第2节颅脑损伤的康复

张安仁第二章神经系统疾病的康复

第二节颅脑损伤的康复内容提要

概述1康复评定2康复治疗3并发症的康复42一、概述（一）定义致伤外力头部头皮颅骨脑膜脑组织脑血管机械性改变暂时性或永久性神经功能障碍作用于导致引起3在我国，年发病率为55.4/10万人口在美国，年发病率为100/10万人口男女比例约为2:1，青年多见，老年患者死亡率高（二）流行病学4（三）病理生理撞击线粒体变化ATP酶消失血脑屏障通透性变化灰质和表面出血轴突肿胀、撕裂毛细血管和小血管出血脑水肿颅内压升高脑疝①②微观宏观5（四）分类分类按损伤方式按损伤形态按损伤机制按损伤性质按损伤程度间接损伤直接损伤开放性闭合性原发性继发性脑震荡脑挫裂伤颅内血肿原发性脑干损伤弥漫性轴索损伤轻度中度重度特重度6（五）特点临床表现功能障碍表现意识障碍脑疝神经系统局灶症状与体征眼部征象生命体征变化头痛、呕吐认知功能障碍高热日常生活活动能力障碍心理及行为功能障碍言语功能障碍运动功能障碍并发症继发性癫痫低颅压综合征…持续性植物状态消化道出血7CT检查：最常用和首选的检查方法。MRI检查。（六）辅助检查8密切观察生命体征及病情变化情况及时对症处理。早期康复介入，以提高疗效、降低致残率、预防并发症。一般处理手术治疗对症治疗康复治疗降颅内压治疗高压氧治疗（七）治疗1.治疗原则2.治疗方法9二、康复评定1.损伤严重程度评定2.认知功能障碍评定3.言语功能障碍评定4.运动功能障碍评定5.行为障碍评定6.情绪障碍评定7.前庭功能障碍评定8.ADL能力评定9.电生理评定10.颅脑损伤结局评定10（一）损伤严重程度评定1.格拉斯哥昏迷量表（GCS）目前国际上普遍采用的评定颅脑损伤患者意识障碍程度的量表。总分为15分，评分越低，昏迷时间越长，伤后遗忘时间越长，远期的预后越差。临床上根据GCS计分和昏迷时间长短将脑外伤的严重程度分为轻、中、重和特重四型。11（一）损伤严重程度评定2.盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GOAT）是评定伤后遗忘（PTA）的客观可靠的方法。满分100分；75~100分为正常；66~74分为边缘；＜66分为异常。一般认为≥75分才可认为是脱离了PTA。12（二）认知功能障碍评定RanchoLosAmigos认知功能分级神经行为认知状态测试洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验记忆能力评估解决问题能力评估感知功能评定131.RanchoLosAmigos认知功能分级反应颅脑损伤患者恢复过程中的认知与行为变化。不能表明患者特定的认知障碍。常常作为制订治疗计划的依据。包括从无反应到有目的反应共8个等级。142.神经行为认知状态测试（NCSE）能比较敏感地反映患者认知障碍的内容及认知障碍的程度，操作比较方便。作初步的筛选和评估，具有良好的效度和信度。是一个全面性的标准认知评估量表。152.神经行为认知状态测试（NCSE）评测内容及方法评估认知功能的3个一般因素评估5个主要的认知功能区域意识水平注意力定向能力语言能力记忆力结构能力计算能力推理能力定向能力语言能力16特点判断是否存在认知障碍明确认知功能受损的区域以及尚存的功能173.洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验（LOTCA）是目前认知评估领域应用较为广泛的方法之一。包括4个方面20项对定向力、知觉、视运动组织和思维运作检查。其优点是项目简化、全面、易操作。该方法能与治疗密切结合。184.记忆能力评估目的是在医院的室内环境下评定日常生活的记忆功能。适用于成年人，年龄在16~69岁。经过测试后的记忆功能水平可分为正常、轻度障碍、中度障碍及严重障碍：22 ~24分为正常，17~21分为轻度障碍，10~16分为中度障碍，0~9分为重度障碍。（1）Rivermead行为记忆能力测验（RBMT）19是常用的成套记忆力评定表，也是神经心理测验之一。共有10项分测验，分别测量长时记忆、短时记忆和瞬时记忆。特点：对各个方面的记忆功能都予以评定，其结果有助于鉴别器质性和功能性的记忆障碍。（2）韦氏记忆量表（WMS）205.解决问题能力评估1执行功能障碍的行为评估（BADS）2认知能力面试3Raven的演变图形（RPM）216.感知功能评定感知功能评定知觉功能评定感觉功能评定触觉痛觉听觉视觉失认症失用症

22（三）言语功能障碍评定颅脑损伤患者言语障碍的特点是：言语错乱、构音障碍、失语。构音障碍的评定失语的评定北京医科大学汉语失语症成套测验中国康复研究中心版的失语症检查法Enderby构音障碍评定23系统主界面病历管理评定管理24“自发言语信息量检查”双屏界面治疗师工作屏评定展示屏同步显示全程评定中治疗师工作屏和评定屏分开且同步工作，互不干扰，清晰明了。25“单词听理解检查”双屏界面治疗师工作屏评定展示屏同步显示26再现以往评定的所有数据可查看以往评定的各项数据，包括患者的各项语音反馈、书写图画等每个评定当时的具体内容。查看以往评定画面27数据分析可进行多种分析28AQ、CQ计算AQ计算CQ计算29303132（四）运动功能障碍的评定1Brunnstrom等级评定法2Fugl-Meyer评定法3Rivermead运动指数评定331.Brunnstrom等级评定法

分级阶段Ⅰ弛缓状态阶段Ⅱ出现肌张力阶段Ⅲ进入肌痉挛阶段Ⅳ、Ⅴ

分离运动阶段Ⅵ协调运动大致正常特点是内容精简，省时，易重复，而且容易被患者接受。缺点：敏感度较差，常出现患者的功能恢复虽有进步，而功能级别却无变化的现象。342.Fugl-Meyer评定法是目前公认的、使用最为广泛的评价方法。包括：运动、平衡、感觉、关节活动度及疼痛的评定。优点：内容详细，并进行了量化，提高了评价信度和敏感度，有利于学术交流和科研。该积分与姿势、步态、ADL有明显的相关性。缺点：较费时，需要患者积极配合和集中注意力，运动能力的评价只注重肢体而忽略了躯干运动。353.Rivermead运动指数评定

是比较新型的评价方法。可采用实际操作来评估，也可通过询问获得评价结果。优点：省时，全部评价只需几分钟，可作为一种快速评价运动障碍的量化方法对运动功能的评价内容从易到难，很容易判断患者的运动障碍处于何种状态，对运动功能的评价也较全面。缺点：敏感度及对手功能评价不及简化Fugl-Meyer评定法。36（五）行为障碍的评定损伤部位特点发作性失控颞叶内部突发无诱因、无预谋、无计划的发作直接作用于最靠近的人或物额叶攻击行为额叶对细小的诱因或挫折发生过度的反应其行为直接针对诱因负性行为障碍额叶和脑干精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性37（六）情绪障碍评定

抑郁汉密尔顿抑郁量表（HAMD）抑郁自评量表（SDS）焦虑汉密尔顿焦虑量表（HAMA）焦虑自评量表（SAS）焦虑焦虑自评量表（SAS）38（七）前庭功能障碍评定表现：眩晕、平衡能力下降、复视、恶心，或有头痛、易怒，对声音、光过度敏感，注意力下降等表现。评定方法：眼颤电图（ENG）。39（八）日常生活活动能力的评定最常用Barthel指数和功能独立性评定（FIM）内容包括进食、上厕所、床椅转移、行走以及上下楼梯等10项内容。简单实用，重复性好。缺点：缺乏认知方面的内容；对功能变化评价不灵敏。1.Barthel指数40内容包括自理活动、括约肌控制、转移、行走、交流及认知等6个方面。评定躯体、言语、认知及社会功能。更客观、全面、精确、敏感。使用者需接受培训及授权。2.功能独立性评定41（九）电生理评定电生理研究已成为颅脑损伤研究的重要领域体感诱发电位（SEP）事件相关电位（ERP）42（十）颅脑损伤结局的评定格拉斯哥结局量表（GOS）分为5级：Ⅰ死亡Ⅱ持续性植物状态Ⅲ严重残疾Ⅳ中度残疾Ⅴ恢复良好43三、康复治疗促进功能恢复预防各种并发症改善日常生活活动能力尽快的重返社会及工作岗位早期介入全面康复循序渐进因人而异持之以恒主要目的：康复治疗原则：44文体治疗师（RT）康复医师患者康复护士康复工程物理治疗师（PT）作业治疗师（OT）言语矫治师（ST）心理治疗师社会工作者（SW）假肢与矫形器师（PO）采用多专业联合工作的形式

共同组成康复治疗组的形式45（一）急性期的康复治疗

康复介入的时间：在患者生命体征平稳后24~48小时之内康复目标：维持生命体征平稳；促进意识恢复；预防各种并发症；改善呼吸、吞咽、进食等功能；保持四肢及肩胛骨的被动活动，预防关节僵硬及肌张力异常；通过训练提高患者的运动控制能力等。46（一）急性期的康复治疗促醒治疗感觉穴位听觉视觉3.运动疗法良肢位摆放（图1-3）关节被动活动床上体位变换尽早活动2.高压氧治疗47健侧卧位48患侧卧位49仰卧位50颅脑损伤的高压氧治疗概念：高压氧治疗（hyperbaricoxygentherapy）是一种通过将人体置于高压氧舱内，在高气压状态下吸氧以达到治疗疾病为目的一种物理医学治疗方法。高压氧对改善预后、降低死亡率有积极意义。51颅脑损伤的高压氧治疗作用机制：提高血氧分压，增加血氧含量，增加血氧弥散距离；促进侧支循环的建立；增加血脑屏障的通透性、提高脑脊液的氧分压。52颅脑损伤的高压氧治疗方法：

舱内一般为2～3个大气压压力，面罩间歇吸氧，即呼吸纯氧20min，换吸空气10min，反复4次，吸氧时间总共80min，1次/d，10次为1个疗程。53（一）急性期的康复治疗4.排痰训练5.物理治疗6.中医康复疗法针灸、推拿治疗54（二）恢复期的康复治疗

恢复期时间一般为伤后2年内。发病后6个月内是康复治疗和功能恢复的最佳时期。恢复期康复目标：最大程度恢复运动功能、知觉功能、认知功能、言语交流功能；学会应对残疾；尽可能在工作、个人生活等方面达到自理。55（二）恢复期的康复治疗运动疗法坐起训练（图9）坐位训练（图10）

站起训练（图11）站位训练（图12）

步行训练

翻身训练（图4、5）床上运动（图6-8）56床上运动（图6-8）57坐起训练（图9）58坐位训练（图10）59站起训练（图11）60站位训练（图12）61步行训练

62（二）恢复期的康复治疗2.认知功能训练知觉障碍训练注意力的训练记忆力的训练思维及解决问题能力的训练计算机辅助训练失用症失认症以技术为基础的训练信息处理训练常用的记忆策略辅助记忆法记忆训练课数字作业指出报纸中的消息问题状况的处理分类从一般到特殊的推理63计算机辅助认知训练64系统功能1.支持单、双屏双模式同步呈现

双屏保证了主试者和被试者双方操作的独立性，极大地增强了评定的客观性。65系统功能

2.多语音平台、多媒体支持

内置多语音平台，支持全程语音，可捕获屏幕、播放动态影像。全程记录被试者的多种反馈。录制播放被试语音捕捉被试图片排列、图像选择、书写播放动态影像录制播放主试语音66系统功能3.反馈方式丰富多项选一同步互动：被试者的选择，同步在控制屏上呈现。主试在控制屏的选择，也可同步到展示屏。67

系统功能

3.反馈方式丰富支持多项选择同步互动68系统功能3.反馈方式丰富支持绘画书写69系统功能3.反馈方式丰富支持图像选择被试者在可直接在图像上进行选择70系统功能3.反馈方式丰富支持图像排列被试者可进行图片排序71系统功能更多功能……监视窗口量表介绍评定要求记分标准分步提示得分情况认知康复虚拟现实系统在虚拟街道中进行地点定向能力的训练73（二）恢复期的康复治疗3.作业治疗治疗性作业训练日常生活活动训练体操棒训练滚筒运动操球训练板钉训练轮椅训练床与轮椅间的转移洗漱、修饰进食更衣如厕入浴

74治疗性作业训练75（二）恢复期的康复治疗4.言语治疗5.吞咽障碍训练6.康复工程76上肢矫形器77上肢辅助器78下肢矫形器79下肢辅助器80（二）恢复期的康复治疗7.物理疗法温热疗法功能性电刺激冷疗超声波治疗低频脉冲电疗法高频电疗光疗磁疗8.中医康复疗法针灸治疗中药治疗81（三）后遗症期的康复治疗后遗症期康复目标：进一步改善和提高患者的运动、言语、认知功能，学会使用新的方法来代偿不能恢复的功能；增强患者在各种环境中的独立和适应能力，争取最大限度的生活自理，回归社会。内容：康复宣教维持和强化康复训练功能代偿强化职业训练心理疗法82四、颅脑损伤并发症的康复（一）继发性癫痫（二）精神障碍（三）中枢性高热任何并发症的发生都会影响康复效果，延缓康复进程，甚至危及患者的生命。83（一）继发性癫痫1.临床表现大发作小发作精神运动性发作局限性发作84（一）继发性癫痫2.发病机制血循环改变神经细胞

化学改变电生理改变癫痫放电瘢痕胶质增生机械性影响脑实质血脑屏障神经元胶质破坏轴突侧支抑制系统生化改变癫痫

85（1）颅脑损伤发生后，应及早进行处理。（2）颅脑损伤手术治疗过程中，尽量避免手术瘢痕形成，避免脑水肿形成。（3）出现继发性癫痫后，选用适当的抗癫痫药物。（4）继发性癫痫的患者应该做好生活中的预防工作，避免癫痫发作的诱因。3.康复预防86（1）物理治疗(直流电疗法、离子导入法)（2）心理治疗：改善患者的抑郁、焦虑等心理障碍。（3）生物反馈疗法：脑电生物反馈治疗。（4）行为治疗（5）针灸治疗：以豁痰开窍、熄风止痫为治疗（6）中药治疗：根据癫痫的标本虚实辩证施治。（7）手术治疗：保守治疗无效或控制不佳考虑手术。4.康复治疗87常见两类患者一种以持续性心理功能缺损为主另一种以情绪障碍与无力状态为主（二）精神障碍88急性颅脑损伤患者可伴有意识