业务学习急性胰腺炎课件

急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）

十二病区业务学习讲授目的和要求1.掌握本病各种类型的临床特点、诊断要点及治疗措施2.熟悉本病的并发症、鉴别诊断及预防3.了解本病的病因及发病机制主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿→胆汁十二指肠反流胆酸高脂、高蛋白质饮食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指肠疾病蛋白栓形成

Oddi括约肌痉挛胰腺分泌阻断

胰酶激活、释放胰管阻塞结石、狭窄、肿瘤溶酶体酶释放入胞质缺血、损伤低灌注胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍髙钙、糖尿病、妊娠感染细菌、病毒、寄生虫药物其他、原因不明病因：1、胆道疾病2、过量饮酒和暴饮暴食3、十二指肠液反流4、创伤5、其它胰腺保护机制

酶少量胰腺分泌酶原大部分均以无活性的形式存在酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流发病基础：胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质↓机制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化发病机制病理急性水肿型：多见，约占90%，表现为胰腺肿大、质地结实。胰腺周围可有少量脂肪坏死。显微镜下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血急性坏死型：少见，病情严重。胰实质坏死，血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，脂肪坏死。可见钙皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成临床表现腹痛：胰腺急性水肿、炎性渗出、肠麻痹、胰管阻塞或伴胆囊炎胆石症部位：上腹正中或偏左，放射至腰背部

性质：钝痛、刀割样（持续性）时间：轻症3～5天，重症时间更长恶心、呕吐及腹胀寒战高热、休克、黄疸（发热：多数低、中度发热，坏死—高热）低血压和休克：出血坏死型。有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血水电解质及酸碱平衡紊乱其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病（胰腺癌：以上6点加消瘦乏力）症状体

征急性水肿性胰腺炎—腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少急性出血坏死型胰腺炎—体征明显,重病容,烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：并

发

症局部并发症：

脓肿2～3周假性囊肿3～4周全身并发症：多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛细血管壁受损，血管扩张,

通透性增加，微血管血栓形成②急性肾功衰：约占25%，死亡率达80％原因：低血容量、休克和微循环障碍③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收缩差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病变）⑤败血症及真菌感染⑥DIC⑦胰型脑病⑧慢性胰腺炎和糖尿病实验室和其他检查白细胞计数：中性↑、核左移淀粉酶测定：血AMS：6～12h↑，24h达高峰，48h开始，3～5天尿AMS：12～14h↑，48h达高峰，1～2周胸腹水AMS

（超过正常3倍确诊，高低与症状不成正比）血钙↓、血糖↑淀粉酶、内生肌酐清除率比值：（Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%）

正常1%～4%，胰腺炎时可增加3倍

同工酶（淀粉酶）：

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶测定：24～72h↑，>1.5U，持续7～10天生化检查：血糖↑，>10mmol/L反映胰腺坏死

TBIL、AST、LDH↑ALB示预后不良低钙血症：<2mmol/L,坏死型高甘油三酯血症低氧血症急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区

急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大，边缘模糊A级：正常胰腺B级：胰腺肿大C级：胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊

A、B、C三级病死率低，D、E级病死率达30％～50％增强动态CT扫描提示D、E级影像，增强扫描胰腺显像普遍增强，仍考虑间质性胰腺炎，如增强的影像呈斑块状或成片或完全不增强，则考虑为坏死性胰腺炎CT诊断标准

诊断标准水肿型：症状、体征、血、尿AMS、B超、CT重症急性胰腺炎（除水肿型胰腺炎症状外）：器官衰竭局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水器官衰竭休克收缩压——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg肾功能不全——肌酐>177μmol/L胃肠出血——>500ml／24hDIC低钙血症重型急性胰腺炎的临床病理生理鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎治疗内科治疗原则减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现

（四）营养支持在SAP治疗中的作用营养支持包括肠外和肠内营养支持1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能2、适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率

肠内营养（EN）

一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维2、给予途径

（1）经鼻胃管和鼻肠管（2）经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养（五）抗生素选择亚胺培南或喹诺酮类＋甲硝唑（六）改善胰腺的微循环丹参注射液

抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐

可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生大黄承气汤可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用（七）胆源性胰腺炎：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）

ERCP治疗（八）血液滤过或透析治疗外科治疗诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食处理原则1、手术治疗2、非手术治疗：禁食和胃肠减压、补液和防休克、营养支持治疗、解痉镇痛、抑制胰腺分

常见护理诊断、目标及护理措施术前：

1、焦虑和恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。

目标：患者恐惧感减轻，能配合治疗护理。

措施：①热情接待患者，介绍病区环境及作息时间。②评估患者恐惧的原因。③多与患者交谈，了解其心理状况，给予心理支持，增强战胜疾病的信心。

2、疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。

目标：患者疼痛减轻

措施：①禁食、胃肠减压。以减少胰液的分泌，减轻对胰腺及周围组织的刺激。②观察疼痛的程度、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素。③遵医嘱予解痉镇痛药。④协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛。⑤使用胰酶抑制药物。

3、体液不足的危险：予渗出、出血、呕吐、禁食有关。目标：患者体液得以维持平衡。

措施：①密切观察病人生命体症、意识状态、皮肤黏膜温度和色泽。②准确记录24h出入量。③早期建立2条静脉通路，补充水电解质、胶体。④如病人出现烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿时提示发生休克，立即通知医生。同时备好抢救物品。

常见护理诊断、目标及护理措施术后：1、生命体征改变的可能目标：患者生命体征平稳。措施：①严密观察病情变化，多功能监护仪监护，监测BP、R、Pq1/2h一次，平稳后改q2h，血氧饱和度≥96％予吸氧，氧流量3升/分。②给予合适、舒适的体位，保持各引流管有效引流。③观察伤口敷料情况，如潮湿及时更换。④注意观察患者有无腹痛腹胀、有无肛门排气排便。2、舒适的改变：疼痛与手术创伤，放置引流管有关。目标：患者疼痛减轻，感觉舒适。措施：①麻醉清醒，生命体征平稳后予半卧位。②妥善固定各类引流管，防止其移动致切口牵拉痛。③指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位减轻疼痛。④给病人听音乐、加强交流，以分散注意力，减轻疼痛。⑤必要时予止痛药应用。

3、引流效能低下目标：保持各引流管有效引流措施：①术后六小时，生命体征平稳后改半卧位，并经常更换体位，有利于引流，促使感染局限化。②保持各引流管引流通畅，并观察各引流液的颜色、性质、量。③定期更换引流袋，妥善固定各引流袋，防止管道扭曲受压、滑脱。4、有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸及术后胆汁渗漏有关。目标：患者皮肤完整，无破损措施：①告知病人，不可用手抓挠皮肤，防止抓破皮肤，可以用手轻拍皮肤来减轻瘙痒感。②保持皮肤清洁：用温水清洗皮肤，以减少瘙痒。③瘙痒严重者，可遵医嘱给予外用药物。④保持引流管周围皮肤，引流管口如有胆汁渗出者，应及时更换敷料，局部用氧化锌软膏涂抹，以保护皮肤。

5潜在并发症：出血、感染、胰瘘、胆瘘、血糖异常目标：患者并发症得到预防，及时发现和处理措施：①妥善固定引流管，防止引流管滑脱。②保持引流通畅，并定时挤捏。③加强观察：术后病人出现腹腔引流管引出胆汁样液体，常提示发生胆瘘，引出无色透明液体考虑胰瘘，明显的腹痛、腹胀等腹膜炎症状引出粪汁样或输入的肠内营养液时考虑肠瘘，应立即汇报医生。并进行相应的处理。6.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关目标：病人营养得到补充、营养状况得以维持措施：①观察病人营养状况。②禁食期间给予营养支持、必要时供给肠内营养。③加强肠内外营养液输注护理。④无不良反应，逐渐过渡到全肠内营养和经口进食。开始少量米汤或藕粉，再逐渐增加营养，限制高脂肪膳食。

出院指导1、饮食指导：合理饮食，忌暴饮暴食，进低脂膳食。保证热量，严格戒烟酒、限茶、咖啡、辛辣刺激性食物，伴有糖尿病者按糖尿病饮食。2、心理护理3、治疗胆道疾病4、因胰腺内分泌不足而表现为糖尿病的病人，应遵医嘱用降糖药，如果行胰腺全切者。终身注射胰岛素，定时监测血糖和尿糖。5、加强自我观察，40岁以上注意对胰腺的检查。6、化疗病人定期化疗、复诊。1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题相关护理问题1、胰液的成分及作用？胰腺腺泡分泌的无色无臭呈碱性的液体，成分：水、碳酸氢盐、多种消化酶。胰液作用：中和进入十二指肠的胃酸，使肠粘膜免受强酸侵蚀，为小肠内多种消化酶提供碱性环境、多种消化酶对食物右消化作用。2、急性胰腺炎定义？胰腺分泌的消化酶被激活后消化自身胰腺及其周