第十章治疗学

第十章精神疾病治疗学对每一位医生而言，治疗是手段，康复则是目的。

第一节

概

述

精神疾病治疗学的概念及其发展史：精神疾病治疗学——是以精神病人为对象，以各种治疗方法（如药物、物理、心理、行为、手术、职业训练等等），促使病人的认知、情感及意志行为恢复常态的一门学问。（概括整理而成）精神疾病的治疗，可概括为三个阶段：A、30年代以“躯体治疗”为主，包括胰岛素休克治疗、ECT治疗和发烧治疗，现今只有ECT仍在应用。B、50年代CPZ的出现开创了精神病药物治疗，促成精神药理学的产生。C、80年代非典型精神药物的产生，使精神疾病的治疗又上了一个新台阶。第二节精神药物治疗一、精神药物命名与分类：1、精神治疗药物(凡对CN有高度亲和力，能改善病人认知、情感、行为的药)；2、精神药物治疗（以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境、行为，预防复发，促进社会适应能力，并以提高病人生活质量为最高目的。）；3、精神药物的命名：大多以化学结构进行的；4、精神药物的分类：目前以临床应用为主，化学结构或药理作用为辅的原则。主要有四大类：抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药。二、抗精神病药：第一代抗精神病药。第二代抗精神病药。大体分为：酚噻嗪类（CPZ、Pe、甲硫达嗪）、硫杂蒽类（泰尔登）、丁酰苯类（Ho）、二苯丁哌啶类（五氟利多）、二苯氧氮平类（CLZ）、苯甲酰胺类（Su）、氧化吲哚类（阿米必利）、苯并异恶唑类（Ris）、噻酚苯二氮嗜（Ola）、其他（齐哌西酮、佐替平、奎硫平）。见P649精神病学。（一）酚噻嗪类：1950年，carpentior合成氯丙嗪，1952年Delay和Deniker首先应用精神科，效果明显，迅速在世界推行。1、化学结构与构效关系：<1>酚噻嗪类是由二个苯环联结一个含硫和氮原子主环的三环化合物。注：化学结构图表见《精神病学》P650~651《基础精神病学》P576<2>构效关系：主要由两个侧链发挥抗精神病作用。A、按R1侧链分：脂肪胺类（氯丙嗪）、哌啶类（甲硫达嗪）、哌嗪类（奋乃静、氟奋乃静）；B、侧链为C-C-C-N者，一般都有较强抗精神病作用（除外甲硫哒嗪）；C、R2位上的H为F3、CI取代，往往效价增高，一般规律为F3>CI>H。D、化学结构中含氯（CI）者，如氯丙嗪，较易发生心、肝方面的副作用。含F者，据称具有振奋激活作用。注：高效价低剂量药物；低效价高剂量药物。首先复习几个概念：A、药代动力学；B、生物利用度；C、有效血浓度；D、治疗窗；E、峰值；F、半衰期；G、稳态血浓度；H、负荷剂量（loadingdose）；I、药效动力学；J、靶器官；K、神经递质应具有的特征；L、量效关系；M、最小有效量；N、最大治疗量；O、中毒剂量；P、构效关系；Q、CNS多巴胺通路。生物利用度---是指经过肝脏首关消除过程后，能被吸收进入体循环的药物相对量和速度。反应药物吸收速度对效应的影响。峰值浓度---此时吸收速度与消除速度相等。消除半衰期（T1/2）---血药浓度下降一半的时间。稳态---如果每隔一个半衰期给药一次，则体内药量或血药浓度逐渐积累，经过5个半衰期后，消除速度与给药速度相等达峰时间---从给药时至峰值浓度的时间血浆蛋白结合率---血中与蛋白结合的药物与总药量的比值肝肠循环---有些药物在肝细胞与葡萄糖醛酸等结合后排入胆中，随胆汁到达小肠后被水解，游离药物被重吸收。体内过程：

<1>口服或肌注均易吸收，大部分经肠肝循环，口服CPZ2-4h（Tpeak）血药浓度达峰值,5~10天达稳态水平。生物利用度10-33%，血浆蛋白结合率98%，过量时透析不易清除。

<2>容易通过BBB（除甲硫哒嗪外），脂溶性高。在脑中以间脑、海马、基底节、桥脑和延髓含量较高，其它组织以肺、肝、脾中较高。<3>主要在肝脏代谢，CPZT1/28~35h，主要从尿中排出。<4>CPZ诱导肝药酶，加速自身代谢。3、药理作用<1>CNS①镇静作用：静注数分钟，肌注15~30分钟，口服1-1.5小时，可持续4-6小时。②抑制条件性回避反应，不抑制非条件性逃避反应。③加强中枢抑制药的效应。④镇吐作用。⑤降低体温。⑥脑生物电改变。⑦痉挛作用。⑧EPS。<2>自主神经作用：外周抗胆碱能作用，α-肾上腺素受体阻断作用，抗组织胺作用，抗5-HT作用。<3>心血管系统。奎尼丁样作用。既有直接又有间接作用。<4>内分泌和代谢。直接作用下丘脑，间接影响垂体前叶分泌，PRL升高。<5>其它。肝、肾。4、简要作用机制

<1>DA及其受体：DA对哺乳动物具有广泛而重要的生理功能，如运动、动机、注意、认知、情感。DA三条通路----中脑边缘皮层、黑质纹状体、结节漏斗系统。<2>5-HT及其受体：认为5-HT抑制中脑边缘和黑质纹状体DA活性，可能还直接抑制纹状体DA释放，导致认为5-HT2a可能是非典型药重要作用位点，以缓解阴性症状和EPS。详见P652-4《精神病学》。5、临床应用

<1>适应证：主要用于治疗精神分裂症、心因性精神障碍、症状性和脑器质性精神障碍、老年及儿童期精神障碍。

<2>禁忌证:①严重心血管病

②急性肝炎

③严重肾病、肾功能不全

④严重感染

⑤血液病、造血功能不良

⑥各种原因引起的CNS抑制或昏迷

⑦抗精神病药物过敏者

⑧老人、儿童、孕妇慎用。

<3>常规剂量与用法：氯丙嗪200-800mg/d.po/im；奋乃静8-60mg/d.po/im；氟奋乃静2-40mg/d.po；甲硫达嗪25-600mg/d.po；三氟拉嗪10-60mg/d.po；<4>选药原则：①根据副作用。②症状群。③个体差异。④药量最低。⑤力求首次选中，避免更换。<5>用药方法或途径：①口服法。②注射法。③并BDZ法。<6>换药原则。剂量足、时间够（6-8W）。<7>药物联用原则。同一类药、同类间、不同类、长效与短效药联用。<8>疗程问题。3M。6、副作用：

①精神方面副作用。镇静、兴奋、意识障碍、抑郁。

②神经系统副作用。EP、EPS、NMS。

③心血管系统（复杂，有直接、间接、奎尼丁样作用，ECG改变）。④呼吸系统（可出现呼吸抑制）。⑤抗胆碱能副作用（口干、鼻塞、扩瞳、视物模糊、便秘、尿潴留等，加重青光眼）。⑥肝脏（GPT升高）。⑦代谢和内分泌（乳房肿胀、溢乳、闭经和性欲减退、阳痿、射精困难、体重增加、高血压、糖尿病）。⑧造血系统（WBC减少、PLT减少、贫血）⑨皮疹（斑丘疹、多形性红斑、荨麻疹，剥脱性皮炎罕见）⑩耐受性（有）与成瘾性（无，有停药反应）副作用与相关神经递质的关系见P655《精神病学》表44-5。酚噻嗪类抗精神病药的副作用见P659《精神病学》表44-7。EPS的病理生理假说—

①与黑质纹状体D2受体阻滞有关。但Su是高选择性D2受体阻滞剂，而Eps的发生率却很低。②DA受体亚型相互作用。CLZ对D1、D2、D4受体都有阻滞作用，临床阻断D1、D2受体约35-65%时，Eps的发生率很低；而Hol在底节D2受体占据﹥80%，Eps的发生率很高。③基底节DA和Ach受体阻断平衡理论。④5-HT2和D2受体阻断比值。附Ⅱ

TD病理生理假说—

①DA受体超敏。占主导地位，认为与黑质纹状体DA受体长期受药物阻滞、导致DA受体敏感性增高。②底节D1和D2受体失衡所致。即修改的D2受体超敏假说。③神经毒性。CA代谢自由基产物的神经毒性作用。④GABA功能不足。控制运动的黑质部位GABA功能不足。

当好医生，先医好自己，学习是前提！（二）硫杂蒽类：为第1个非酚噻嗪类抗精神病药。以泰尔登为代表药，其化学结构与CPZ略有差别，但药代学、药理作用、副作用则相似。见P660《精神病学》。1、泰尔登（氯丙噻吨.taractan）：适用于焦虑症、失眼。副作用头晕、嗜睡、无力、低血压、EPS少。剂量25-200mg/d。2、复康素（氟哌噻吨

、三氟噻吨、flupenthixol）与氟奋乃静似。剂量5-40mg/dpo；20-40mg/2-4w,im。T1\235h。镇静及抗Ach作用不明显，Eps较强。3、高抗素（氯哌噻吨、氯噻吨clopenthiol）：与奋乃静相似。剂量25-150mg/dpo、40-200mg/2-4wim，T1/220h;长效T1/219d。镇静作用较强，Eps明显。三种硫杂蒽类的常见副作用：见P661《精神病学》表44-8。（三）丁酰苯类化学结构与酚噻嗪类不同，但药理作用和临床应用相似。典型代表为氟哌啶醇（氟哌丁苯，Haloperdol）。1、化学结构见《精神病学》P661。2、体内过程：口服易吸收，约92%与蛋白结合，生物利用度40-70%，口服Tpeak为5h。T1/215-25h。主要在肝脏代谢。3、个体血药浓度相对稳定，有利于血药浓度和药代学研究。4、剂量：口服4-40mg/d，肌注5-10mg/次，每日2-3次。5、镇静作用小，对心血管、肝脏副作用轻，Eps重。（四）二苯丁哌啶类其化学结构及药理作用与丁酰苯类相似，重点介绍五氟利多(Penfluridol)。1、口服易吸收，Tpeak

为7h,T1/265-70h。2、每周剂量20-60mg,剂量大时可每周2次。3、抗精神病作用强，EPS重。见《精神病学》P662。（五）苯甲酰胺类1960年首用于内科胃肠道疾病及止吐，1967年应用于精神科。重要代表药是舒必利（sulpiride）。1、化学结构：见《精神病学》P663。2、特点：①高选择性D2受体拮抗剂,对D1亲合力小,故镇静催眠作用小。②主要作用于中脑边缘DA系统,Eps小。③体位性低血压和抗胆碱能副作用少。3、药理作用：①增加DA更新。②对呕吐有极强拮抗作用。③升高催乳素，导致溢乳和闭经。④致僵作用很弱。4、临床应用：对分裂症、抑郁症有效，对兴奋、躁狂状态效果差。5、剂量：200-600mg/d，一般不超过1000mg/d，肌注100-200mg/次；静滴100-400mg/次。6、副作用：烦躁、失眠、多梦、倦怠、食欲不振、溢乳、月经失调、性功能改变、体重增加。Eps轻，EKG可出现T波改变、ST段下降、束支传导阻滞，也可出现一过性GPT生高。其他

1、洛沙平（Loxapine）剂量：开始34-68mg/d，bid。后依病情渐增。最大340mg/d，2-4次分服。注意：孕妇、哺乳起妇女、6岁以下禁用。不饮酒。常用做眼底、心电检查。禁用中枢兴奋剂，低Bp禁用E。2、佐替平剂量：开始25mg，tid，后依病情渐增至100mg，tid。最大300mg/d。注意：可能延长QT间期和增加惊厥的发生，尤其超300mg/d。EP及有EP家族史、急性痛风、肾结石史、QT间期延长者禁用。用前查ECG。其余同CPZ。博学、精专、铸造新一代精神病学家（六）非典型抗精神病药1、概念<广义的>：①在产生抗精神病作用剂量下很少或无Eps；②TD少；③对某些难治病例可能有效；④抗精神病作用谱广。包括阳性,阴性、情感性症状和认知功能。⑤不兴奋PRL分泌,相关副作用少。2、药理作用：①边缘脑区的选择性：优先作用中脑边缘DA系统，而非锥外系统，故Eps少。②受体作用广谱：体外皮层5-HT2受体亲和力大于D2受体，一个递质以上。③体内5-HT2受体占据率大于80%和D2受体占据率小于80%：D2受体阻断率﹤60%多无效；60-65%出现静坐不能；65-75%产生抗精神病效果；﹥80%出现Eps。认为产生抗精神病效应的D2受体阻断率可能存在“阈值”，大致为65-75%。3、典型和非典型抗精神病药作用与副作用的比较主要从以下几方面：镇静、受体、PRL、疗效、靶症状、阳症、阴症、认知、EPS、TD、剂量、依从性、耐受性、体增、价格。见《精神病学》P669表44-14、16、17。4、种类<1>氯氮平（clozapine）：①历史：1959年合成，62年临床试验，72年上市，75年粒缺停用，91年重用。②非典型特点：Eps少/无；TD少/无；对阴阳性症状有效；对30-50%难治病例有效；常用不升高PRL；病人回归社会质量高。③药代学：口服吸收快而完全。Tpeak1-4h。T1/26-33h。血浆蛋白结合率为90%。在体内广泛代谢，以肝脏为主。50%经尿排出,30%由粪便排出。④作用机制（假说）：选择性作用中脑边缘DA系统（较强的抗Psy作用）；D1受体阻断﹥D2受体（疗效优）；5-HT/DA能相互作用（减少僵住和Eps）；强α1受体阻断（与经典药不同）；M1受体部分激动作用（对难治效果好，或解释流涎、多梦、猝倒等副作用）。详见《精神病学》P673-4。⑤适应证：分裂症为主，用于躁狂、精神病性抑郁症、慢性难治性躁狂及快速循环型。重症抑郁可试用。⑥优点（临床）：对30-60%难治病例可能有效；Eps少/无；TD少/无，可试用于TD的治疗；依从性好，有利于维持治疗；对阳性症状有效，对原发性阴性症状也可能有效。⑦剂量与用法：有效量200-400mg/d，可高达500-800mg/d，宜分次服用，血药浓度350-600ng/ml。与CBZ禁用。⑧副作用：A、运动系统（震颤、强劲）；B、CNS（镇静、思睡、谵妄、精神错乱、痉挛发作）；C、自主神经系统（流涎、口干、多汗、视物模糊）；D、心血管系统（窦速、低血压、EKG改变）；E、胃肠及泌尿系统（便秘、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿潴留、肠梗阻）；F、其他（体温、GPT、PRL升高，体重增加，WBC减少）。详见《精神病学》P675表44-23。<2>利培酮（维思通，Risperidone）：①历史与化学结构：见《精神病学》P677-8。②药理作用：是强5-HT2A和相对弱的D2受体平衡拮抗剂，α1、H1受体拮抗作用也较强，无M1受体拮抗作用。③药代学：口服吸收迅速而完全，Tpeak为2h，T1/2约3h，血浆蛋白结合率88%，生物利用度80%。在肝脏代谢。④适应证：A、分裂症。B、分裂情感障碍。C、器质性精神障碍。D、儿童期精神行为障碍。E、双相情感障碍。⑤剂量和用法：4-6mg/d。从0.5-1mg/d，隔3-4天增加0.5-1mg，每日1-2次。年老体弱者应减半。⑥副作用：A、神经系统方面；B、精神方面；C、消化系统方面；D、心血管方面；E、代谢与内分泌方面；F、其他：阳痿和射精障碍较多见，NMS、WBC下降罕见。<3>奥氮平(OLanzapine,再谱乐zyprexa)：

①化学结构：见《精神病学》P679-680。②药理作用

：对5-HT2、M、H1受体亲和力高。对D2受体亲和力低。③药代学：口服易吸收，不受食物影响。Tpeak

为4.9h，T1/2约27-38.6h，在组织中广泛分布。在肝脏代谢，主要代谢酶CYP1A2和2D6，代谢物均无活性，10种以上。由尿（52%）和粪（23%）排泄。④适应证：主要为分裂症和其他各种精神行为障碍。⑤剂量和用法：范围5-20mg/d，起始量5-10mg/d。治疗剂量至少10mg/d，阴性症状15mg/d可能优于10mg/d。按5mg递增，间隔至少1周。⑥副作用。见《精神病学》P681表44-26及小结。〈3〉寿廷多（sertindole、舍吲哚）：

剂量：4mg/d始，2-3日增4mg，有效剂量12-24mg/d。T1/21-4d，每日1次给药即可。特点：一般不引起Eps、镇静、或抗胆碱能副反应。最常见副反应为鼻炎及减少男人的射精量。还可引起体位性低血压、心动过速，也可引起心电图QT间期延长。无临床经验。<4>奎硫平（quetlapine、启维、思瑞康seroquel及舒思）：①化学结构：与CLZ、P相似，属二苯二氮卓类，详见说明书或新编药物手册。2001年在大陆应用。②药理作用：与多种受体结合，对5-HT2受体亲和力大于D2受体，对D2受体亲和力中等，选择性阻断中脑边缘系统的D2受体，不影响纹状体D2受体，不与M受体结合，无抗胆碱能副作用。③药代学：口服吸收良好，不受食物影响。T1/2约7h。经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性。

④适应证：包括分裂症在内的各种急慢性精神病。⑤剂量和用法：范围150-750mg/d，起始量50mg/d，治疗剂量至少300-500mg/d，每日2次，饭前和饭后均可，3-4d增到治疗剂量，依据个体反应。⑥副作用：轻微，可见嗜睡、头晕、便秘、体位性低血压等，随治疗的继续会逐渐消失。<5>氨磺必利（amisulpride，AMI，阿米舒必利）：苯甲酰胺类衍生物，对D3和D2受体有高度亲和力，对D1、D4、D5受体却无任何识别能力。化学结构：见《上海精神医学》2000-12-2-114。药代学：口服吸收迅速，服50mg后0.5h出现Tpeak，T1/2约17.3h，服200mg后4h出现第二Tpeak，T1/2约14.5h，血浆蛋白结合率17%，生物利用度43%。迅速通过BBB。与酒精无协同作用。适应证：精神分裂症、抑郁症状、孤独症。剂量：阳性症状400-800mg/d最佳，阴性症状100mg/d最佳，抑郁症状50mg/d最佳。副作用：睡眠障碍、体重增加、闭经、溢乳、神经过敏及轻度的EPS。无临床经验。<6>阿立哌唑（Aripiprazole.博思清，brisking；奥派）：2002年11月被美国FDA批准用于精神分裂症的治疗。2004年底上市中国。化学结构与氯氮平相似。药理作用：与D2、D3、5-HT1A、5-HT2A受体亲和力高，与D4、5-HT2C、5-HT7、H1、α1受体及5-HT重吸收位点具有重度亲和力。是D1和5-HT1A受体的部分激动剂，也是5-HT2A受体的拮抗剂。药代学：口服吸收良好，不受食物影响。3-5小时达峰值。血浆蛋白结合率超过99%，生物利用度87%。本药及主要代谢产物的T1/2约75h和97h。14天达稳态。在体内广泛分布。药代学与剂量成正比，且不随年龄、性别、种族、吸烟状况、肝功能、肾功能等改变而变化。适应证：精神分裂症。剂量：成人10-30mg/d.副作用：Eps为6%，体重增加8%。头痛、无力、发热、恶心、呕吐、便秘、焦虑、失眠、头晕、嗜睡、鼻炎、咳漱、皮疹、视物模糊等。注意事项：1、慎用于心、脑血管疾病及诱发低血压的情况，癫痫病史、痴呆、高血糖、糖尿病者。2、儿童、孕妇及哺乳期妇女用药尚不明确。3、法莫替丁、锂盐、丙戊酸钠对其药代学参数无临床显著影响。〈7〉奇哌西酮(ziprasidone)1987年辉瑞公司合成，因延长QTc间期,1998年撤回上市申请，2001年2月获美国FDA批准上市。药理作用：阻滞D2、5-HT2A，没有Eps、抗M、

H1、α1受体的不良反应。对5-HT1A受体激动作用强。能抑制NE及5-HT的再摄取。药代学：1、2-6h达峰浓度，进食下每天多次给药6-8h达峰浓度。2、用药后1-18d吸收速率不变。3、用药后1-3d达稳态。4、T1/2约5-10h。5、年龄、种族、轻中度肝肾损害等因素对其药代学无明显影响。6、在肝脏代谢完全。适应证：精神分裂症、分裂情感性精神疾病、兴奋激越、急性精神病、酒依赖、焦虑障碍等。剂量：80-160mg/d，维持和防复发治疗40-60mg,可分2次服。副作用：主要有恶心、头晕、嗜睡及心电图改变。少见体位性低血压。体重增加、PRL、AST、ALT升高无临床意义。无临床经验。（七）长效抗精神病药1、种类：五氟利多、哌泊嗪棕榈酸酯（哈力多）、氟奋乃静庚酸酯、氟奋乃静癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯（安度利可）。见P665精神病学表44-10。2、作用时间及剂量：--；4W，50-200mg/次；2W，12.5-50mg/次；2-3W，12.5-50mg/次；2W，50-100mg/次。3、适应证：慢性Sch的维持治疗，也可用于个别急性病例。4、副作用：Eps、体位性低血压，年老体弱者慎用。（八）抗精神病药的维持治疗及相互作用1、维持治疗：〈1〉目的：防复发、提高病人的生活质量。〈2〉方法：持续低剂量、间断治疗、药物与社会心理治疗结合。〈3〉原则：首发2-3年，复发5年，频发无期限。2、药物间的相互作用（以药代学为主）及联合用药的目的（增效减副）。3、与抗精神病药联用常见相互作用：见《精神病学》P666表44-11。山重水复疑无路柳暗花明又一村人生就这样三、抗抑郁药是一类主要用于治疗和预防各种抑郁障碍的药。种类较多。

（一）单胺氧化酶抑制剂（MAOIS）1、分类：肼类（苯乙肼）和非肼类（超苯环丙胺）。见《精神病学》P682。2、药代学：口服吸收快，分布于体液和组织中，在肝脏代谢。3、药理作用：抑制MAO活性，使单胺类神经递质（NE、5—HT、DA）降解减少，致突触间隙有效递质水平增多而发挥治疗作用。4、剂量与用法；常用苯乙肼：15-30mg/d,最高剂量不宜大于75mg/d。5、副作用：可见头疼、头晕、多汗、皮疹、口干、震颤、失眠、排尿困难、体位性低血压等。6、注意事项：禁食含丰富酪胺的食物；禁与TCAS、SSRIS联用。7、可逆性单胺氧化酶A抑制剂—RIMAS（新一代MAOIS）：代表药马氯贝胺（moclobemide）。T1/22h左右，不受年龄影响，耐受性较好，无抗胆碱能和心脏传导抑制作用。剂量300-600mg/d,分2-3次饭后服。适用于各种抑郁和焦虑障碍。副作用同上，较轻。（二）三环类抗抑郁药（TCAS）1、化学结构：见《精神病学》P683。2、药代学：口服吸收快。Tpeak为2-8h，T1/2平均30-48h。约90%与血浆蛋白紧密结合，主要分布于脑、心、肝等组织。3、药理作用：<1>阻断突触前NE和5-HT摄取。<2>阻断突触后Ach-、M-、H-、a-、β-和5-HT受体。4、适应证：各种抑郁症、焦虑症、惊恐障碍、神经性厌食、多动症及各种疼痛综合征。5、禁忌证：严重心、肝、肾病、EP、急性角窄性青光眼。TCAS过敏者，12岁以下几童、老年人、孕妇及前列腺肥大者慎用。6、剂量与用法：一般50-250mg/d，分次服用。6、剂量与用法：一般50-250mg/d，分次服用。7、副作用：<1>神经精神方面。<2>抗胆碱能副作用。<3>心血管副作用。<4>代谢与内分泌。8、停药反应：由于胆碱能活动过度或反跳。停药后12-24h出现，可持续2W之久。常被医生、病人和家属忽视。表现睡眠障碍、心境波动、胃肠道不适、运动障碍。9、过量：见急性中毒一节。10、药物相互作用<1>降低TCA浓度的药物：巴比妥类、苯二氮卓类、抗惊厥药、安担等。<2>升高TCA浓度的药物：抗精神病药、利他林、氟西汀、β-阻滞剂等。<3>不影响TCA浓度的药物：甲状腺素、锂盐等。（三）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）常用有五种：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普兰和氟伏草胺。1、化学结构：见《精神病学》P6902、氟西汀（fluoxetine、prozae、百忧解、奥麦伦、奥贝汀）。<1>药代学：口服易吸收，不受食物影响，单次服用Tpeak为6-8h。95%与蛋白结合，分布广。T1/2为2-3d，在肝脏代谢。代谢物T1/2为7-9d。<2>剂量与适应证。起始量10-20mg/d，最佳剂量20-40mg/d。抑郁症不超过40mg/d。强迫症60mg/d改善最明显，副作用也大。肥胖症和贪食症多在60mg/d。惊恐障碍5-10mg/d。及躯体形式障碍和创伤后应激障碍。还可适用于不宜使用TCAs的伴有躯体疾病、青光眼、前列腺肥大或心脏病患者。<3>禁忌证：对该药过敏者。及严重的心、肝、肾病患者。禁与氯丙咪嗪、色氨酸、MAOIs联用。慎与抗心律失常药、降糖药联用。<4>副作用：神经系统----头痛、头晕、乏力、多汗、口干、震颤、痉挛发作、兴奋等；精神----焦虑、紧张、失眠、转为躁狂状态等；胃肠道----恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘等；性功能----阳痿、射精延迟、性感缺失等；变态反应----皮疹等；5-HT综合症----眼球震颤、肌痉挛、肌强直、抽搐发作、头痛、震颤；易激惹、激动、幻觉；发热、心律不齐、死亡。（停药；普萘洛尔治疗。）<5>药物相互作用：①禁与MAOIS联用。②与TCAS联用可升高TCAS水平。③升高卡马西平的血浓度。④BDZ可干扰其降解。⑤增加降糖药作用。3、帕罗西汀（paroxetine,seroxat赛乐特、乐友）：<1>药代学：吸收快而完全，具有亲脂性易透过BBB。95%与蛋白结合，在肝脏代谢，T1/2约24h，5-14天达稳态。乳汁浓度与血浆相同。大部分经尿排出。<2>适应证：主要防治重性抑郁障碍。对强迫症，急慢性焦虑症、社交障碍、慢性疼痛、肥胖和进食障碍，酒依赖可应用。<3>禁忌证<4>剂量：20mg/d、无效可隔周增加10mg，至50mg/d。<5>副作用：兴奋、激越、或嗜睡、失眠、震颤、头痛、恶心、腹泻、便秘、口干、性功能障碍、排尿困难等。<6>相互作用：见氟西汀。4、舍曲林（sertraline,zoloft,左洛复、唯他停）：<1>药代学：口服吸收好，Tpeak为6-8h，90%与蛋白结合，经首过代谢，T1/2约26h，由尿和粪便排出。<2>适应证：同2、3。<3>禁忌证：同2、3。<4>用法与剂量：开始50mg/d，最高有效量可达200mg/d。最佳剂量50-100mg/d。最高量200mg/d。<5>副作用：较轻，同2、3，偶有躁狂体验。5、西酞普兰（citalopran、喜普妙cipramil）是选择最强的SSRIs。口服吸收快，T1/2约35h，80%与蛋白结合，主要经肝排除。各种类型的抑郁障碍；惊恐障碍、强迫症及部分焦虑障碍。口服常用剂量20-60mg/d。可每日一次。最高量120mg/d。副作用主要有恶心、口干、嗜睡、多汗、震颤、腹泻及性功能障碍。多轻微，可耐受。过量相对安全。很少有心血管及抗胆碱能副作用。6、氟伏沙明（fluvoxamine）口服常用剂量100-200mg/d。可每日一次或二次。最高量300mg/d。（四）5-HT和NE摄取抑制剂（SNRIS）代表药物Venlafaxine，即万拉法新，博乐欣、怡诺思等译名。1、药代学：口服易吸收，蛋白结合率为27%。在肝脏广泛首过代谢，T1/2为4-5h，宜分次服。2、药理作用：抑制神经元重摄取5-HT、NE和少量DA，但无M、H1、a1受体亲和力，快速起效。3、适应证：重性抑郁障碍。4、禁忌证：无特殊，但肝、肾、血液病、EP病人应慎用。

5、剂量与用法：最低有效量75mg/d，范围75-375mg/d，一般200mg/d，分次服用。重性抑郁应在1W内迅速加至200mg/d。6、副作用：主要为软弱无力、出汗、焦虑、震颤、视物模糊、性功能障碍、恶心、便秘、呕吐、厌食、嗜睡、口干、头晕等。与MAOIS联用可引起高血压危相或5-HT综合征。（五）NE和特异性5-HT抗抑郁剂（NaSSA）代表药mirtazapine（米他扎平），又称remerom（瑞美隆）。具有NE和5-HT双重作用机制，对二者传导都有增强作用。口服吸收快而完全，80%蛋白结合率，生物利用度为50%，T1/2为20-40h。主要由尿排出。对重度抑郁和明显焦虑、激越和睡眠障碍者比作用于单一递质的药更有效。开始15mg/d，4天后可增到30-45mg/d。副作用较少。有镇静、倦睡、头晕、疲乏及食欲和体重增加等较多见。不宜与乙醇、安定、其它抗抑郁药联用，禁止MAOI联用。（六）、NE和DA再摄取抑制剂（NDRI）代表药bupropion（布普品），又称丁胺苯丙酮、安非他酮（anfebutamone)。国内未见。口服吸收快，Tpeak为2h，85%蛋白结合率，在肝脏代谢。对快速循环及对TCAS无效的可能有效。对儿童多动症及慢性疲劳综合证有效。剂量150-450mg/d，缓加、分次服。无镇静、抗胆碱能副作用，不引起ECG改变及体位性低血压，不引起性功能障碍及体重增加。禁与MAOI联用，禁与氟西汀和锂盐联用。（七）5-HT受体拮抗和再摄取抑制药（SARIs)1、曲唑酮（三唑酮、美舒郁trazodone,desyrel）：是苯哌嗪类代表药。<1>药代学：口服吸收好，Tpeak为1-2h,蛋白结合率89-95%，在肝脏代谢，T1/2为5-9h，老人T1/2为11.6h。<2>药理作用：较复杂，对5-HT既有激动作用，又有拮抗作用。<3>适应证：伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁症。<4>剂量与用法：开始50-100mg/d，5-7天加至100-150mg/d，最高300mg/d。最佳剂量250-300mg/d，分二次服。<5>副作用：头晕常见，体位性低血压、室性心动过速、阴茎异常勃起、女性性欲增强。无抗胆碱能和认知副作用。<6>禁用于低血压、室性心律失常，禁与MAOIs联用。2、奈法唑酮（nefazodone)与上药相似。口服吸收快，Tpeak为1-3h,蛋白结合率99%，T1/2为18h，2-5天达稳态。剂量为300-500mg/d，分次口服，缓慢加量。疗效与丙咪嗪相当。（八）其他1、米安舍林（mianserin,tolvon脱尔烦）：四环类抗抑郁药。<1>药代学：口服易吸收，Tpeak约3h，96%与蛋白结合，在肝脏代谢，T1/2为32h，生物利用度约20%，主要经尿排出。<2>药理作用：主要为突触前α2-肾上腺受体拮抗作用，又是一种强效5-HT1和5-HT2受体拮抗剂。没有抗胆碱能作用，没有心血管不良反应。<3>适应证：各种抑郁症。特别是伴焦虑、失眠及老年和躯体疾病的抑郁症。<4>剂量与用法：30-90mg/d，维持量30-60mg/d，晚一次顿服。<5>副作用：轻而少，如头晕、乏力、嗜睡等。<6>禁忌证：禁用低血压、白细胞计数低者。2、噻奈普汀（Tianeptine；达体郎Tatinol）结构上属于三环类抗抑郁药。胃肠道吸收快并完全。分布迅速，94%与蛋白结合。再肝脏被广泛。T1/2为2.5h。产物主要通过肾脏排泄。一次一片（12.5mg），Tid，Po，餐前。失眠、嗜睡、口干、震颤。各种抑郁，兼顾焦虑，酒依赖性抑郁。3、植物提取物抗抑郁药路优泰（neurostan)是从植物（贯叶连翘、圣约翰草）中提取的天然药物，药理成分为金丝桃素。对5-HT、NE、DA的再摄取有抑制作用。不良反应少。适用于中等严重程度以下的轻型抑郁症。剂量为每次300mg，日三次口服。4、腺苷蛋氨酸（S-aemesyl-L-methionine，SAMe)是一种内源性甲基供体，可增加脑内儿茶酚胺（DA、NE）吲哚胺（5-HT、褪黑激素）及组胺等神经递质的合成。400-800mg/d肌注或静点具有快速的抗抑郁作用，15-20天为1个疗程。口服剂量800-1600mg/d，比较适用于老年抑郁症及不能耐受其他抗抑郁药的不良反应者。不良反应轻微，有头痛、口干等。忧郁时——大声哭吧！高兴时——大声唱吧！谁能？一种境界啊。四、情感稳定剂（抗躁狂药）（一）锂盐：锂离子或锂盐具有Na+、K+、Ca2+、Mg2+的某些理化性质，对大脑有复杂的生理和药理作用。简要应用的历史。1、药代学：在肠道吸收快。标准制剂Tpeak为1-1.5h；缓释剂Tpeak为4-4.5h。在体内迅速分布。不与蛋白结合，全部由尿排出。无代谢产物。T1/2为20h，5-7天达稳态。2、药理作用：<1>锂与神经递质；<2>锂与信号传导。3、适应证：主要为急性躁狂症，可用于急性抑郁或难治性抑郁，分裂症和情感症状及冲动功击行为。4、禁忌证：心、肾衰竭、急性心梗、室性早搏、病理窦性综合征。5、治疗方法：<1>用前详细的体格、神经系统及实验室等检查。<2>急性躁狂的门诊治疗剂量为750-1500mg/d，住院1250-2000mg/d。维持量500-1000mg/d，分2-3次口服。<3>急性治疗血锂值为0.8-1.2mmol/L，维持值为0.4-0.8mmol/L。1.4mmol/L为有效浓度的上限。<4>与他药联用应慎重。<5>血锂的监侧应在首服4-7天测定，连续3次，稳定6W一次。6、副作用：<1>神经方面；<2>内分泌方面；<3>心血管系统；<4>皮肤；<5>肾；<6>胃肠道；<7>其他。7、锂中毒：<1>血锂水平与中毒程度呈正相关。轻度：1.4-2.0mmol/L；中度：2.0-2.5mmol/L重度：2.5-3.0mmol/L；极重：＞3.0mmol/L。<2>典型中毒表现，为急性脑器质性综合征。<3>处理：无特殊的解毒剂，可对症支持治疗。8、药物相互作用：自学了解即可。（二）酰胺咪嗪（卡巴咪嗪、卡马西平、痛痉宁，carbamazjepine,bz、tegretol）简要应用历史。1、药代学：口服吸收慢而不规则，Tpeak为4-8h，生物利用度75-85%,与蛋白结合为70-80%。吸收后分布迅速。经肝脏代谢。T1/2为18-55h。成人慢性用药过程中T1/2为10-30h。2、作用机制：<1>作用于神经元K+、Na+离子通道，降低高频重复放电。<2>作用于突触和突触后传导。3、适应证：主要用于急性躁狂及对双相障碍的预防。

4、禁忌证：<1>严重肝、肾病及对此药过敏者。<2>孕妇头3个月。<3>老年人慎用。5、剂量与用法：治疗量：600-1000mg/d，维持量200-600mg/d。分次服，应个体化。6、副作用：分为常见、少见及罕见的三种。7、中毒：有文献称致死量为4-60克。8、药物相互作用：<1>升高血药水平的药物。<2>降低血药水平的药物。<3>禁与clozapine联用。（三）丙戊酸盐：代表药丙戊酸钠（SodValproate、depakene、VpA）1、药代学：口服易吸收而完全。在胃内吸收。Tpeak为1-6h。80-95%与蛋白结合。T1/2为10-13h，在肝脏代谢。2、简要作用机理：主要与其增加脑内的GABA含量有关。也可能是对神经元的直接作用。3、适应证：各种躁狂状态。4、剂量与用法：200-400mg/d起。治疗量800-1200mg/d。分次服。5、副作用：分为常见，少见及罕见的三种。6、药物相互作用。（四）BDZ常用的有氯硝西泮、罗拉。但无特异抗躁狂作用。不宜超过6W。五、抗焦虑药简要历史。（一）BDZ：BDZ的出现在抗焦虑药物的发展史上具有划时代的意义。1、药代学：口服吸收快而完全。Tpeak为0.5-8h，蛋白结合率高。主要在肝脏代谢。T1/2各不相同。阿普唑仑5-10h，安定20-80h，氯硝西泮20-50h，罗拉10-20h，舒乐安定18h，三唑仑2h,咪唑安定1.5-2.5。2、药理作用：<1>抗焦虑作用。<2>镇静催眠。<3>抗惊厥。<4>松弛骨骼肌作用。<5>其他。3、简要作用机理：主要是加强GABA能神经元传导，从而间接改变其他神经递质（NE、5-HT）功能。4、适应证：主要为焦虑症、失眠、EP发作、戒酒等。5、禁忌证：老人、肝、肾病者慎用。梗塞性呼吸疾病者禁用。妊娠头3个月最好不用。6、剂量与用法：<1>阿普唑仑（alprazolam）：0.4-10md/d，Tpeak

1-2h。<2>利眠宁（librium）：10-40md/d,Tpeak1-5h。<3>安定（diazepam）：4-40mg/d,Tpeak0.5-2h。<4>氯硝西泮（clonazepam）：2-12mg/d,Tpeak1-2h。<5>罗拉（氯羟安定）（lorazepam）：2-12mg/d,Tpeak2h<6>艾司唑仑（extazolam）：1-2mg/d，Tpeak2h。<7>三唑仑（triazolam）：0.125-0.5mg/d,Tpeak1-2h。<8>咪唑安定（midazolam、多美康）：7.5mg/d。7、副作用：<1>神经精神方面。<2>心血管和呼吸系统。<3>胃肠系统。<4>泌尿系统。<5>其它。8、耐受性和依赖性：为BDZ的最大缺点。戒断反应的表现、时间及相关因素。9、过量及处理：见急诊急救章节。（二）非BDZ类1、β-受体拮抗剂：心得安。10-60mg/d分次服。2、阿扎哌隆类：代表药布斯哌隆（buspirone,丁螺环酮、奇比特）。<1>应用于较轻的慢性焦虑。<2>孕妇、哺乳妇女禁用，禁与MAOI联用。<4>副作用：少而轻。<5>特点。3、其他：<1>佐必坦（zolpidem；思诺思，stilnox）：T1/2为3h，5-10mg睡前服。最高15-20mg/次。<2>佐匹克隆（zopiclone：忆梦返，imovane）：T1/2为6h。7.5-15mg睡前服。附注说明。注：中医治疗——自学第三节，物理及其它治疗一、电痉挛（ECT）治疗：分抽搐和无抽搐ECT。（一）适应证：1、严重抑郁、有强烈自伤、自杀行为或明显自责自罪者。2、极度兴奋躁动、冲动伤人者。3、拒食、违拗、紧张木僵者。4、精神药物无效或对药物治疗不能耐受者。（二）禁忌证：1、大脑占位性病变及其他增加颅内压的病变。2、最近的颅内出血。3、心脏功能不稳定的心脏病。4、出血或不稳定的动脉瘤畸形。5、视网膜脱落。6、嗜铬细胞瘤。7、导致麻醉危险的疾病。8、其他：骨折、脊柱结核等。（三）治疗前准备。（四）治疗技术。（五）并发症及处理。二、胰岛素治疗：分胰岛素休克治疗法和胰岛素低血糖疗法两种。（一）适应证：分裂症、心境障碍、更年期精神病、神经衰弱等。（二）禁忌证：1、急性感染、发热。2、消化道溃疡。3、内分泌疾患。4、妊娠。5、活动性肺结核。6、严重心血管疾病。7、年老体弱、体质肥胖、浅表静脉不易寻找者慎用。（三）终止方法。

（四）并发症。三、人工冬眠治疗（一）适应证：急性分裂症、各种运动性兴奋、心境障碍、反应性精神病、更年期精神病、神经症等。（二）禁忌证：1、高血压及低血压、动脉硬化、心衰及心脏代偿机能不全者。2、年老体弱者。3、肝、肾疾患。4、活动性肺结核及活动性关节炎。5、急性传染中毒性疾患。6、内分泌及代谢性障碍。7、孕妇。（三）药物：以氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶为主。剂量分别为12.5mg、12.5mg和25mg或50mg、50mg、和100mg。必须用盐水或25%GS20-40ml稀释。每日以一次静注，2次肌注及一次口服为宜。缓慢饭后进行。不并用其他治疗。（四）降温及复温。（五）治疗中的反应及处理。四、其他：内分泌治疗精神外科治疗展卷有益！！！静下心来——

第4节

精神科的急诊急救

（补充治疗学）主要讲药物中毒及严重副反应的诊断与治疗在精神科临床较常见，且很重要。一、抗胆碱能药物中毒的诊治常见有阿托品、东茛菪碱、安坦等。（一）诊断：1、服用药物史；2、精神症状；<1>意识状态改变；<2>意识内容改变；3、神经症状。（二）治疗：1、口服较多，应及早彻底洗胃。2、支持对症。3、对抗药的使用：毛果云香碱、毒扁豆碱和新斯的明。4、控制精神症状。二、吸毒所致的急性中毒性精神病（一）诊断：1、存在毒品使用史。2、血液或尿液检测出毒品或其代谢物。（二）治疗：1、采取适当措施保护病人。2、控制精神病性症状。3、对症、支持治疗。三、安定中毒（一）诊断：1、存在服用安定史。2、轻度中毒表现。3、重度中毒表现。（二）治疗：1、一般处理。<1>催吐。<2>洗胃。<3>吸附。<4>导泻。<5>促药排泄。2、中枢兴奋药的使用：<1>、美解眠。<2>洛贝林。<3>尼可刹米。<4>利他林。3、透析治疗。4、对症支持治疗。四、抗精神病药物中毒以CPZCLZPeHo等居多。（一）诊断：1、明确服药史。2、临床表现。3、胃内物、血液、尿液检测出。（二）治疗：与安定治疗大致相似，但应注意：1、低血压处理。<1>、首先补充血容量。<2>、血压仍不回升，用升压药。2、解毒保肝。3、EP处置。五、TCAs急性中毒（一）诊断：1、有明确服药史。2、临床表现。<1>意识障碍。<2>抗胆碱能症状。<3>心脏毒性。3、胃内容物，血尿中检出。4、毒扁豆碱实验。（二）治疗：1、一般处理：见安定中毒。2、ECG监护。3、抗胆碱酯酶药的应用。<1>治疗心脏并发症。<2>促意识恢复。4、对症和支持治疗。六、锂盐中毒（一）诊断：1、顿服史或治疗期。2、临床表现：轻度、中度、重度三种。3、血锂＞2.0mmot/l。（二）治疗：1、促锂排泄：糖、盐水、氨茶碱及甘露醇等。2、防止离子紊乱和肺水肿。3、透析疗法：尤其血锂>3.0mmol/L时。4、对症支持治疗：<1>适当激素。<2>营养心肌。<3>控制EP。<4>防感染。<5>脑水肿、肺水肿的处理。七、恶性综合症（NMS）（一）诊断：1、服抗精神病药物史。2、临床表现。<1>意识障碍。<2>肌强直。<3>高热。<4>大汗。3、实验室检查：CPK升高，WBC升高。（二）治疗：1、立即停药。2、支持对症治疗。3、试用硝苯呋海因或溴隐亭等治疗。八、粒细胞缺乏症指外周血象的粒细胞<2.0×109/L,中性<50%。以CLZ较高，约1-2%。处理方法：1、停药。2、予以升WBC药。3、予皮质激素治疗。4、必要时输血或WBC。5、及早隔离病人，清洁室内空气。6、极重者转入血液科治疗。第5节

精神科少见或罕见副作用及其处理。（补充治疗学）前言凡不符合用药目的并给病人带来不适或痛苦的反应统称为药物不良反应。精神药物的少见和罕见的不良反应却令精神科临床医师防不胜防。下面就将从杂志及在临床过程中所见到的较少见或罕见的不良反应实例，归纳总结，仅供大家参考。一、抗精神病药物

1、氯氮平（CLZ）（1）周期性麻痹4男1女，26～43岁，均诊分裂症。CLZ（100～350mg/d）分别于1个月、3个月及数年后出现全身无力、站立不稳、行走困难或背部、四肢麻木，渐重。测血钾2.2～2.6mmol/L。女患ECG示心肌劳损及低血钾表现，渐出现心律失常，经停药、换药及补钾后，4例分别在3～10天后好转，1例死亡。其中1例再用CLZ（50mg/d），2天后又复现。

提示：周期性麻痹的机理不清楚。但有人认为：①抗精神病药物引起电解质紊乱，血清钾降低；②促肾上腺皮质激素可诱发周期性麻痹的发作，使用抑制激素类固醇类药物可预防周期性麻痹的发生，故认为是抗精神病药对下丘脑有直接作用影响了内分泌功能，并间接影响垂体前叶内分泌功能而致低钾性周期性麻痹；③多见于长期服药者，因长期服药使糖代谢异常，血液中胰岛素增高促发低血钾引起周期性麻痹。特别提示：由低血钾造成呼吸肌麻痹、心律紊乱而引发呼吸循环衰竭造成死亡较易理解。使用CLZ，监测血钾值！（2）心脏扩大男，42岁，分裂症。体格检查均正常。以CLZ治疗，病情稳定，服250mg/d维持。3年后出现乏力、浮肿、食欲差；又5天后突然烦躁、气促、咳痰、紫绀、颈静脉怒张，两肺中下有湿罗音。R：34次／分，P：132次／分，ECG示ST段压低、T波低平，胸片示心脏普遍扩大。停CLZ，给强心、利尿、扩血管、抗感染等药物治疗，半月后心衰纠正，再2月心胸比率渐正常，半年后胸片正常。再用CLZ（400mg/d）又出现心悸气促，停药后1周消失。

提示：可能机理：①CLZ拮抗乙酰胆碱受体，致心率增快，增加心肌耗氧量；②拮抗α1肾上腺素受体，致体位性低血压，反射性心动过速，引起心肌供氧障碍及耗氧量增加；③影响心肌复极化过程，引起ST-T改变，Q-T延长；④较大剂量长时间使用CLZ致心肌细胞结构功能改变，使心肌收缩力减弱；⑤对心肌的直接毒性作用。再提示：①精神疾病缓解后应用最小有效维持量；②换用对心脏毒副作用小的药物；③定期监测心脏变化，如心电、胸片、超声等。（3）发热男，16岁，分裂症。服CLZ（300mg/d）时，体温升至39℃，查体无特殊，抗生素等无效。停用CLZ后测体温正常。5日后再用100mg/d，体温又升高至38.5℃，停药即恢复。提示：可能因影响体温调节中枢所致。（4）深静脉血栓形成

男，23岁，分裂症。查体（-）。使用CLZ（500mg/d）和卡马西平（400mg/d）治疗。18天后左下肢疼痛，行走困难，肿胀明显，局部温度稍高，压痛明显。外科会诊为深静脉血栓形成。减量并给以扩血管药、溶血栓及抗生素等治疗，22天痊愈。提示：可能系用药后病人安静、催眠、血压下降、血流缓慢、血液有凝集倾向而引起。（5）高血糖女，43岁，分裂症。使用CLZ（150mg/d）,1周后乏力、头晕、不能行走，测血糖12.6mmol/L.经用优降糖、停CLZ约10天完全恢复。提示：CLZ致糖尿病风险最高已成事实，定期监测血糖必要，尤其入院时的基础资料，防止医疗纠纷。（6）白细胞（WBC）缺乏男，51岁，分裂症。体检及实验室检查均正常。服CLZ（300mg/d）和碳酸锂（1.5g/d）,约1个月时，发热、咽痛，WBC降至1.5×109/L,中性0.6。立即停药，抢救无效，2天后死亡。提示：一般认为碳酸锂有促WBC生长作用，亦不可忽视！（7）巨幼红细胞（RBC）性贫血男，56岁，分裂症。体检及实验室检查正常。服CLZ（325mg/d）约18天后出现呕吐，减量至100mg/d,再10天WBC降至3.2×109/L，Hb：57g/L,RBC：2.8×1012/L，骨髓穿刺表明系“巨幼红细胞性贫血”。经VB12、叶酸等治疗，1个月后恢复。提示：尤应注意营养不良的患者。（8）血小板（PLT）减少女，19岁，青春型分裂症。体检及实验室检查无异常。口服CLZ（50mg/d）1周内渐增至350mg/d，第10天双下肢出现淤斑，呈散在分布。WBC：12.0×109/L,RBC：2.48×1012/L,血小板52×109／L，予以抗感染、止血及丙种球蛋白治疗，5天后症状消失，血象正常。提示：使用CLZ复查血常规,不仅应注意WBC，还应在意血小板。（9）全血细胞下降

2男，16和29岁，均诊分裂症。体检及实验室检查均正常。CLZ渐增至350～450mg/d，分别于1～2个月出现发热、咽痛等症状，Hb：72～100g/L,RBC：2.6～3.2×1012/L,WBC：0.75～1.4×109/L,中性0.6～0.65。抢救后1例1周后恢复，1例无效死亡。提示：注意年龄及个体差异。（10）类白血病反应女，32岁，与文化相关的精神障碍。体检正常。曾用氟哌啶醇无效。再用CLZ（50mg,Bid,po），5天后发热，WBC增至（19.0～26.2）×109/L,中性0.93。停药，予以激素、抗生素治疗，约1周后恢复。提示：初用CLZ，WBC升高在临床常见，无症状时多不需处理。须复查检测，防意外。（11）心动过缓男，30岁，偏执型分裂症。既往服CLZ（300mg/d）无任何不良反应。本次服CLZ25mg,2小时后下床时头晕、倒地，意识恍惚，BP：10／6Kpa，P：28次／分。经阿托品肌注和静点等治疗1小时恢复。改奋乃静未发生。提示：很凶险！服药后平卧有道理。（12）频发窒性早搏2男，22和26岁，均诊分裂症。体检及ECG查无异常，1例首服25mg,次日突然倒地，昏迷、面苍白，R：14次／分，BP：5／3Kpa，P：44次／分，心音弱，律不齐，ECG示频发性窒性早搏，处理后恢复。1例服CLZ（50～100mg/d）治疗，2周后查ECG示频发性窒性早搏，呈二联律、三联律，无不适主诉。即停CLZ，予1％利多卡因静点治疗，病情一度改善，早搏次数明显减少（1～2次／2分钟），但次日又加重，转内科治疗。提示：病情凶险，勿自作主张，请转科为上。（13）低血压性休克女，31岁，分裂症，多次住院，曾服奋乃静、氟哌啶醇、利醅酮等药物，无过敏史。首服CLZ（50mg,Qd），渐增至350mg/d，6周后减至275mg/d。约5个月后出现不起床、进食少、渐嗜睡、表情淡漠、口唇、面色苍白，BP：10.7/6.7Kpa,心音听不清，“按低血压休克”抢救。保温、补液、改善血液循环、纠正酸中毒、升压等，ECG无异常。后给多巴胺和间羟胺同时静点，Bp：16／10.7Kpa，约3小时后渐恢复。（14）室上性心动过速1男2女，29～40岁，均诊分裂症。躯体及实验室检查均正常。服CLZ（150～200mg/d）治疗，分别于第8～12天出现心悸、胸闷，查ECG均示室上性心动过速，心率187～190次／分。1例对症治疗后好转，3天后再服CLZ100mg/d,5天后又出现。1例予异搏定10mg静注，5分种后心率96次／分。1例刺激迷走神经无效，给予心律平140mg，缓慢静注，6分种后窦性心率96次／分。3例均改利醅酮治疗后未见室上性心动过速发作。

（15）心电图变化

观察212例住院病人，男116例，女96例。年龄15～65岁。既往无心血管疾病，ECG正常，单用CLZ治疗，从50～100mg/d起渐增。2～3周查ECG一次，连续10周。结果：ECG异常者176例（83.0％）。①窦性心动过速142例（80.7％）；②T波低平、双相或倒置75例（42.6％），多发生在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联；③ST段下移30例（17％），多发生Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5导联；④窦性心律不齐27例（15.3%）；⑤不完全性右束支传导阻滞8例（4.5％）；⑥左室高电压8例（4.5%）；⑦出现U波7例（4％）；⑧Q-T间期延长5例（2.8%）；⑨电轴右偏及房性室性早搏各3例（1.7%）；⑩QRS波群低电压2例（1.1%）。结论：ECG异常与性别、年龄、药物剂量均无明显关系。CLZ引起ECG异常的发生率（83.0％）高于文献中氯丙嗪(53.5%)、三氟拉嗪（53.1%、53.6%）、氟哌啶醇（44.9%）。提示：CLZ对ECG的影响可能与以下几方面有关：①对心脏的毒性作用；②通过抑制Na＋、K＋、ATP酶而阻止K＋进入心肌细胞导致细胞内低钾和心律失常；③CLZ有阻断α-肾上腺能受体作用，还有抗胆碱能作用，抑制迷走神经作用，对心肌细胞抑制减弱使窦房结自律性增高引起心率加快；④CLZ可引起低血压，可代偿性的引起心动过速；⑤窦性心动过速使心肌复极时间不足，T波不能充分复极，因而出现T波低平、ST段下移。再提示：CLZ对ECG影响不属少见不良反应，列出来以引起重视，了解其发生机理。2周进行1次ECG检查，实属必要！（16）呃逆

男，21岁，分裂症。服奋乃静20mg/d，20天无效，加服CLZ，3天加至150mg/d，即出现呃逆，昼夜不停，难以忍受。经暗示、针灸治疗等3天无效。停用CLZ，2天后消失。后再服CLZ（75mg/d）,2天后呃逆又发生。改用氟哌啶醇后未再发生。提示：可能与肾上腺素、5-HT和DA等多种递质有关，具体机理不清。（17）呕吐2男，25和27岁，均诊分裂症。服CLZ分别为500mg/d和50mg/d，出现餐后呕吐，吐出胃内容物，不伴有腹痛、腹泻、发热等症状，停用CLZ后恢复，1例再用又发生。提示：可能与CLZ引起自主神经功能紊乱，导致食管下端括约肌功能不全所致。（18）贪食发作女，19岁，分裂症。服CLZ300mg/d，2个月后以75mg/d维持，食欲大增，发胖，常感饥饿，进食后无饱感，血糖5.4mmol/L。5个月体重增加16kg。改用氯丙嗪后食欲减退。后再单用CLZ，又出现暴食，再改为氯丙嗪未再发生。提示：机理不清。有单服CLZ后喜吃肉患者1例。（19）消化道溃疡并出血

2男性，39和34岁，均诊分裂症。均服CLZ300mg/d，4～30天后出现上腹不适，吐咖啡样物，钡透见有胃窦部溃疡。停药，抗溃疡、止血等治疗后，渐好转。1例再服CLZ又发生，后改用氯丙嗪、安度利可后未出现。提示：原因尚待探讨。（20）减量后过度睡眠2男1女，19～50岁，均诊分裂症。服CLZ（400～650mg/d）,停药后失眠，症状恶化。约4周后服CLZ（25～100mg）后，均发生嗜睡状态。体检正常。分别睡眠27～48小时方醒。提示：与CLZ的一般嗜睡不良反应有所不同，可能与5-HT受体有关。CLZ为5-HT受体拮抗剂，在长期或大量应用后将对受体的应激性产生影响。再突然撤药或停药后，体内被CLZ阻滞的5-HT受体随之处于应激状态，在此种情况下再予CLZ，即使小剂量都可引起5-HT受体的过渡阻滞，而导致过度睡眠。（21）焦虑发作2男，17和65岁，分别诊为分裂症和阿尔茨海默病。1例服奋乃静24mg/d治疗，无不良反应，因失眠而睡前加服CLZ25mg,半小时后突然烦躁不安在床上翻动、焦虑、惊恐、自感头胀、难受，1小时后渐入睡。1例睡前服25mg后出现焦虑、惊恐等，至次日晨1时才入睡，次日晚再服又发生。提示：注意年龄差异，减少合并用药。（22）静坐不能1男1女，27和30岁，均诊分裂症。于首服CLZ25mg，30～60分钟后出现言语不清,坐卧不安、烦躁、来回走动或原地踏步。口服安坦2mg,１例在2小时,１例在4小时症状缓解。有１例改奋乃静等药物未再发生,另１例第2天再给CLZ25mg后上述症状再次出现.提示:CLZ具有较弱的抗DA受体作用,由于个体差异,个别病人脑内DA受体对CLZ超敏所致.（23）上睑下垂女，35岁，分裂症。当服CLZ200mg/d时两上眼睑下垂，视物需用手将上睑上抬。可排除重症肌无力及眼部疾病。肌注海俄辛或口服安坦后好转。提示：EPS一种特殊形式？尚待探讨。（24）腓总神经麻痹男，49岁，偏执性精神病。首用氯丙嗪（450mg/d）治疗无何反应。1周后改用CLZ，又1周至250mg/d时两下肢无力，不能上抬，两足不能背屈并下垂，两小腿前外侧痛觉减退，诊断为腓总神经麻痹。停CLZ，对症支持治疗后恢复，改用奋乃静未再发生。后又改用CLZ，2周后上述症状又复现，停药后又渐恢复。提示：机理不明。（25）癫痫发作（小剂量）2男2女，16～24岁，均诊分裂症。2女在首服CLZ（25～50mg）约1小时出现头痛、全身抽搐、意识丧失，昏睡90分钟方醒。2男服CLZ100mg/d,5～7天后出现癫痫大发作。改用舒必利或氟哌啶醇后未见发生。提示：存在个体差异，癫痫阈值反映也差别较大。曾见一年轻女患者服CLZ100mg，次日中午出现癫痫大发作，肌注氯硝西泮2mg后缓解入睡。对EEG异常或有癫痫史及有脑器质性损害者应慎用或不用。（26）癫痫性幻视男，22岁，分裂症。体格及实验室检查、EEG均正常。服CLZ50mg/d起始，渐增至150mg／d，出现一过性幻视，历时1秒钟左右。如突然见走廊里有一桌人吃饭或看书，或变成另一本书，定眼一看便消失。一日4～5次。复查EEG见有单个尖波或尖慢波阵发性发放。予抗癫灵（0.2,Tid，po）,5天后完全消失。提示：其实质可能就是CLZ所致的一种癫痫发作。（27）恶性综合征（NMS）（小剂量或治疗剂量）女，41岁，躁狂症。服CLZ（25mg，Bid，po），次日即出现流涎、发热、意识模糊、大汗、心动过速、四肢肌张力亢进，小便失禁，经补液、抗感染等治疗1周后缓解。女，23岁，分裂样精神病。服CLZ加至300mg/d时出现NMS。女，47岁，分裂症。服CLZ225mg/d维持治疗。15天后出现NMS，处理23天好转。换用氯丙嗪（100～350mg/d）及舒必利（0.3～0.6/d），5天后出现NMS。治疗1月后好转，换用小剂量奋乃静未再发生。提示：CLZ小剂量或治疗剂量亦可出现NMS，亦可重复出现。与个体差异、脑干功能受影响可能有关。应注意！（28）迟发性运动障碍（TD）男,37岁,偏执型分裂症。服CLZ,最大量600mg/d,3个月后表现不停地有咀嚼及歪颌动作,来回走动或原地踏步,肌注海俄辛加重,减量并加服异丙嗪后好转。（29）猝死男,36岁,分裂症，无过敏史，体检正常。服CLZ，渐增2周后至400mg／d。期间血Rt、ECG、胸透、BP无异常。至6周时，患者突然出现面色苍白、多汗、四肢厥冷，倒地，继之进入休克状态。BP：8／4Kpa，P：136次／分。立即按休克抢救，保温、给氧、补液、升压等治疗。约60分钟后BP：14／6Kpa，P：100次／分，患者面色红润，有呻吟、挣扎表现。导尿700ml，继续补液维持血压。2小时后患者血压再度下降为6／4Kpa，呼吸急促变浅、口唇发绀。立即增加升压药剂量，给予呼吸兴奋剂、强心剂、加大氧流量等措施，无效终致死亡，从跌到至死亡仅5小时。提示：CLZ引起ECG改变，低血压性休克已述。长时间用药发生猝死少见。抢救过程中应坚持12～24小时不松解！（30）荨麻疹女，28岁，躁狂症。服CLZ最大剂量为700mg/d,病情缓解减量，至2年后6.25mg/d。停药后3天出现周身瘙痒，有淡红色荨麻疹，再服CLZ6.25mg,30分钟后消失。以后每停CLZ均出现。后隔日服CLZ6.25mg，未再出现。提示：机理不清，变态反应？隔日服药维持可取。

（31）紫癜男，42岁，偏执型分裂症。单用CLZ150mg/d，15天后出现低热，腹部和关节疼痛，四肢伸侧有散在紫癜，分紫红、紫兰两种，微痒，压之不褪色，分批先后出现，关节轻度肿胀，但活动不受限。WBC由正常降至3.9×109/L,中性0.68,PLT由250×109/L降至180×109/L，毛细血管脆性试验阳性。停用CLZ，予强的松、扑尔敏、VB4、VC等治疗2周后恢复。后试用CLZ50mg一次，次日四肢又出现少量散在出血点，停用后1周消失。改用泰尔登未发生。提示：可能是一种特异性免疫反应。（32）雷诺氏病样症状

男，22岁，分裂症。服CLZ，3周后至750mg/d。双手洗涤后呈苍白色，后发绀、发凉，双脚亦如此，并感发麻刺痛，持续30～90分钟，保温及搓擦可提前好转。频繁发作，使用烟酸、地巴唑等无效，停CLZ改氟奋乃静后症状消失。提示：①与个体敏感素质有关；②与服CLZ后周围血管舒缩机能受影响，血流缓慢，血粘稠度增加，天气寒冷等有关。

（33）银屑病男，35岁，偏执型分裂症。无药物过敏史及家族皮肤病史，体检正常。服CLZ至12天时450mg/d，出现全身性炎性丘疹及斑丘疹，周围有轻度红晕，境界清，形状各异，大小不一，小如点滴状，大如钱币，表面被覆盖多层白色癣屑，剥除癣屑露出半透明薄膜，瘙痒，WBC为11.8×109/L,嗜酸性粒细胞0.05。改用氯丙嗪，同时给抗代谢药及中成药治疗银屑病，月余好转，2个月基本痊愈。数年后再用CLZ，