临床护理质量管理与持续改进课件

临床护理质量管理与

持续改进银珠2/6/2023护理质量管理是保证病人获得优质安全护理、各项医嘱及时有效实施、护士各项专业操作及服务规范、各级护理管理以促进病人康复，医院医疗工作正常运行最基本也是最重要的管理工作，是医院护理部和护士长任职的基本责任。此次培训内容将等级医院评审标准与优质护理评价标准有机结合，将护理部管理与临床护理单元管理评价方法、评价要点、涉及内容、督导常见问题、质量改进的建议、各级人员应具备的应检能力进行了整合完善。具备现代管理理念，符合卫计委新护理质量评审标准。2/6/2023主要内容1、分级护理与质量追溯2、规范护理行为、落实优质护理3、为患者实施责任制护理4、危重患者护理与安全防范5、围手术期患者规范护理6、为患者提供符合规范的治疗、给药7、符合规范输血治疗8、护理技术操作常见并发症及紧急意外处理与防范9、保障仪器、设备和抢救物品有效使用10、为患者提供心理与健康指导、出院服务临床护理质量管理与持续改进评价标准1、根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。2、依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《护理分级》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务按照《优质护理服务评价细则》要求落实到位。3、临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务

4、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效。5、遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。6、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗的情况。7、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。8、护理技术操作常见并发症及紧急意外处理与防范9、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。10、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。3、有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。4、科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。5、主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。6、对分级护理落实情况有追踪及成效评价，有持续改进。二、分级护理与质量追溯机制评价方法1、检查护理部细化的分级护理制度、各级病人护理质量标准，保证分级护理制度执行及监管有效。2、查看护理部对分级护理落实情况检查、评价、分析，对存在的问题分析、反馈、修正方式及效果评价的过程管理资料。3、查护理部、临床科室对全员分级护理培训、考核情况。4、临床科室对分级护理的公示效果。5、考核临床科室各级护士对分级护理制度，本专科病人分级依据掌握、知晓情况。6、查看部分科室责任护士对病人病情、护理级别与病情符合的掌握及判断能力。7、查看护士长对本科室病人分级护理质量监管、分析、存在问题及改进的了解及过程记录。4、科室护士长、质控护士对分级护理工作的日常检查、评价有记录。5、护理部对分级护理工作追踪检查、指导及反馈，存在问题的改进情况。6、查看病人分级护理实际质量，护士对自己负责病人信息掌握情况，分级护理质量、自控能力与病人管理。7、病人护理级别确定、修改由医护人员协调、沟通情况。四、分级护理与质量评价督导常见问题1、没有制定明确的各级病人护理标准。2、在质量控制方案及质量计划，对病人分级护理质量没有制定专项计划，质量监管无法落实。3、护理部质量控制中对分级护理没有专项监管及分析，对检查发现的质量问题没有质量追踪。4、临床科室病人分级护理质量标准没有细化，没有体现专科特点。5、对照病历和护理记录，患者的护理级别与病情、自理能力不相符。6、责任护士对分级护理、对自己负责病人护理级别、护理要点掌握不熟练。7、护士长对分级护理质量监管、指导方式不到位。8、质量问题分析，没有改进措施，没有对问题的复查跟进。3、对临床护士要增加对病人的病情进行护理级别判断能力的培训，根据病人病情和病人的自理能力及时与医生沟通，准确调整病人护理级别。4、责任护士知晓病人的护理级别，患者家属知晓，对病人实施安全有效的护理。

5、护理部定期对住院病人，常规对夜班病人进行分级护理质量管理，对分级护理存在的问题要及时分析，研究改进措施，对采取的改进措施要有质量追踪，有改进后的效果评价。2/6/20236、护理部在护士分级管理与岗位管理体系中，制定各级护士分级护理能力，将护士分级管理与病人分级有机结合。7、在临床护理质量管理中，需将病人分级护理作为主要管理项目，每天的质量管理中，将分级护理与重症病人护理作为管理重点，强化护士质量自控及自我评价，及时发现分级护理存在的问题，及时修改各级检查中发现的问题，及时修正、追踪、提高质量。第二节规范护理行为、落实优质护理质量改进一、规范护理行为、落实优质护理评价要点1、有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3、根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。4、定期听取患者及医护人员等多方意见的建议、持续改进优质护理服务。5、考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6、患者与医护人员满意度高。4、了解护理管理人员对优质护理工作理解、进度安排，临床支持的计划、措施，创新举措及效果，存在问题及困难，如何解决。5、与临床护士交流，了解护士对优质护理的理解及护士素质提高情况。6、与住院病人及家属交流，了解责任护士落实优质护理职责与整体护理效果。

三、规范护理行为、落实优质护理评价涉及内容1、查看医院优质护理相关文字资料，包括服务规则、目标，护理部实施方案，进度安排，深化优质护理等文字资料。2、推进优质护理服务的保障制度，职能科室协调机制，相关人员知晓率、措施及落实情况。3、优质护理考评，绩效激励机制，护理人员知晓、满意度情况。4、优质护理病区开展优质护理根据专业特点细化、量化的优质护理服务措施、目标，并能落实到位。5、各种形式听取患者及医护人员意见和建议，对征求的问题专项研究，有改进措施，并有质量跟踪评价。6、优质护理深入开展，有服务创新，护士队伍整体素质及水平断提高，护理工作效率提高。7、患者及医护人员满意度调查客观、实际、满意率不断提高。（4）没有建立激励护士的绩效评价制度，绩效评价条件不能充分体现护士工作量、技术难度、病人满意度，未体现多劳多得。（5）没有定期对医护人员进行满意度调查，医护人员对优质护理服务满意度不高。（6）优质护理分工不合理，护理工作模式仍然是半功能制，如一个护士来完成全体病人的小治疗（如雾化、更换胃管等工作）。（7）医院优质护理服务的措施，病人感受不明显。2、护士技能操作存在问题（1）物品备用状态不好、急救意识差，准备物品时间过长。（2）操作前不评估病人，操作后不进行观察，如输液排气不尽。（3）操作前准备物品如引流管长度、氧气压力表等用物不进行检查、核对、确认。3、护理部制定全院优质护理服务考核评价标准及激励机制，临床科室根据护理部标准，根据岗位特点具体制定各岗位护士绩效考核评价标准，建立对护士依据护理工作量、质量、护理难度、病人满意度为主的激励机制。设计优质护理细化的、公平的评价项目及赋分评价标准。4、护理部在对全院护士及护士长的培训中，要使全院护理人员深刻理解、掌握优质护理服务内涵，避免形式化的优质护理，要建立优质护理长效机制。5、对护士技能操作检查培训，应建立病人角度评价意识及评价标准，提高护士技能操作中的病人护理标准。第三节为患者实施责任制护理质量改进

一、为患者实施责任制护理评价要点1、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2、依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。3、依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及家属了解患者病情及护理重点内容。4、科室对落实情况定期检查，对存在问题有改进措施并落实。5、主管部门对落实情况定期检查，对存在问题有改进措施并落实。6、对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。二、为患者实施责任制护理评价方法1、查护理部“以病人为中心”整体护理实施方案，明确岗位护士的工作责任。2、了解医院护士排班工作是否责任到人，是否发挥了各级护士的作用。3、了解医院对临床护士运用护理程序对病人进行护理评估，制定护理计划相关能力培训、考核情况。4、护理部、科室护士长如何对护士制定护理计划的质量及实施效果进行质量监管、改进过程监管。5、查临床科室对病人开展责任到人的整体护理中的排班科学性，责任护士对护理计划制定、实施能力及病人护理效果。6、护士长对运行护理程序的指导能力。7、护士长及上级护师对下级护士制定、落实护理计划的指导机制及指导质量。三、为患者实施责任制护理涉及内容1、护理部制定“以病人为中心”的责任制整体护理实施方案，为病人提供责任到人的整体护理制度。2、护理部在护士的在职教育及责任培养中，要含有运用护理程序制定护理计划项目，培养责任护士对病人制定护理计划的能力。3、各级护理管理者具有运用护理程序制定护理计划的能力，对各级临床护士及时准确地指导工作。2/6/20234、责任护士具有依据患者个性化护理需求制定护理计划的能力，具有运用护理程序及制定护理计划的相关知识，制定的计划结合患者的生理、心理、社会、文化等因素。5、能按护理计划为病人实施责任制整体护理，并能帮助患者及家属了解患者病情及护理的重点，取得配合。6、护理部结合优质护理、护士岗位管理，责任制整体护理监管指导护理计划落实情况，定期对责任护士的工作质量进行检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。2/6/20237、护士长落实责任到人的排班模式，建立护士责任小组，每天对重病人护理计划、护理措施等工作跟进指导，发挥责任组长的作用，随时保证责任护士对病人的护理质量。8、责任护士岗位职责清楚，熟知病人护理信息，与患者及家属沟通顺畅，患者满意度高。2/6/2023四、为患者实施责任制护理督导常见问题1、护理部在开展优质护理服务培训中，对责任护士工作流程，病人整体护理的具体内容，对责任护士护理程序应用能力的培训关注不够，效果不好。制定护理计划能力不够具体，偏重于优质护理形式的培训。2、护士长运用护理程序掌握不好，影响对护士的指导效果。3、考核责任护士对病人评估及护理措施，对病人病情了解不全面，护理措施不准确，护士长指导不够准确。2/6/20234、责任护士与患者家属沟通中，对患者的护理重点，需要患者及家属掌握的信息及配合的问题不了解。5、对患者进行质量检查中提出的问题缺少专科护理问题，对问题分析不够深入，对问题的整改建议没有可操作性。2/6/2023责任护士质量问题：1、在介绍病人情况时，不了解病人病情，主要护理要点未关注，专科观察能力欠缺，对抢救病人护理重点不了解，责任护士未能从专科角度提出观察要点和预见性的护理防范措施。

2、危重病人记录无动态观察，病情观察与医疗记录不一致。3、护士对分级护理制度执行不好，病人病情变化时没有记录。4、责任护士对病人的病情掌握不好，如饮食、睡眠、疼痛、既往史、主诉、阳性体征、给药后不良反应、心理状况等，护士对病人的健康指导没有针对性，宣教不到位。5、对护理程序应用能力差，对病情观察及报告没有条理，欠逻辑思维，未能体现真实病情和以病人为中心的理念。2/6/2023五、为患者实施责任制护理质量改进建议1、护理单元排班按照责任护士或责任小组包干形式，病房护士长能够根据患者分级护理情况、病情、护理难度、技术要求等要素，对护士进行合理分工，合理排班，聘任的责任组长应具有对下级护士的指导能力。2、在医院优质护理实施方案，以及临床责任护士工作职责中，明确医院为病人实施责任制整体护理模式，全院各级护理人员充分理解、明确、知晓，能回答解释关于优质护理的相关知识信息。2/6/20233、指导培训护士运用护理程序对病人评估、制定护理计划能力，从考核责任护士对病人护理计划中是否充分考虑了病人的疾病、生理、心理、社会、文化等因素，考核责任护士的工作质量，对存在问题进行及时指导，进行高质量培训，使护士从只完成技能操作、治疗措施走向为病人提供整体护理。4、责任护士是优质护理的关键岗位，责任护士工作质量是病人满意度的关键，对责任护士职责、责任护士整体护理能力训练及指导，是各级护理管理者的重要责任，培养责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理。5、培训护士有法规意识，培养护士的沟通能力，理解执行各种专业告知，提升沟通能力，提供深受患者满意、医生满意、护士满意的责任制整体护理。2/6/2023训练优秀责任护士的建议1、加强责任护士的责任心，责任护士要做好病人疾病护理、基础护理、专科护理工作。2、责任护士加强与医生、病人沟通，为患者提供病情观察、治疗、沟通、健康指导及基础护理工作。3、责任护士要掌握病人病情，包括病人姓名、诊断、治疗、饮食、阳性体征、自理能力、心理状况、护理要点及主要的病情变化，检查分管病人的病历书写质量。4、充分利用晨间护理、床边交接班、做治疗及下午等时间对病人进行健康宣教，护士长每天要利用床边交接班的时间提问责任护士对分管病人病情的了解程度，督促责任护士工作。2/6/2023第四节危重患者护理与安全防范质量改进一、危重患者护理与安全防范质量评价要点1、护理人员具备的技术能力包括危重患者护理常规及抢救技能，生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2、护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3、有危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4、护理人员掌握上述相关的理论和技能。5、由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。2/6/20236、根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。7、有危重患者护理常规，有技术规范，工作流程及应急预案。8、护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。9、密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。10、主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈并提出改进建议。2/6/2023二、危重患者护理与安全防范质量评价方法1、查看护理部、临床科室危重病人护理常规，危重病人质量评价标准。2、护理部了解全院危重病人情况，护士长掌握科室危重病人病情，有对护士的质量指导。3、了解护士长每天评估科室重点患者情况，及时督导责任护士管理危重病人的质量，对过程质量及时指导的情况。2/6/20234、查看危重病人查房、病历讨论质量。5、现场了解护士熟练掌握危重症病人的护理和监护技术，掌握并实施预防和控制医院感染的措施情况。6、查看责任护士对危重病人实施责任制整体护理措施到位，现场提问护士对危重病人病情的掌握情况，记录及时准确。7、查看危重病人护理记录是否客观、真实、及时、准确。2/6/2023三、危重患者护理与安全防范各级人员应掌握的信息1、护理部人员（1）护理部对各级护士危重病人护理能力培训计划及相关规定。（2）护理部对全院危重病人护理质量监管、评价分析、改进建议。（3）了解全院危重患者数量及需要处理的问题。（4）了解医院近日危重、特殊病人信息。2/6/20232、护士长（1）本科危重病人护理质量监测的指标及项目。（2）本科室对各级护士危重患者护理能力培训计划及考核情况。（3）本科室对危重患者病情变化风险评估包括的项目及评估流程。（4）本科室目前危重患者数量及主要情况。（5）护士长对危重患者的护理质量监管，指导、改进的措施。（6）科室对主管部门的检查反馈的改进措施及落实情况。2/6/20233、临床护士（1）掌握危重患者护理应具备的技术能力，本科室危重病人护理规范及标准。（2）危重患者病情变化时，对病人护理并发症、疾病并发症、病情变化评估及处理能力。（3）对危重患者安全防范措施及安全提示。（4）掌握护理危重病人质量自控相关内容及护理标准。（5）所负责危重病人的病情，整体护理相关信息。（6）本科室危重病人监护及新护理技能相关知识。（7）在护理能力及知识不足时如何请求上级护士的协助指导。2/6/2023四、危重患者护理与安全防范质量改进督导常见问题1、护理部管理（1）护理级别与患者病情不符，一级护理的病人请假回家。（2）没有制定危重患者病情变化、风险评估和安全防范措施。（3）没有建立各级护士护理危重患者的能力、资质要求及条件，护士没有经过培训考核就独立护理危重病人。（4）在护理人员在职培训中，没有制定危重患者培训计划内容，或培训内容没有涵盖危重患者护理常规、抢救技能、患者评估能力、紧急病情变化处理能力，没有对护士护理危重病人的能力进行培训后考核。（5）护理部对危重患者护理质量检查提出的问题倾向于基础护理。护理部对科室的护理质量未进行认真分析，检查留于形式，科室无问题改进记录。2/6/2023（6）护理部对危重病人检查力度不够，在质量控制方案中，对危重病人质量控制内容空洞，护士对危重病人护理、病情变化评估质量没有监管。对危重病人护理效果定期检查、评价、分析、整改过程不完善。（7）护理部对科室危重病人的护理质量存在问题的落实未及时跟进。（8）护士长、责任组长对责任护士的工作指导不够。（9）护士的业务技术能力达不到管理危重病人。2/6/20232、临床科室（1）没有本专科危重病人护理常规、没有危重病人护理质量标准。（2）科室无危重患者护理工作流程及应急预案。科室无专项危重病人质量检查。（3）护理危重病人的责任护士没有执行有关资质规定，达不到护理危重病人的能力。（4）危重病人床单位无安全提示标识，责任护士对相关知识不掌握。（5）护士长专科知识不足，对危重病人相关知识了解不够。2/6/2023（6）科室新开展的危重病人监护技术未及时制定操作规范。（7）护士长岗位管理责任落实不到位，护士长未抓住科室工作重点，对危重病人情况不了解，危重病人管理不到位。（8）对危重病人没有突出病人安全管理重点，没有防压疮、防坠床、防跌倒等标志。（9）没有管路滑脱管理制度，病人身上多种管路无标识或标识不明显，存在安全隐患。2/6/2023五、危重患者护理与安全防范质量改进建议1、护理部管理（1）完善危重患者护理指引体系，包括危重患者常规（指引），危重患者护理评价标准、危重病人监护技术规范，危重病人各项工作流程、危重病人紧急变化、各种监护仪器故障等应急预案等，书写质量要符合临床护士需要，与医学发展同步，满足临床护士需求。（2）重视对各级护士护理危重病人能力、资质、指导的管理，低年资护士需经过危重病人护理能力培训并考核合格后方可独立护理危重病人。2/6/2023（3）在护理人员在职培训中，要涵盖危重患者培训内容，包括危重患者护理常规、抢救技能、患者评估能力、紧急病情变化处理能力，培训后有考核。对护士进行岗位能力培训，使其胜任岗位工作。（4）护理部应开展危重患者护理质量专项评价、整改制度，将危重患者护理质量作为临床质量控制的重点。护理部对科室的护理质量应进行分析、并跟踪改进情况。（5）运用护理查房、护理会诊、病历讨论制度对临床护理工作进行指导和指引。（6）改变护理质量控模式，变事后检查为前瞻性护理质量控制。2/6/2023

2、科室护理管理（1）临床科室依据护理部危重患者护理常规，结合本专科危重病人实际情况，制定护理常规及危重病人护理指引体系，建立动态指引、专科用药指引、健康指导指引、紧急病情变化处理指引、病人护理质量指引等。（2）科室建立危重病人护理质控组，专项研究危重病人病情及责任护士护理病人质量，对存在的问题及时分析、指导、改进。（3）责任护士要掌握所分管危重病人的病情，及时、客观、准确记录危重患者护理记录。2/6/2023（4）加强危重病人的安全管理，建立病人安全提示卡，加强对责任护士专科危重病人护理知识培训指导。（5）有完善的交接制度及危重、手术、特殊病人交接指引，交接病情全面认真。（6）护士长每天下病房查看重病人不少于3次，及时查看新入院、疑难危重和手术病人，掌握病人病情及需求，督查医嘱执行情况、护理措施落实及护理记录情况。（7）对危重病人的护理质量按照危重护理标准检查评价，建立危重病人护理质量专项评价机制。（8）护士长需将本科危重病人作为科室质量管理重点，杜绝家属给病人吸痰和打鼻饲。2/6/2023第五节围手术期患者规范护理质量改进一、围手术期患者规范护理评价要点1、有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2、对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作。3、执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程。4、主管部门定期开展围手术期护理评价、改进相关工作。2/6/20235、建立落实手术病人术前护理评估、术后护理服务的制度和流程，护理指引。6、正确执行手术前医嘱，手术野皮肤准备方法适宜，在正确的时间使用预防性抗生素。7、提供术前、术后相关健康教育指导。8、术中落实安全核查及术中服务符合安全目标要求。9、术后护理措施落实，记录规范，符合规定要求。2/6/2023

二、围手术期患者规范护理评价方法1、了解病区围手术期护理常规及手术病人评估制度及护理质量。2、了解医院对手术病人护理质量管理、评价制度及执行情况。3、了解责任护士对所负责病人手术前、手术后的评估，健康指导的情况及效果。4、了解护士长对围手术期病人护理质量管理知识。5、了解病人对围手术期健康知识的了解、掌握及满意情况。2/6/20236、现场检查手术病人进行术前护理评估的情况是否符合医院制度。如执行术前准备医嘱、手术野皮肤准备方法适宜、在正确的时间使用预防性抗生素、提供术前相关的健康指导等。7、现场检查术后患者护理措施落实到位、护理记录规范情况。8、对术前、术后访视有质量考核，改进护理工作，有实例可查。9、定期征求手术患者满意度，改进护理工作，有实例可查。10、护理部及护士长对各级护士有围手术期护理质量评价、分析、改进情况及成效。2/6/2023三、围手术期患者规范护理各级人员应掌握的信息1、护理部人员（1）了解在护理部质量管理方案中，对手术病人术前、术后护理评估及服务制度管理流程。（2）知晓对临床手术科室围术期护理质量控制的方法及效果。（3）对患者及家属做好术前、术后的宣教指导工作情况。（4）主管部门定期开展围手术期护理评价、改进相关工作。2/6/20232、护士长（1）掌握围手术期病人护理常规、病人评估、质量控制与指导的相关知识。（2）对手术病人围手术期护理应注意的环节。（3）对手术病人护理质量检查及指导的效果。3、临床护士（1）掌握围手术病人护理常规、评估方法及处置流程。（2）保证自己所负责的手术病人术前评估、准备医嘱、手术野皮肤准备的质量。（3）正确使用预防性抗菌药物。（4）手术后患者护理措施及护理记录符合规范要求。（5）了解所负责病人术前、术后访视情况。2/6/2023四、围手术期患者规范护理督导为常见问题1、没有建立完善的围手术期护理常规、手术病人评估、手术病人护理流程。2、各级护理人员疾病护理常规与围手术期病人护理概念不清。3、护理部及护士长没有开展围手术期护理质量的专项检查及改进。4、临床责任护士对手术病人围手术期护理知识掌握不全面。2/6/20235、手术病人术前护理缺乏评估及健康指导，与手术室护士交接不全面。6、责任护士对术后病人病情掌握不全，基础护理、各种导管护理不规范。7、对手术病人病情观察不仔细，未发现病情变化。8、术前预防性应用抗生素未严格按时间要求执行。2/6/2023五、围手术期患者规范护理督导改进建议1、建立完善围手术期病人护理常规、手术病人评估方法、手术病人各阶段护理流程及围手术期病人护理质量标准。2、护理部应将病人围手术期护理质量控制方面的问题制定在护理质量管理方案中，将外科系统疾病护理常规与围手术期护理质量控制结合管理。3、护理部及临床科室建立各级护士进行手术病人术前护理评估、术后护理服务的制度和流程。2/6/20234、护理部及病区在对手术科室护理质量控制中，要遵循完善管理指引、检查评价、发现问题、研究讨论修改措施流程。5、护理质量监管应包括正确执行术前医嘱、手术野皮肤准备方法适宜、在正确的时间使用预防性抗生素、提供术前相关健康教育服务、术后护理措施落实、记录规范，符合规定要求。6、与相关科室人员沟通落实术中安全核查及术中安全目标。7、建立围手术期各专科患者病情观察、术前准备和术后观察工作标准，并落实。2/6/2023第六节为患者提供符合规范的治疗、

给药质量改进一、为患者提供符合规范的治疗、给药质量评价要点1、有医嘱核对与处理流程。2、有查对制度并提供符合相关操作规范。3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4、护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。5、主管部门对落实情况定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。6、有监管与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整。2/6/2023二、为患者提供符合规范的治疗、给药质量评价方法1、查看医嘱核对与处理流程。2、查看保证查对制度落实的相关管理制度及实施记录。3、要看患者用药与治疗的制度与流程，以及落实情况。4、考核临床护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。2/6/20235、护理部及护士长对落实给药规范的情况定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈、整改。6、查看护生发药、执行各种治疗时，带教老师是否做到放手不放眼。7、查看无护士执业证的护士是否在带教老师指导下工作。2/6/2023三、为患者提供符合规范的治疗、给药质量应掌握的信息1、护士长明确本科室患者规范、安全用药的管理制度及方法。2、本科室各种药品保存与应用管理关键环节及控制要点。3、护士长如何控制医嘱核对及给药差错。4、本专科用药的种类及药理特性。2/6/20235、如果发生用药反应时处理流程。6、护士掌握本科室患者用药的特殊性及注意事项。7、了解患者用药反应的处理流程及抢救方法。8、因用药发生的不良反应事件及处理情况，如何改进。2/6/2023四、为患者提供符合规范的治疗、给药质量督导检查常见问题1、科室没有患者规范用药、安全用药管理制度。2、科室核对医嘱不规范，医嘱核对制度及处理流程未结合科室具体情况。3、医嘱单及治疗卡均一个人签字，填写项目不全，没有执行人和执行时间。2/6/20234、科室特殊用药缺乏与医生沟通环节，只有护士之间沟通。专科用药没有建立用药指引，没有新药培训及观察制度。5、新入职护士缺乏新药及用药反应的培训。6、护士长及护理质控小组缺乏对病人用药质量的监管。7、科室备用药、库存药、过期药、抢救药、高危药品管理不规范，有安全隐患。2/6/2023五、为患者提供符合规范的治疗、给药质量改进建议1、护理部规定各科室建立专科用药、新药的护理文字资料，方便护士学习和使用。2、护理部年度护士培训计划及实施中，应安排规范用药、安全用药培训的内容。3、护理质量管理委员会应对安全用药定期研究、讨论对用药安全的改进措施。4、科室可以根据患者的情况及用药特点将医嘱核对流程具体化，以保证本科室医嘱核对的准确安全。2/6/20235、医嘱单及治疗卡签字清楚，项目填写齐全，签写执行人及执行时间。6、特殊用药及有疑问医嘱要制订用药流程，及时与医生沟通，保证医嘱准确。7、对于本科室的专科用药应建立用药指引，以指导护士安全用药。8、在科室业务学习以及新入职护士岗位培训，应将病人安全用药作为重要内容进行培训。9、科室要减少备用药、库存药、及时处理过期药，加强抢救药、高危药管理，对同类不同剂量的药品要清楚标记，分类存放。2/6/2023第七节符合规范输血治疗的质量改进

一、符合规范输血评价要点1、有输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。2、按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3、对输血质量管理监管及效果评价，有持续改进。2/6/2023二、符合规范输血的评价方法1、查看输血前查对签名制度及执行情况。2、查看临床护士输血技术操作规范及操作流程，观察输血过程及记录。3、查看护理部及科室输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。2/6/20234、查看输血质量管理监管及效果评价，持续改进的资料。5、考核护士对输血查对及技能操作相关知识的掌握。6、科室对低年资护士输血相关知识及技能的培训情况。7、护士长对输血安全的监管及质量改进情况。2/6/2023三、符合规范输血护理人员应掌握的信息1、护理部对各级护士输血操作技能培训情况。2、输血反应处理流程管理。3、护士知晓规范输血治疗服务的操作规程。4、知晓输血前双人查对、签名、输血过程观察记录规范。2/6/20235、掌握输血各种反应处理预案、报告程序与处理流程。6、掌握各种输血反应的相关知识，预防措施。7、各级护理人员掌握严重输血反应的抢救流程。8、护士长知晓输血操作质量监管、效果评价及改进措施。2/6/2023四、符合规范输血督导常见问题1、护士在陈述输血安全防范时，对血库取血环节安全意识较差。2、输血申请单信息填写不全，护士不重视医疗相关项目的填写，把关意识差。3、护士对采集配血标本应注意的项目回答不全面。2/6/20234、输血前没有二人逐项进行严格核对，输血过程观察不严密，短时间就离开病人。5、临床护士长没有对新入职护士进行输血技术及相关知识的培训。6、科室对输血护理没有质量监管记录。2/6/2023五、符合规范输血改进建议1、护理部每年要对全院护士进行输血规范的培训。2、各级护理管理人员要培训护士严格执行法律法规意识，执行规章制度的必要性。3、护理部要对输血质量有效监督检查，及时发现违规苗头，及时修正改进。2/6/20234、护理部在输血安全管理中，要善于应用典型案例进行分析，确保患者输血质量安全。5、临床护士长要定期培训指导护士输血规范，对每位输血患者进行质量跟进，保证输血的各个环节有监管。6、建立输血不良反应处理预案、报告、处理制度与流程。2/6/2023第八节护理技术操作常见并发症及

紧急意外处理与防范的质量改进

一、护理技术操作常见并发症及紧急意外处理与防范的质量评价要点1、执行临床护理技术操作常见并发症的预防与处理指南。2、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。3、有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。4、有技术操作培训计划并落实到位。2/6/20235、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见并发症的预防及处理流程。6、各级护理管理部门定期进行临床常见护理技术操作考核。7、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案，相关护理人员知晓，应急预案有培训与演练。2/6/2023二、护理技术操作常见并发症及紧急意外处理与防范的质量评价方法1、查看护理部建立“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”，并下发到护理人员。2、查看护理部制定年度“技术操作培训计划”及落实情况。3、护理部对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”效果监管评价与持续改进资料。2/6/20234、现场考核护理人员对口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作，对以上项目并发症预防及处理方法掌握，模拟操作符合操作规范。5、护理部及科室建立重点环节如患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等应急预案，对相关人员培训有演练。现场考核护理人员知晓情况，应急处理能力。6、现场查看护理人员配制化疗药物、锐器处理、为隔离患者实施治疗与护理时防护措施。2/6/2023三、护理技术操作常见并发症及紧急意外处理与防范的质量评价督导常见问题1、护理部未建立“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”，有建立但项目不全，处理并发症的处理方法不具体，不利于护士应用。各临床科室没有规范文本。2、护理部每年对护士有“技术操作培训计划”，但未对护理人员进行分层次培训及根据科室特点培训。2/6/20233、护理人员对口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作，对并发症的预防及处理方法掌握不熟练，模拟操作不规范。4、护理部对患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等应急预案不全面，未对相关人员培训和演练。5、临床护士在配制化疗药物、锐器处理、为隔离患者实施治疗与护理时无防护措施或不符合要求。2/6/2023四、护理技术操作常见并发症及紧急意外处理与防范的质量改进建议1、护理部应根据要求，建立“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”，并发症预防处理规范应包括常用及特殊护理操作并发症处理，并制定成册下发给护理人员。2、护理部制定年度“技术操作培训计划”，可根据护士的情况进行分层级培训，结合临床工作需求培训考核项目有侧重。3、护理部在质量监管中，将护士操作规范及并发症预防处理规范同步管理，督促落实，持续改进。2/6/20234、积极培养护士操作安全防范能力，培养护理人员对口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作规范意识，对操作并发症预防及处理方法掌握应用能力，使护士能熟练地按照“规范”处理护理操作中的并发症。5、对于重点环节，如患者用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理，安全管理等建立应急预案，要具有可操作性，组织相关人员培训有演练，发挥专科护士的带教作用，提高全体护士应急处理能力，有工作记录。2/6/2023第九节保障仪器、设备和抢救物品有效使用质量改进一、保障仪器、设备和抢救物品有效使用评价要点1、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度和流程。2、护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。3、护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。4、对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。5、对各科室落实情况有追踪和效果评价，有持续改进。6、意外情况处理措施符合预案的要求。2/6/2023二、保障仪器、设备和抢救物品有效使用评价方法1、查看急诊、重病人、各科室抢救室仪器、设备及抢救物品的完好备用状态。2、查看保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。3、抽查护士对仪器设备使用的方法及操作流程。4、抽查护士操作输液泵、微量泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备使用操作。5、查看各种仪器设备保养维护记录。6、各种仪器、抢救物品使用中出现的意外情况处理预案及措施。护士对模拟出现的问题的应急处理操作。7、抽考护士心肺复苏、洗胃、除颤、呼吸机使用操作。8、查看抢救车内高危药品有无警示标识，抢救物品完好。2/6/2023三、保障仪器、设备和抢救物品有效使用质量督导常见问题1、护理部没有全院各科室配备的急救设备、仪器品种及数量的具体信息资料，没有从护理部角度对急救设备、设备日常维护及发生异常情况处理流程，只限科室层面的沟通。2、护理部对急救仪器质量检查次数少，在质量控制项目中没有专项检查及评价，对发现的问题，没有分析及质量跟踪，不了解整改效果。3、没有全员护士急救技能、急救仪器使用专项培训，部分护士使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备不熟练，不能掌握故障排除法。2/6/20234、主要抢救仪器、设备的操作流程没有或不完善，故障排除及处理流程一部分受检护士掌握不熟练。5、模拟抽查护士仪器使用，对出现的问题应急处理操作不熟练，影响抢救。6、抽考护士心肺复苏、洗胃、除颤、简易呼吸器操作，相关知