中心静脉导管相关血流感染的预防与治疗策略课件

中心静脉导管相关血流感染的

预防与治疗肾内科血液净化中心导管感染相关概念

导管头部、皮下部分或导管接头处定量或定量培养有微生物显著生长。导管细菌定植(cathetercolonization)导管隧道感染(tunnelinfection)：指来自导管出口部位2cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。导管相关血流感染

(CatheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI)带有血管内导管或者拔除导管48小时内的患者出现寒颤、发热>38℃、或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

导管相关血流感染诊断标准

临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染

catheter-associatedbloodstreaminfectionBSI）：具备下述任意一项：具有严重感染的临床表现，血培养阴性，但导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48h内未用新的抗生素治疗，症状好转；具有感染临床表现，且至少两个血培养阳性(其中一个来自外周血)，其结果为同一株皮肤共生菌(如凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、念珠菌等)，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）具备下述任意一项：具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；具有感染表现，仅有一个血培养阳性(导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共生菌(如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠菌等)，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会诊断标准血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会确诊导管培养阳性+外周血培养阳性同种菌导管血培养阳性+外周血培养养阳性导管菌：外周血菌≥5：1导管血培养阳性+外周血培养阳性出结果：导管菌比外周血菌早2小时外周血+导管出口部位脓液培养阳性，同种菌临床诊断感染临床表现+外周血培养阴性+导管血培养阴性+导管培养阳性感染临床表现+外周血培养阳性+导管血培养阳性+导管培养阴性拟诊感染临床表现+拔管后症状消失感染表现+导管血或外周血培养阳性+导管培养阴性导管相关血流感染流行病学

流行病学表述导管相关血行感染的发生率有以下两种方式：发生感染的导管占总的导管数的百分比。每1000导管留置日中发生的感染数。流行病学各种类型导管的血行感染发生率不同，以千导管留置日统计，为(2．9-11．3)／1000导管日。血液透析导管2.5-6.5／1000导管日。以导管感染发生率来计算，长期管感染率最高。病原菌的种类与病死率金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率最高，达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，约为0.7%。真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。我院流行病及微生物学

年份临时导管例数(感染)长期导管例数【本院】（感染）201192（4）6【0】（3）2012136（5）20【16】（5）2013年1-7月166（6）31【7】（4）我院流行病及微生物学

我院流行病及微生物学

病原菌分布及构成比病原菌颈内静脉股静脉菌株合计构成比%临时管永久管G+菌1967.85金黄色葡球菌7211145.83表皮葡球菌411625.00溶血性葡萄球菌10014.17耳葡萄球菌01014.17G-菌520.83大肠埃希氏菌10128.33肺炎克雷伯杆菌00114.17格高菲肠杆菌01014.17液化沙雷氏菌01014.17合计136524100我院流行病及微生物学

抗菌药物金黄色葡球菌（n=11）表皮葡球菌（n=6）敏感株数敏感率（%）敏感株数敏感率（%）万古霉素111006100庆大霉素981.8350.0阿莫西林/棒酸1110000.00苯唑青霉素1110000.00克林霉素1090.9350.0阿奇霉素763.6116.6利福平11100233.3环丙沙星1090.9116.6左氧氟沙星981.8233.3头孢唑啉1110000.00头孢曲松1110000.00亚胺培南1110000.00利奈唑胺111006100G+菌药敏试验结果导管相关血流感染发病机制

导管感染的危险因素基础疾病导管位置留置时间无菌操作导管相关血流感染预防措施持续的质量改进1、加强医务人员对导管相关技术的无菌操作过程的培训，严格标准化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原学、药敏数据系统,提高感染控制的工作效率；3、对导管相关性感染高危的病患进行实时监测；4、对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。导管相关血流感染治疗导管的处理1、拟诊导管相关感染，应用抗生素前，同时留取导管血及外周血送血培养，局部有感染表现时应同时留取分泌物培养及革兰染色；2、是否拔除管考虑以下因素：导管种类、感染程度、导管对患者的意义、再次置管可能性、更换导管费用等。导管的处理1、当患者仅出现发热、而血流动力学稳定、无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时可选择保留导管(推荐级别：B)；2、当患者出现难以控制的持续性发热、穿刺部位出现红肿、化脓或感染性休克等表现应拔除导管(推荐级别：A)3、中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐级别：B)；导管的处理4、对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管(推荐级别：D)；5、念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管(推荐级别：A)；6、隧道式中心静脉导管有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管(推荐级别：B)

经验性抗生素治疗1、按疾病严重程度、可能病原菌及本院病原菌流行特征选择抗生素；2、鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为经验性治疗的首选药物。3、对危重患者或免疫功能低下的患者，亦应注意覆盖革兰阴性杆菌；4、若考虑真菌感染，应早期给予抗真菌治疗。目标性抗生素应用及疗程1、病原菌及药敏一旦明确，应调整抗生素，使经验性治疗尽快转为目标性治疗；2、若抗生素治疗反应性好，无免疫力低下、心脏瓣膜病和血管内假体，疗程2周以内；3、若出现感染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发症，疗程应延长(感染性心内膜炎4～6周，骨髓炎6～8周，感染性血栓性静脉炎4～6周)。目标性抗生素应用及疗程1、凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，建议治疗5～7d；2、金葡球菌感染，拔除导管后必须使用敏感抗生素治疗14d(推荐级别：B)。3、长期导管感染，病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗生素“封管”治疗10～14d；目标性抗生素应用及疗程1、目前缺乏评估革兰阴性菌感染后抗生素选择与疗程的研究。根据感染严重程度，选择敏感的抗生素，必要时联合治疗，一般拔管后抗感染治疗10～14d；2、念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，抗真菌治疗，疗程至临床症状消失及血培养最后一次阴性后2周(推荐级别：D)。CRBS