2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读

2024年中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点引言根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，并参考国外最新心衰指南，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家制定了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。新版指南在“中国心力衰竭诊断和治疗指南”基本框架的基础上，对心衰领域的最新研究成果、专家共识和诊治方法进行了全面介绍和更新，本PPT对该指南的主要推荐内容进行解读，以便读者能够更好地理解和掌握其核心内容。目录更新要点一：心衰的分类和诊断标准更新要点二：心衰4个阶段的定义和心衰预防措施更新要点三：优化心衰诊断流程图更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化更新要点五：慢性HFrEF治疗流程更新要点六：急性心衰的初始评估内容更新要点七：新增终末期或晚期心衰的定义标准更新要点八：心衰合并症的治疗推荐更新要点九：新增了慢性肾脏疾病（CKD）不同分期对心衰治疗药物选择的影响更新要点十：强调和更新了心衰患者的长期管理重要性更新要点一：心衰的分类和诊断标准在分类方面，研究提示左心室射血分数（LVEF）在41%-49%范围内的患者可能会从射血分数降低的心衰（HFrEF）的治疗中获益，故2024版将2018版定义的“射血分数中间值的心衰”重新命名为射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。此外，考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，2024版将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为射血分数改善的心衰（HFimpEF）。心力衰竭的分类和诊断标准分类诊断标准备注HFrEF0.7%HFrEF1.症状和（或）体征2.LVEF≤40%随机临床试验主要纳入此类患者，有效的治疗已得到证实HFimpEF1.病史2.既往LVEF≤40%，治疗后随访LVEF>40%并较基线增加≥10%3.存在心脏结构（如左心房增大、左心室肥大）或左心室充盈受损的超声心动图证据LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化；LVEF也可能还会降低HFmrEF0.3%1.症状和（或）体征2.LVEF41%~49%此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚，单列此组有利于对其开展相关研究HFpEF0.3%1.症状和（或）体征2.LVEF≥50%3.存在左心室结构或舒张功能障碍的客观证据，以及与之相符合的左心室舒张功能障碍/左心室充盈压升高需要排除患者症状是由非心脏疾病所致更新要点二：心衰4个阶段的定义和心衰预防措施心衰4个阶段与纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的对照心衰阶段定义患病人群NYHA心功能分级阶段A（心衰风险）高危人群，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征患者及具有使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史、心肌病家族史的患者等无阶段B（心衰前期）有器质性心脏病，但无心衰症状和（或）体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病患者等Ⅰ阶段C（症状性心衰）有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状和（或）体征器质性心脏病患者伴运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留Ⅰ~Ⅳ阶段D（终末期心衰）器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药者；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者Ⅳ强调预防重要性临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素。建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰（Ⅱa，B）。明确肯定了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）*在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中降低心衰住院风险的作用。强调预防重要性2024版与2018版指南关于心衰预防的建议对比更新要点三：优化心衰诊断流程图2024年版指南不但突出了利钠肽检测在排除心衰诊断中的价值，以及超声心动图检查在诊断心衰中的核心地位；同时，结合中国的国情强调了心电图、胸部X线片在心衰诊断中的作用。建议对于疑似心衰的患者，首先进行病史、体格检查、胸部X线片和心电图检查，如不符合心衰表现可直接排除心衰可能性。推荐血浆利钠肽检测用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断，若患者NT-proBNP≥125ng/L或BNP≥35ng/L，再行超声心动图检查。对于强烈怀疑为心衰或NT-proBNP/BNP不可用时，仍然需要进行超声心动图来判断心脏结构和（或）功能异常。血浆利肽在心衰诊断中的价值窦性心律：BNP＞35ng/L和（或）NT-proBNP＞125ng/L。心房颤动：BNP＞105ng/L和（或）BNP＞365ng/L心衰诊断流程图更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化指南强调了“新四联”在慢性HFrEF患者治疗中的基石地位，推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT-2i四联疗法作为HFrEF的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。指南对SGLT2i的更新与《2023欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰指南的重点更新》、《国家心力衰竭指南2023》的推荐一致，不论是HFrEF、HFmrEF还是HFpEF患者，SGLT2i均获得了IA类推荐，再次明确了SGLT2i治疗慢性心衰的一线地位。指南还新增了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和新型口服可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱治疗HFrEF的相关推荐。推荐地高辛用于已应用利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、SGLT-2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者（IIb，B）。更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化指南针对不同时期、不同射血分数类型的慢性心衰患者给予了明确治疗推荐更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化2024版指南关于不同类型心衰患者药物治疗的新增推荐更新要点四：心衰的治疗--分类而治、个体化2024版指南关于不同类型心衰患者药物治疗的新增推荐更新要点五：慢性HFrEF治疗流程指南指出对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗，根据用药指征合理选择药物及起始剂量。推荐不同机制的药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量。更新要点六：急性心衰的初始评估内容强调对急性心衰患者迅速识别出需要紧急处理的临床情况，如急性冠脉综合征（C）、高血压急症（H）、严重心律失常（A）、心脏急性机械并发症（M）、急性肺栓塞（P）、感染（I）、心脏压塞（T），尽早给予相应处理。对于新发急性心衰患者，在血流动力学稳定后，应尽早给予改善心衰预后的药物。“急性左心衰竭治疗流程图”继续沿用。更新要点七：新增终末期或晚期心衰的定义标准对于诊断终末期（或晚期）心衰必须满足以下标准：严重或持续的心衰症状（NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级）；严重的心脏功能不全，至少符合以下1项：①LVEF≤30%，②孤立性右心室衰竭（例如致心律失常性右心室心肌病），③不能手术的严重瓣膜异常，④不能手术的严重先天性异常，⑤BNP或NT-proBNP持续偏高（或上升），且有严重的左心室舒张功能障碍或结构异常；要静脉注射大剂量利尿剂（或利尿剂联合）治疗的淤血，或心排血量下降致外周脏器灌注不足（低心排）需要正性肌力药物或血管活性药物治疗，或恶性心律失常发作，导致过去12个月内超过1次非计划就诊或住院；运动能力严重受损，无法运动或6min步行试验距离较短（<300m），或峰值耗氧量<12ml·kg⁻¹·min⁻¹或<50%预测值。更新要点八：心衰合并症的治疗推荐着重更新了HFrEF合并房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（Ⅰ,B）。提出了频发室性早搏（PVC）诱导/加重心肌病（简称PVC诱导心肌病）应引起高度重视，怀疑心肌病由频发且主要为单形性PVC所致的患者，推荐导管消融（Ⅰ,C）。推荐心衰和重度主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣介入术，包括经导管主动脉瓣植入术或外科主动脉瓣置换术，以降低死亡率和改善症状（Ⅰ,B）。建议对所有心衰患者定期检查全血细胞计数、血清铁蛋白浓度和转铁蛋白饱和度，以判断是否存在贫血或缺铁（Ⅰ,C）。对于LVEF＜45%、铁缺乏且有症状的心衰患者，建议静脉补充铁剂，以减轻心衰症状和改善生活质量（Ⅰ,A）。更新要点九：新增了慢性肾脏疾病（CKD）不同分期对心衰治疗药物选择的影响强调临床医师对心衰患者进行估算的eGFR计算的迫切性。更新要点十：强调和更新了心衰患者的长期管理重要性根据第七次全国人口普查结果，我国≥60岁的老年人口已达2.64亿，占总人口的18.70%；2020年≥80岁人口占总人口的2.54%。心衰的发病率和患病率均随年龄增加，≥80岁的人群心衰患病率已超过12%。老年心衰患者发生心衰恶化和再入院的风险