三甲评审危重症护理解析课件

危重症护理解析ICU尹桂华条款要求5．3．4．1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。【Ｃ】1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能生命支持设备操作患者病情评估与处理紧急处置能力等检查方法实地查看危重患者2名，结合相关资料，了解危重患者护理常规的落实情况。询问护士危重患者护理常规（结合病人实际）实地查看，看相关资料危重患者护理常规五衰（心、肝、肺、脑、肾）四危（高热危象、高血压危象、甲亢危象、肾上腺危象）三低（低血糖、低血压、低血氧）二慢（心率慢、呼吸慢）一停（心跳骤停）高热危象超高热是指体温升高超过41℃。超高热危象是指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。体温的升高可引起新陈代谢增强，使物质分解代谢加强，产热更多，体温再次升高，造成恶性循环。体温超过41℃时，可造成全身实质性器官的细胞，特别是脑细胞变性，可引起惊厥、抽搐、昏迷，发生心力衰竭、呼吸衰竭，当体温超过42℃时，可使一些酶的活性丧失，脑细胞不可逆性损害，导致死亡。高血压危象指在高血压基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，导致血压急剧升高并引起一系列临床症状。其诱因包括过度劳累、精神创伤、寒冷及内分泌失调等。1.血压突然升高。收缩压２２０-２４０ｍｍＨｇ；舒张压１２０-１３０ｍｍＨｇ以上。2.交感神经强烈兴奋表现。发热、出汗、心率加快、皮肤潮红、口干、尿频、排尿困难及手足颤抖等。3.急性肺水肿、高血压脑病或急性肾功能衰竭表现。眼底视乳头渗出、水肿、火焰状出血等。常用抢救技术CPR氧气吸入技术吸痰术洗胃术简易呼吸器的使用1、心肺复苏2、电除颤3、气管插管危重患者的支持性护理严密观察病情保持呼吸道通畅加强临床护理补充营养和水分危重患者的支持性护理维持排泄功能保持引流管通畅注意安全做好心理护理危重患者病情评估与紧急处理危险预警与处理.doc检查方法询问护士危重病人病情掌握情况及落实的护理措施，查看相关培训记录【Ｃ】

3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。条款要求检查重点有完善的交接制度并严格执行：实地查看3名护士交接班落实情况。询问护士。对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施：实地查看2名危重患者安全防范措施落实（压疮、跌倒、坠床等），在护理记录上有体现。询问2名护士知晓针对性的安全防范措施。查阅相关资料，询问护士、病人。病情危重者转运时有医护人员陪同，并有交接记录：完善危重病患者转运流程。实地查看1－2名危重患者转运过程。询问1－2名护士转运流程知晓度。实地查看，查阅护理记录，询问护士、病人危重病人上报有翻身记录卡或记录危重病人风险评估单风险评估做到“五勤”勤巡视勤观察勤询问勤思考勤记录【Ｃ】4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。检查方法：有危重患者质量检查标准，护士知晓。查阅相关资料，询问护士条款要求细节、环节、过程查看交接班的连续性查看护士的资质是否体现能级对应查看护理记录与病情是否相符询问护士病情掌握情况并发症的预防等【Ｂ】符合“Ｃ”，并2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。条款要求【Ｃ】1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。查看危重患者护理常规查看技术操作规范、查看危重患者外出检查、安全转运流程应急预案有演练检查方法实地查看危重患者2名，结合相关资料，了解危重患者护理常规的落实情况。查看护士现场操作（结合病人实际）实地查看，查看工作流程，查看应急预案演练记录，询问护士知晓情况工作流程流程处理doc应急预案急危重症病人处理应急预案火灾应急预案地震、停电网络故障（网瘫）仪器故障（呼吸机、监护仪、除颤仪等）设备故障（中心吸引、中心供氧）导管滑脱、误吸、猝死、肺栓塞、休克等【Ｃ】2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。有PICC等有创护理操作的谈话告知书、使用保护性约束知情同意书。实地查看，查阅相关资料有创护理操作如何实施风险告知？（1）对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前报告。（2）操作前向患者或家属告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适，可能出现的不良后果等，取得其配合。（3）护理人员在征得患者或家属同意并签署知情同意书后，方可进行操作。（4）操作过程中出现需要改变操作方案等情况时，必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。（5）当出现危机患者生命安全的情况，必须紧急采取新的抢救性有创治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。应用保护性约束管理制度一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插管、引流管、精神、意识障碍，治疗不配合等情况时。三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告知约束的必要性，取得患者的配合。四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保证患者安全。五、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字，医护人员须加强巡视。六、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。七、加强交接班。哪些病人要使用约束带？意识模糊；对治疗不配合者；老年病人；大手术全麻病人；气管插管者；三种情形（携雅公司刘三源）1、患者发生伤害自己2、危及他人3、影响正常医疗行为约束带使用中要如何护理？（1）必须向约束病人和家属讲明使用约束用具的目的，必要性；（2）约束带松紧度合适，每班定时评估约束部位血液循环情况，作好必要记录；（3）约束指征消失后，及时取下病人身上的约束用具；（4）为病人实施约束时，必须有礼貌对待病人，保护病人隐私（尤其外出检查时）（5）正确使用所有的约束用具。【Ｃ】3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。1、压疮、跌倒、管理制度、宣教制度2、约束带使用制度3、危重病人风险评估表4、患者病情评估制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。完善危重患者转运流程。实地查看1－2名危重患者转运过程。询问1－2名护士转运流程知晓度100%。实地查看，查阅护理记录，询问护士、病人患者安全转运制度一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。三、责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责任护士，检查科室在检查过程中对该病人的安全负责。四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流袋，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，尽量缩短转运时间。七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交待注意事项。八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。十、转运后应向接诊人员详细交接班，双方必须做到六交清：即患者治疗交清、患者病历资料交清、患者生命体征交清、患者各种管道交清、患者使用各种仪器交清、患者皮肤情况交清。双方在《病人转科护理交接登记本》上签字。危重患者如何进行外出检查？1、值班护士打印检查单，通知护士长或责任护士，医护沟通约定时间，一起陪同病人检查，通知特检科做好准备。2、护士长或责任护士评估病人病情，根据病情准备急救物品（药品、监护仪、简易呼吸器、氧气及建立静脉通道等）。3、主管医生与病人或家属沟通，告知检查目的、方法、注意事项等并做好解释。4、护士长或责任护士选择适宜的交通工具（轮椅、平车、病床），并检查是否完好，安置合适体位，拉好护栏并保暖。5、运送途中重点观察面色、呼吸、脉搏的变化，调节好急救设备参数，保证正常运行，保持各管道的通畅。6、责任护士负责静脉通道及各引流管的通畅。主管医生负责保持呼吸道通畅及观察心电监护仪的正常运行。7、病房医生、护士、特检科技师交待检查中注意要点。8、检查时间超过1小时，护士应为不能活动的病人按摩受压部位，预防压疮。9、检查结束，评估病人意识、面色、呼吸、心率等情况，清醒病人给予安慰，返回科室。如何保证对危重病人进行抢救？（抢救工作制度）如何保证危重病人安全？1、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。2、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。3、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。7、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。8、保证各种管道畅通并妥善固定，采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行不良事件上报制度。9、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。10、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。11、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。检查方法：检查危重患者护理质量有无持续改进措施，是否应用质量监测指标常用质量监测指标VAP中心静脉导管相关性血行感染导尿管相关性泌尿系感染重症患者压疮发生率各类导管管路滑脱与再插率人工气道脱出率跌倒、坠床发生率危重患者护理合格率统计分析表患者护理质量考核表（危重、一级患者）可能提到的问题有：1、 对行动受限的危重病人你们是如何落实安全防范措施的？2、 如何评估病人有压疮危险的？3、 哪几个环节要进行压疮危险因素评分？4、 不同的评分有没有不同的评估要求？5、 对压疮有哪些评估内容？6、 如何预防压疮的发生？7、 哪几个环节要进行跌倒评估？8、 跌倒的评估频次有没有具体规定？9、 跌倒导致人体损伤依严重程度可分为几级？10、防止病人跌倒/坠床，你们医院有哪些预防措施？11、哪些病人要使用约束带？12、约束带使用中要如何护理？危重患者护理常规五衰（心、肝、肺、脑、肾）四危（高热危象、高血压危象、甲亢危象、肾上腺危象）三低（低血糖、低血压、低血氧）二慢（心率慢、呼吸慢）一停（心跳骤停）五衰—心衰CVP血压原因处理原则低低血容量不足充分补液低正常血容量不足补充血容量高低心功能不全或血容量相对过多强心,利尿,谨慎扩血管高正常容量血管过度收缩,肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验CVP与血压变化的关系及处理左心衰1.症状（1）肺循环淤血呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸）咳嗽，咯痰，咯血（白色泡沫痰，粉红色泡沫痰）（2）心排血量降低

疲乏无力，头晕、失眠，尿少，苍白，紫绀，心动过速，血压降低等。心脏增大；原有心脏病体征；心率加快，心尖部舒张期奔马律；P2亢进肺部罗音：双肺底湿罗音，哮鸣音或干罗音

紫绀血压正常，脉压减小

2.体征右心衰竭（二）体循环淤血1.症状食欲不振，恶心，呕吐

体重增加，腹胀，尿少等。

2.体征颈静脉充盈或怒张；肝大和压痛，肝颈静脉回流征阳性黄疸，由于淤血性肝硬变所致；对称性，可凹性水肿；胸水，腹水胸骨左缘第3~4肋间舒张期奔马律

三尖瓣区收缩期杂音。比喻：衰竭的心脏＝超负荷工作的驴子处理策略之一：鞭笞处理策略之二：刺激工作兴趣处理策略之三：减速处理策略之四：减负荷处理策略之五：提高工作效率

急性肺水肿处理（8大措施）体位，必要时四肢轮匝减慢输液速度吸氧，酒精湿化吗啡强心利尿扩血管平喘、激素五衰——呼衰呼衰的分类

（1）按动脉血气分类：

①Ⅰ型呼衰：换气功能障碍

PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常

见于：V/Q比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流所致②Ⅱ型呼衰：通气

功能障碍

PaO2<60mmHg和PaCO2

>50mmHg或PaO2>60mmHg和PaCO2>50mmHg（吸氧）»肺泡通气不足（2）按发病机制分类：

①中枢性呼衰：

呼吸泵:驱动或制约呼吸运动的中枢和外周神经系统、神经肌肉组织、胸廓

泵衰竭:主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼衰②周围性呼衰：

肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰**肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为Ⅰ型呼吸衰竭

**严重气道阻塞性疾病影响通气功能，表现为Ⅱ型呼吸衰竭治疗★原则：治疗病因，去除诱因保持呼吸道通畅纠正缺氧，解除CO2潴留纠正酸碱平衡失调对症治疗呼吸支持技术形式：开放气道吸氧气管插管气管切开机械通气体外膜肺血管内氧合意识障碍的分类

五衰——脑衰竭根据意识障碍的程度，临床上可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷

浅昏迷中度昏迷深昏迷GCS(Glasgow)昏迷量表评分法睁眼反应得分应答反应得分运动反应得分自动睁眼4切题5服从口头命令6

闻声睁眼3不切题4针刺时有推开动作5针刺后睁眼2答非所问3针刺时有躲避反应4针刺无反应1含混发音2针刺时有肢体屈曲3毫无反应1针刺时有肢体伸直2

针刺时毫无反应1

瞳孔观察正常－圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐；自然光线下，直径为２-５mm，调节反射两侧相等。变小－直径小于２mm，小于１mm称为针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。变大－直径大于５mm。一侧瞳孔扩大、固定，提示颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤及濒死状态。病情观察——瞳孔的观察（1）■注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等）病情观察——瞳孔的观察（2）■动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。病情观察——瞳孔的观察（3）瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。有无间接对光反射可将视神经损伤和动眼神经损伤加以区别。应区别脑疝和颅底骨折产生的原发性动眼神经损伤的瞳孔变化。双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。1、控制脑水肿、降低颅内压2、保持呼吸道通畅，及时吸痰3、维持水电解质酸碱平衡4、镇静止痉5、根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因6、对症护理与并发症处理脑疝处理对症护理与并发症处理排尿异常躁动的护理便秘高热处理五官及皮肤护理外伤性癫痫消化道出血症状外伤性尿崩症*肝衰竭*肝脏病变重型迁延进展广泛肝细胞坏死肝硬变肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器质性肾衰竭肝昏迷肝性功能性肾衰竭肝性脑病（肝肾综合征）黄疸肝性脑病颅内高压血液动力学紊乱肾衰出凝血功能障碍肺部并发症代谢紊乱感染急性肝衰竭–临床症状:MARS®