下呼吸道感染抗生素治疗的选择课件

下呼吸道感染抗生素治疗的选择下呼吸道感染(肺炎)治疗的有效性取决于抗生素的抗菌治疗抗生素在炎症部位的浓度(在肺、支气管分泌物中的浓度)抗生素在MIC值以上维持的时间ß内酰胺类抗生素青霉素及其衍生物在痰液、肺部、支气管分泌物中的浓度为血浓度的1/16~1/20头孢菌素类在支气管分泌物中的浓度为血浓度的20~25%氨基糖苷类卡那霉素：渗入支气管分泌物较少庆大、妥布、阿米卡星在支气管及肺部可达浓度为血液浓度15~30%不单用，作为联合用药氟喹诺酮类有相当量进入痰液、肺部，为血液浓度50%至2倍不等大环内酯类在支气管及肺组织中浓度为血浓度50%以上，或高于血浓度新一代大环内酯类更好大环内酯类在血液和呼吸道浓度(mg/L) 血液 呼吸道 血/呼吸道红霉素 4.6 2.6 56.5%罗红霉素 9.1 5.6 61%克拉霉素 2.24 12.6 6倍阿奇霉素 0.4~0.45 3.9 8.5倍院内感染肺炎(HAP)

HAP主要病原菌克雷伯菌绿脓杆菌葡萄球菌流感嗜血杆菌在ICU尚有嗜麦芽窄食单胞菌、肠道杆菌，耐药性强，耐药谱广。呼吸机相关肺炎(ICU)G-杆菌占70~80%病死率高达41%胃 咽 下呼吸道逆向性内源性感染途径占29%几种主要病原菌耐药机理肺炎链球菌：PBP1a、2b、2x基因变化金葡菌：产酶、PBP变化、外排作用肺克：产ß内酰胺酶绿脓杆菌：前述三大机制外，加上产生生物膜G-肠道杆菌：主要产生ß内酰胺酶当前细菌产生的ß内酰胺酶已200多种超广谱酶ESBL有些产Bush1组AmpC酶，可水解青霉素，1、2、3代头孢菌素，不为酶抑制剂作用灭活有些细菌如绿脓杆菌、沙雷菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌等同时产ESBL及Bush1组AmpC，称超超广谱酶(SSBLs)，耐药性更强，尤其对2、3代头孢菌素耐药，使治疗困难HAP抗生素的应用葡萄球菌： MRSA MRSA 成人 82~98% >70% 儿童 38%克林霉素、万古霉素(可联合磷霉素)肺炎克雷伯菌：第2、3代头孢菌素、泰能肠杆菌：大肠杆菌、枸掾酸杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌、绿脓杆菌：舒普深、头孢他啶、3、4代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南。(可联合氨基糖苷类、哌拉西林)HAP抗生素的应用社区获得性肺炎(CAP)

流感嗜血杆菌儿科医院2000.1~2001.6肺炎病原菌1372株分析流感嗜血杆菌24.7% 表葡菌 9%肺炎克雷伯菌17.4% 绿脓杆菌 5%金葡菌 13.8% 阴沟杆菌 5%肺炎球菌10.7% 卡他莫拉菌 4%副流感杆菌 10.5% 不动杆菌 3%

流感嗜血杆菌 24.7%副流感嗜血杆菌 10.5%2月~4岁发病最多1~5月份高峰，6~8月份低峰对氨卞西林及其衍生物耐药流感和副流感杆菌肺炎链球菌青霉素敏感 53.3% 低耐 37.5% 高耐 4% (E-test)血清型：19F,23F,6A,14,6B,19,18C,35F,11A,等临床疗效的重要性青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)引起的CAP患者用大环内酯类抗生素治疗不断取得成功，表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床试验的结果Chest1999;116:535-538卡他莫拉菌(67株)产ß内酰胺类 95.2% 可水解青霉素、氨卞西林、阿莫西林等。对新大环内酯类、2、3代头孢菌素有效，对酶抑制剂复合物有效

近年支原体肺炎特点：小婴儿发病不少<6月16.5%<1岁25.2%新生儿21天有重型表现及并发症大量胸水(肉眼及生化似结核性胸水)肝功能异常:偶见重症肝炎大环内脂类的非抗菌效应呼吸道：增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌(Hellwell1994)，促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产生细胞因子，降低多种炎症反应(Ichikawa1992)。增加NK细胞活性。发挥PMNs的抗炎作用对绿脓杆菌的作用：不直接杀菌，起到间接抑菌作用抑制绿脓杆菌外被多糖(Glycocalyx)

减少其类粘蛋白多糖(MEP)的合成(Tchimiya)。抑制绿脓杆菌生物被膜(Biofilm)的合成治疗非结核分支杆菌(NTM)感染近年NTM感染增加数倍，尤其是鸟分支杆菌复合体(MAC)占95％以上，传统抗结核药对NTM效果不佳。治疗要用阿奇霉素及乙胺丁醇；或阿奇霉素＋利福布丁、环丙沙星等有免疫调节剂作用：已有用于器官移植后免疫排斥反应的治疗用于炎症、免疫相关性疾病如下：(1)Crohn’s病(2)哮喘：成人23例(Miytaka)口服红霉素600mg/dx10周，有效降低气道反应。(3)慢性肺部炎症：支扩继发感染的治疗红霉素400～600mg/dx8周。5.联合其他疗法用于某些肿瘤的治疗，已有报道(Craft1997)。

多发性骨髓瘤用大环内脂类后可诱发骨髓瘤细胞死亡。6、治疗淋病近年支原体肺炎特点有季节性流行小婴儿发病不少，<6月16.5%，<1岁25.2%新生儿，20天有重型表现并发症欧美胸科学会CAP抗生素应用方案大环内酯类或头孢菌素类单用大环内酯类联合ß内酰胺类支原体、衣原体、军团菌国外：成人用红霉素4g/日国内：成人用红霉素1.5g/日(上海)加希舒美或克拉霉素儿科CAP抗生素应用流感及副流感：氨卞西林、优立新、哌拉西林、2GC、新大环内酯类(阿奇霉素)肺炎链球菌青霉素、1GC实验室红霉素不敏感，临床上有效CAP不明原因： ß内酰胺类，支原体可能：希舒美联合ß内酰胺类 静脉用红霉素0.25~0.5g/日，联合希舒美目前欧美国家CAP治疗方案超短程静脉用抗生素后，即改口服近年来支原体肺炎猛增,社区肺炎中15-30%,-70%-80%建议方案：新大环内酯类单用ß-内酰胺类+新大环内酯类儿童CAP治疗综述

美国波斯顿儿童医院感染科Dr.KennethMclntosh

对于3周~3个月的婴儿和5~15岁的儿童肺炎，除非出现了脓毒症或胸部X线片显示有肺叶浸润（有或无渗出），大环内酯类是最合理的首选抗生素。

NEnglJMed,Vol.346,No.6.Feb.7,20021998年Baldwin等研究口服希舒美患者经支气管镜取粘膜，测定希舒美粘膜内浓度。通过灌洗术，取得肺泡巨噬细胞和覆盖在肺泡上皮细胞，测定细胞内药国外专家的一些观点肺炎、蜂窝组织炎等组织感染需要抗生素在血管外感染部位达到治疗浓度，持续高于MIC值的抗生素组织浓度在决定临床疗效方面的意义远比血清峰浓度重要根据阿奇霉素的药代动力学特点，如果以≤32mg/L作为其药敏临界浓度标准，那么临床医师就能更合理地选择抗生素，使疗效最优化。TheAmericanJournalofMedicineVolume91(suppl3A)Chest1999;116:535-538大环内酯类的非抗菌效应呼吸道：增强气道粘膜纤毛运动，减少粘膜分泌(Hellwell1994)促进局部吞噬细胞的数量，增强其功能并产生细胞因子，降低多种炎症反应(Ichikawa1992),增强NK细胞活性，发挥PMNs的抗炎作用对绿脓