的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。Cooper韧带－－腺叶间与皮肤垂直的纤维束。乳腺是许多内分泌腺的靶器官，生理活动受垂体前叶、卵巢和肾上腺皮质等激素影响。乳腺淋巴网丰富，输出有四个途径：1、腋窝淋巴结（75％）；2、胸骨旁淋巴结；3、对侧乳房；4、腹直肌鞘。腋区淋巴结分三组：I组（胸小肌外侧）II组（胸小肌后）III组（锁骨下）。第二节乳房检查视诊：形状、大小、对称否；局限性隆 起 凹陷，皮肤有无发红、水肿、“橘皮样”变，浅表静脉曲张，乳头内陷。扪诊：病人端坐获平卧，用手指掌面扪诊发现肿块者，注意肿块大小、硬度光滑度、界清否、活动度及疼痛。腋窝及锁骨上下淋巴结检查。特殊检查

1.X线检查钼靶摄片。

2.超声检查彩色多普勒。

3.活组织病理检查细针穿刺细胞学检查；乳头溢液涂片细胞学检查；空心针穿刺组织检查；肿块切除病理切片（快速冰冻）。

4.乳腺导管镜检查。乳腺囊性增生病病因：女性激素代谢障碍，雌、孕激素比 例失调，雌二醇增高。临床表现：1.乳房周期性疼痛（与月经周期 有关）；2.不规则、不具体的包 快；3.乳头溢液。诊断：本病多发生于中年妇女，详细地询 问病史，仔细的检查（扪诊），尤 其是要与肿瘤相鉴别。乳腺肿瘤种类：1.良性肿瘤：一、纤维腺瘤（多见）二、导管内乳头状瘤。

2.恶性肿瘤：一、乳腺癌。 二、肉瘤（少见）一、乳房纤维腺瘤病因乳腺小叶纤维细胞对雌激素异常敏感，可能与纤维细胞所含雌激素受体的质和量的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子，卵巢功能期发病。临床表现青年女性常见的乳房肿瘤，20－25岁最多，好发于乳房外上象限，75％单发。无明显感觉症状，增长缓慢，质硬，光滑，活动。与月经周期无关。治疗目前以手术切除为唯一治疗手段，最好在妊辰前手术。二、乳管内乳头状瘤 多见于40－50岁经产妇，75％发生于乳管近乳头的壶腹部，瘤体较小，在乳晕周围临床无特殊症状，主要表现为乳头溢液，可为血性、暗棕色获黄色。可在乳晕区扪及黄豆大小的结节，多为圆形，质软，活动，按压结节常可见乳头溢液。治疗以手术治疗为主，可通过乳腺导管镜诊断和切除，切除组织常规进行病理检查，如有恶变及时进行根治手术。

四、乳腺癌 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，呈逐年上升趋势，已成女性恶性肿瘤的首位病因病因不清楚，可能与一下因素有关： 一、高危人群1.高龄（40岁）未孕妇女 2.肥胖 3.月经来潮较早或闭经 较晚。 二、遗传因素 三、环境因素 病理类型国内采用病理分型： 1.非浸润性癌导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌（paget’s)。 2.早期浸润癌浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。 3.浸润性特殊癌乳头状癌、髓样癌（伴有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化较高，预后佳。 4.浸润性非特殊癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型是乳腺癌中最常见的，约占80％，分化较低，预后需结合疾病分期，免疫组化情况等因素。5.其它罕见癌。 3.血运转移以往认为血运转移多发生在晚期，现已被否定。现已共识乳腺癌是一全身性疾病。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。临床表现早期表现患侧乳房出现无痛包块，多为单发，常是病人无意中发现。肿块质硬，表明不光滑，与周围组织分界欠清。若累及Cooper韧带，可使其缩短而致表面皮肤凹陷－－“酒窝征”。由于肿瘤侵犯乳管，可使乳头偏位、回缩、凹陷。 局部皮肤淋巴受阻可致回流障碍，出现真皮水肿－－皮肤“橘皮样”改变。 临床表现晚期肿瘤可侵入胸筋膜、胸大肌，肿块固定于胸壁不易推动。肿瘤侵犯皮肤可致局部溃烂，形成恶臭溃疡。乳癌淋巴转移最早是腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；多个可融合成团，或与皮肤粘连。转移到肺、肝、骨时可出现相应症状。诊断详细地询问病史，仔细地扪诊检查，必要时的辅助检查（超声、钼靶、穿刺、活检等），诊断多不困难。应于鉴别的有：纤维腺瘤，乳腺囊性增生，乳腺炎症（浆细胞性乳腺炎、乳腺结核等）。乳腺癌分期国际分期法：T（原发肿块大小）；N（区域淋巴结）；M（远处转移） 乳腺癌分期T0：原发肿瘤未查出。Tis：原位癌（非侵润性癌及未扪及肿块的 乳头湿疹样癌）。T1：肿瘤长径≤2cm。T2：肿瘤长径＞2cm，≤5cm。T3：肿瘤长径＞5cm。T4：肿瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁， 炎性乳癌属之。乳腺癌分期No：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝淋巴结彼此融合，或与周围 组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁 骨上淋巴结转移。乳腺癌的预防病因不清，预防困难。重视早期发现，普及教育女性学会自我乳房检查，发现异常及时就诊。实施有计划的乳腺癌普查工作，是乳腺癌早期诊断的有效方法。治疗（一）手术治疗1894年Halsted提出乳腺癌根治术，是一种标准术式。20世纪50年代提出扩大根治术，80年代提出多种改良根治术。

1.乳腺癌根治术（radicalmastectomy)手术包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

2.乳腺癌扩大根治术（extensiveradicalmastectomy)即在上述基础上同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）治疗（二）化学药物治疗（chemotherapy)术后辅助性化疗可以改善生存率。治疗期以6个月左右为宜，以达到杀灭亚临床型转移灶的目的。除原位癌和微小癌可不用化疗外，其它各型乳腺癌术后均应行术后化疗 目前常用方案：CAF/CEF；可应用紫杉醇、多西紫杉醇。对于HER2有过度表达的患者可应用靶向治疗。化疗过程中病人胃肠道反应，骨髓抑制情况和心脏毒性反应。 （三）、内分泌治疗19世纪末报道可以治疗晚期及复发性乳腺癌。20世纪70年代发现了（ER）和（PR），其增高者对内分泌治疗有效。ER含量低者为激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差，应优先化疗。三苯氧胺（tamoxifen）的应用是内分泌治疗的一个重要进展，系非甾体激素，在靶器官内与雌二醇争夺ER，影响DNA基因转录，抑制肿瘤细胞生长。芳香化酶抑制剂（来曲唑）是新发展的药物，能抑制雌激素的转化，达到治疗目的。（四）、放射治疗是乳腺癌的局部治疗手段之一。对腋窝有淋巴转移或行局部切除者（保乳），应给予放射治疗。（五）、生物治疗利用转基因技术的曲妥珠单抗注射，对HER2过度表达的乳腺癌病人有一定的效果。赫赛汀（Heceptin）是代表。例题病例谪要女性，40岁。发现右乳包块5天无明显疼痛发热。体检见右乳房外上象限近乳区有一3×4cm肿块，质硬，界欠清，活动，无压痛。右腋窝可触及一枚1.5×1cm肿大、质韧淋巴结。钼靶X线片可见不规则型阴影，有部分钙化灶。分析步骤：初步诊断及依据阅读、分析本病例后，初步诊断为：右乳腺癌。诊断依据：（1）病史：无痛包块。（2）体征：质硬欠光滑、界欠清、可活动的肿块。同侧腋窝淋巴结肿大。（3）钼靶X线检查：可见边界不规则高密度影。【鉴别诊断】1.纤维腺瘤常见于青年女性，肿块光滑，边界清楚，活动度好。钼靶X线片提示肿块清晰、无钙化。而本病例的体格检查及钼靶X线片发现的肿块特征不支持纤维腺瘤。

2.乳腺囊性增生病多有乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，无局限性肿块。本病人体检及钼靶发现肿瘤，不支持乳腺囊性增生。【进一步检查】1.超声检查可表现为后方回声衰减的低回声块。

2.细针穿刺细胞学检查可发现癌细胞。

3.空心针活组织检查从病理学可以明确乳腺癌诊断。

【治疗原则】1.积极术前准备行乳癌改良根治术。（在未取得病理诊断的病例最好术中先作冰冻病理检查，明确诊断后再行根治）

2.术后行合理地化疗和放疗、内分泌治疗、免疫治疗等，也可以应用中药治疗。第三节多乳头、多乳房畸形

多见副乳畸形，易发生肿瘤。第四节急性乳腺炎病因1.乳汁淤积。

2.细菌入侵乳头破裂获皲裂，感染的主要途径。临床表现红、肿、热、痛。可形成脓肿， 严重者可并发脓毒血症。治疗原则：消除感染、疏通乳管、排空乳 汁。抗感染治疗：病菌主要为金葡菌，早 期应用抗菌素，青霉素，头孢 类。脓肿形成后主要治疗措施：脓肿切开引流方式有1.放射状切开；2.沿乳晕弧形切开；3.乳房下缘弧形切开；4.对口切开一般不停哺乳，有乳瘘时停止哺乳，可口服溴隐停1.25mg，2/日（7－14天）， 已烯雌酚1－2mg，3/日（2－3日），肌注笨甲酸雌二醇2mg,1/日，致乳汁停止分泌。也可以应用中药治疗，处方：炒麦芽、山楂、神曲、王不留行等。预防1.避免乳汁淤积；2.防止乳头损伤；

3.注意哺乳期乳房卫生；题例病例谪要：产后6周。左侧乳房疼痛伴乏力3天。测体温为39.5℃，查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC13×10⒐/LN：80％。分析步骤：

1.初步诊断及诊断依据（1）初步诊断为急性乳腺炎（2）诊断依据①哺乳期6周，为急性乳腺炎高发人群；②乳房有红肿热痛，伴发热、乏力等全身症状；③白细胞及中性粒细胞均高。鉴别诊断（1）乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。（2）乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻。乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。3.