第三章食物与健康

●孕前期妇女膳食指南1．多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸2．常吃含铁丰富的食物3．保证摄入加碘食盐，适当增加海产品的摄入4．戒烟、禁酒●孕早期妇女膳食指南1．膳食清淡、适口2．少食多餐3．保证摄入足量富含碳水化合物的食物4．多摄入富含叶酸的食物或补充叶酸5．戒烟、禁酒特定人群膳食指南

1●孕中、末期妇女膳食指南1．适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量2．适当增加奶类的摄入3．常吃含铁丰富的食物4．适量身体活动，维持体重的适宜增长5．戒烟、禁酒，少吃刺激性食物●哺乳期妇女膳食指南1．增加鱼、禽、蛋、瘦肉及海产品摄入2．适当增饮奶类，多喝汤水3．产褥期食物多样，不过量4．忌烟酒，避免喝浓茶和咖啡5．科学活动和锻炼，保持健康体重2●0月~6月龄婴儿喂养指南1．纯母乳喂养2．产后尽早开奶，初乳营养最好3．尽早抱婴儿到户外活动或适当补充维生素D4．给新生儿和1月~6月龄婴儿及时补充维生素K5．不能用纯母乳喂养时，宜首选婴儿配方食品喂养6．定期监测生长发育状况●6月~12月龄婴儿喂养指南1．奶类优先，继续母乳喂养2．及时合理添加辅食3．尝试多种多样的食物，膳食少糖、无盐、不加调味品4．逐渐让婴儿自己进食，培养良好的进食行为5．定期监测生长发育状况6．注意饮食卫生3●1岁~3岁幼儿喂养指南1．继续给予母乳喂养或其他乳制品，逐步过渡到食物多样2．选择营养丰富、易消化的食物3．采用适宜的烹调方式、单独加工制作膳食4．在良好环境下规律进餐，重视良好饮食习惯的培养5．鼓励幼儿多做户外游戏与活动，合理安排零食，避免过瘦与肥胖6．每天足量饮水，少喝含糖高的饮料7．定期监测生长发育状况8．确保饮食卫生，严格餐具消毒4●学龄前儿童膳食指南1．食物多样，谷类为主2．多吃新鲜蔬菜和水果3．经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉4．每天饮奶，常吃大豆及其制品5．膳食清淡少盐，正确选择零食，少喝含糖高的饮料6．食量与体力活动要平衡，保证正常体重增长7．不挑食、不偏食，培养良好饮食习惯8．吃清洁卫生、未变质的食物5●儿童青少年膳食指南1．三餐定时定量，保证吃好早餐，避免盲目节食2．吃富含铁和维生素C的食物3．每天进行充足的户外活动4．不抽烟、不饮酒●老年人膳食指南1．食物要粗细搭配、松软、易于消化吸收2．合理安排饮食，提高生活质量3．重视预防营养不良和贫血4．多做户外活动，维持健康体重6营养与肿瘤

7（一）恶性肿瘤发病情况WHO统计,世界癌症新发病例每年为1000万,因癌症死亡人数每年700万;中国癌症为第一死因。发病率不断增加,每年新发病例约200万人,每年因癌症死亡人数130万。

870年代中美两国某些癌症死亡率比较(每10万人)9中国移民前列腺癌发生率发病率(100,000)%10中国移民胃癌发生率发病率(100,000)%11（二）恶性肿瘤病因世界卫生组织专家估计，所有肿瘤90%以上由生活环境引起。饮食营养是最直接的环境因素。目前营养因素和肿瘤病因间关系尚未完全阐明，资料间接来源于地理流行病学或动态流行病学12各种因素造成美国癌症死亡的比例(%)*来源：R.Doll和R.Peto13肿瘤危险因素-－生活方式-饮食:10%-70%肿瘤与饮食有关

1)天然食物或食品添加剂中致癌物亚硝胺-胃癌、食管癌等

2)食物受污染黄曲霉毒素-肝癌等AF-B1致癌性最强AFs污染玉米、花生、大米、大豆等

3)食品加工烹调过程中产生致癌物烟熏、高温-蛋白质热解-苯并芘14肿瘤危险因素-－生活方式-饮食:

4)食物成分在胃肠道内形成致癌物亚硝酸盐+胺类--亚硝胺

5)营养缺乏的间接致癌作用食物粗糙、长期缺铁--食管癌、胃癌纤维素过低--结肠癌

6)营养过剩的间接致癌作用能量、脂肪过高--乳腺癌、结肠癌、前列腺癌发生率增加

15癌肿发病两步学说:

致癌阶段促癌阶段1.致癌阶段:各种因素引起基因调控失常在较强烈致癌因素作用下较短时间内完成致癌过程完成后宿主并不一定会发生肿瘤162.促癌阶段:

大多为自然界广泛存在的物质强度低，作用时间长大多营养因素作为促癌因素参与癌肿发病过程。

17化学致癌作用解毒、排泄起动剂 DNA加合物(Adduct)活化+DNA(黄曲霉毒素、亚硝胺、苯并比)起动促癌(phorbolester,糖精，营养素摄入不当：VA、VC、硒、脂肪、蛋白质等)肿瘤抑制(DNA修复、免疫机制)=18证据强度增加危险减少危险肯定超体重/肥胖饮酒黄曲霉毒素中国式咸鱼很可能红肉/咸肉蔬菜、水果腌制食品/盐热饮料/食物DraftReportoftheJointWHO/FAOExpertConsultationonDiet,NutritionandthePreventionofChronicDiseases(Geneva,28January–1February2002)增加和减少癌症发生的膳食因素19（三）恶性肿瘤的预防一级预防：病因预防二级预防：早期发现、诊断、治疗三级预防：合理综合治疗、降低病死率、提高生存质量20通过用膳食及其有关的方法以及戒烟来预防癌症是最有效的途径。预防不仅对个体有利，对家庭、社会和国家经济都有益处。发展中国家对付癌症最合理的方法是预防；以人群为基础，对癌症的治疗和姑息疗法在经济上是不能承受的。21癌症病例中有30%~40%可被合理的和适当的膳食及有关因素预防。以全球为基础，并按现在的发病率计算，通过适当的膳食每年可减少300万~400万病例。含大量各式各样蔬菜和水果的膳食可以减少20%或更多的癌症病例。22酒精摄入量保持在建议的范围内可以减少20%的呼吸/消化道、结肠/直肠及乳腺癌病例。胃癌和结肠/直肠癌是通过适当膳食及其相关因素最可能预防的疾病。膳食预防癌症的合理中间目标是在10~25年内使全球发病率减少10%~20%。23肿瘤预防的膳食指导原则

1.在正常体重范围内尽可能瘦。2.将从事积极的身体活动作为日常生活的一部分。3.限制摄入高能量密度食物（能量超过225~275kcal/100g的食物），避免含糖饮料。4.以植物来源的食物为主。5.限制红肉（牛肉、猪肉及羊肉）摄入，避免加工的肉制品。6.限制含酒精饮料。7.限制盐的摄入量（每天低于6g），避免发霉的谷类或豆类。8.不推荐使用膳食补充剂，强调通过膳食本身满足营养需要特殊建议：母亲进行哺乳，孩子用母乳喂养；癌症幸存者要遵循前述膳食、健康体重和身体活动的建议。24（四）肿瘤的综合预防措施1.减少食物中致癌物和致癌前体物少摄入腌制食品：亚硝酸盐+胺类--亚硝胺少食霉变食物：黄曲霉毒素少食烟熏、油炸、烘烤食品：蛋白质热解-苯并芘2.平衡膳食食物多样化、营养素齐全、平衡253.增加保护性营养素：适当增加新鲜肉鱼蛋奶、豆制品.增加膳食纤维常吃抗致病菌的食物：大蒜韭菜(防胃癌、结肠癌)多吃提高免疫功能的食物：香菇、蘑菇等真菌类食物增加抗氧化营养素：VA、VE、硒、β－胡萝卜素，多吃新鲜蔬菜水果26抗氧化营养素与肿瘤防治VA、β－胡萝卜素、VE：抗氧化、清除自由基促进细胞正常分化提高免疫功能27VC:抗氧化、提高免疫功能、促进肝脏解毒阻断亚硝胺形成Se:保护细胞膜和线粒体膜结构和功能提高免疫功能和Nk杀伤能力

284.维持正常体重，限制热能摄入5.脂肪膳食控制在20%~

25%总热能饱和脂肪酸：单饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸以1:1:1为宜。

n3系:n6系脂肪酸以1:6为宜6.食盐限量：6g/d297.饮食规律，进食不宜过快、过烫8.不饮烈性酒，不吸烟9.乐观开朗，经常锻炼10.慢性癌前病变定期随访、营养素阻断治疗

30营养与糖尿病1.分型胰岛素依赖型，I型：10%

发病年龄<20y，脆性糖尿病，不稳定型依赖胰岛素，否则易酮症酸中毒。非胰岛素依赖性，II型：80%-90%

成年人发病,发病缓慢，“三多一少”不明显胰岛素分泌不少,但效应差其他类型:妊娠糖尿病312.病因＊原发性：遗传、自身免疫、病毒感染:腮腺炎、心肌炎、风疹遗传基因＋环境因素(诱因：肥胖、多次妊娠、精神创伤、持久性精神紧张、饮食因素、缺Zn、Cr)32＊继发性：1）胰腺损害(炎症、手术切除等)2）内分泌疾病（肢端肥大症、嗜铬细胞病）3）医源性长期用药（肾上腺皮质醇激素……）33正常机体内的血糖平衡葡萄糖摄取、肝脏糖异生、肝糖原储存胰岛素刺激葡萄糖摄取抑制脂肪分解脂肪组织碳水物化合血糖消化酶胃肠道胰腺肌肉肝脏胰岛素342型糖尿病代谢异常导致高血糖胰岛素抵抗高血糖葡萄糖摄取减少胰腺胰岛素分泌受损肝糖元分解增加脂肪及肌肉组织AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667–687.35胰岛素抵抗综合征ClinicalManifestations向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血压动脉粥样硬化多囊卵巢综合征生化指标异常临床表现糖类:胰岛素抵抗高胰岛素血症脂类:高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒纤维蛋白溶解:PAI-1增加36局部脂肪代谢IGG过多的脂肪酸过多的游离脂肪酸IIGGG

脂肪体积皮下脂肪组织内脏的脂肪组织AfterP.Arner

脂肪体积

脂肪分解率37肌肉肝脏游离脂肪酸氧化

游离脂肪酸氧化糖异生葡萄糖利用高血糖脂肪脂肪分解游离脂肪酸动员BodenG.ProcAssocAmPhysicians1999.游离脂肪酸在高血糖中的作用383.临床表现和诊断无症状期：症状期：尿糖阳性、空腹血糖↑葡萄糖耐量↓并发症、酮症酸中毒、昏迷三多一少：多饮多尿多食、体重减轻眼科:视力障碍外科:多发性疥肿妇产科:阴部搔痒泌尿科:尿路感染神经科:手足麻木、皮肤搔痒、四肢酸痛394.诊断家族史、病史、体检及化验尿糖阳性、空服血糖>=7.2mmol/L

正常:4.4~

7.6mmol/L

或70~

110mg%）糖耐量试验40世界卫生组织糖尿病诊断标准：

静脉血浆mg/dl糖尿病

空腹≥140葡萄糖负荷后2hours≥200葡萄糖耐量异常

空腹<140葡萄糖负荷后2hours<200415.综合防治措施糖尿病治疗方法：一般对症治疗饮食治疗口服降糖药:双胍类（降糖灵）磺脲类：D860、优降糖、达美康胰岛素治疗饮食治疗是基础治疗42DM常见并发症：冠心病脑血管病肾脏病变视网膜病变43DM饮食营养治疗原则：

1

.限制总热量

热能供给取决于治疗开始时病人的营养状况、体重、年龄、性别、体力活动情况及有无并发症等以维持正常体重或略低于正常体重为宜肥胖者减少热能，降低体重消瘦者增加热能热能需要量：按体重及劳动情况计算44成人糖尿病热能需要与体重的关系体型

热能需要kcal/kg体重/日卧床休息轻体力劳动中等体力强体力劳动消瘦20－25354045正常15－20303540肥胖1520－25303545DM饮食营养治疗原则：

2.在控制总热能基础上适量放宽主食单纯用饮食治疗：开始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d药物治疗者血糖控制不好200~

250g/d

病情稳定250~

350g/d年老者不超过300g/d

碳水化合物最低150~250g/d,否则易患酮症酸中毒46合理选择碳水化合物碳水化合物－脂肪蛋白分解－酮症酸中毒以复合碳水化合物为主少甜食糖果增加含纤维素多的蔬菜水果多用血糖指数低的食物：乔麦、玉米、燕麦47常见淀粉食物的血糖生成指数（均值）食物血糖生成指数消化饼59～62richtea55～60薄的硬饼干63～75脆饼64～66白面包69细通心面42即食土豆80玉米脆片11048DM饮食营养治疗原则：

3.保证优质蛋白质供给病人蛋白消耗量大，尿丢失蛋白多,肾功能允许应增加蛋白摄入1g/kg.bw/d,1/3来自动物蛋白,占总E15%儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20％左右。合并肾病尿毒症，肝昏迷限制蛋白摄入每天不超过30－40g49DM饮食营养治疗原则：4.限制脂肪摄入防止或延缓心脑血管并发症脂肪占E25%,量<60g/日限制饱和脂肪酸:动物性脂肪P/S=1~1.5限制胆固醇<300mg/日50糖尿病人三大营养素比例CHO55%~

60%

蛋白质15%~

20%脂肪20%~

25%少量多餐，4~

6餐/日51DM饮食营养治疗原则：

5.高纤维饮食>40g/d蔬菜含DF20%～60%、水果谷类含10%缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对β细胞的刺激52提倡高纤维膳食

①

豆胶(16g)、果胶(10g)→进食后30~

90分钟内血糖↓，30~

120分钟内胰岛素↓↓②

豆胶25g/日（5~

7天）→尿糖↓40%~

50％53豆胶：丛生豆类植物中所储存的一种多糖物质，遇水形成胶体。魔芋：降血糖作用－半纤维素，黏度大，自胃排空慢，所含淀粉属缓慢性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。54

DM饮食营养治疗原则：

6.保证维生素供给补充B族维生素：改善糖代谢和神经症状VB1：丙酮酸氧化脱羧必需物质VB6

改善葡萄糖耐量VB12:营养神经细胞抗氧化营养素防止并发症：VC:防止微血管病变VE:抗氧化,抑制氧化应激预防和延缓CVD并发症

VA、β胡萝卜素:抗氧化，防止视网膜病变55DM饮食营养治疗原则：

7.保证矿物质、微量元素供给锌：协助葡萄糖在C膜转运、与胰岛素活性有关镁：镁从尿中丢失－低镁血症－胰岛素抵抗Cr：激活胰岛素，改善糖耐量，防止视网膜病变含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变56DM饮食营养治疗原则：

8.根据病情，少量多餐

糖尿病类型

早午前午午后晚寝前胰岛素依赖型病情稳定者

2/7

－2/7

－2/7

1/7

病情多变者

2/101/102/101/103/101/10非胰岛素依赖型

病情稳定者

2/7－2/7－3/7－57糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜点含糖高的：土豆、红薯、藕、洋葱、胡萝卜肥肉、内脏、高油脂坚果水果可以限量吃，但要相应减少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果58糖尿病建议多选用的食物：大豆及其制品：蛋白质量多质好降血脂、防止心血管病粗杂粮：含微量元素、维生素、膳食纤维改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黄瓜）59每天膳食摄入量计算：1.热能计算：身高cm－105＝标准体重(kg)按体重及劳动情况，计算出热能需要量2.碳水化合物占60％，蛋白质占15％，脂肪占25％，结合病情计算需要量。3.安排进餐餐次、时间、能量分配4.计算食品种类及数量。60美国糖尿病人推荐营养结构变化

（E=2000kcal/d）年代1930195519701990碳水化物g/d(%能量）70（14）176（35）225（45）290（58）脂肪g/d（%能量）153（69）99（45）82（37）60（27）胆固醇(mg/d)1060690550150蛋白质g/d(%能量)85（17）101（20）90（18）75（15）膳食纤维(g/d)8152040615.医师在治疗时需提醒病人的几项原则：（1）每例病人均需控制饮食：轻症=单纯采用饮食控制重症/并发症=饮食控制＋胰岛素治疗（2）肥胖患者的饮食控制从低热能开始，且必需严格62（3）必需能维持正常代谢及营养需要蛋白质15％，脂肪20%～25％，碳水化物60%～70％充足VB、VC及无机盐（4）进餐次数和进餐时间具体情况，具体安排，随机应变。63（5）胰岛素依赖型病人不能食用固体食物，或不能吃完所有食物时，应以含糖10％饮料补充。（6）预防糖尿病合并高血压、冠心病，胆固醇<300mg/日，脂肪40－60g/日为宜，少用动物油，采用植物油。64（7）糖尿病人出院后应携带饮食处方。（8）将糖尿病治疗知识教给病人及家属，学会做糖尿试验，根据活动量调节食谱，认识低血糖反应，减少复发。65营养与痛风饮食治疗的原则

1)总热量的摄入：总能量应较理想体重的标准低10%～15%2)限制嘌呤摄入3)低脂饮食4)低蛋白质摄入5)低盐和增加碱性食物摄入6)补充无机盐及维生素7)增加水的摄入8)戒酒

66总结：影响健康的因素遗传因素环境因素营养因素67影响健康的因素个人因素——生活方式问题膳食结构不平衡

——防止营养过剩，热量平衡。不良的嗜好运动过少心理调节

68提高全民健康素质的途径政府政策指导管理公众媒体的宣传引导企业资助的宣传和研究科研机构的研究和营养调查居民健康的生活方式69社区慢性病防治工作四个方面：

1、健康指导、行为干预。

2、高危人群监测。

3、患者实施规范化管理。

4、对恢复期病人进行随访。70病人营养71健康的正常人需要的是平衡膳食给病人实施营养治疗，则是通过对食物成分膳食组成进行调整使病人得到合乎其病情的治疗膳食营养治疗是综合治疗的重要组成部分目的:1.纠正营养不良2.控制病情发展3.减轻脏器负担4.促进疾病痊愈5.提高抵抗能力72临床营养治疗的基本原则1.营养治疗应与其他治疗及护理相配合2.要向病人宜传营养治疗的重要性3.膳食配制要合理4.适当照顾病人饮食习惯5.做好出院病人的饮食指导73心理营养医疗护理运动营养治疗在综合治疗中的地位74一、病人营养状况的监测及评价(1)血清清蛋白:正常值为35~45g/L(2)血清转铁蛋白:正常值为2.5~3.0g/L

(3)肌酐-身高指数:大于90%为正常

80%~90%为瘦体组织轻度缺乏60%~80%表示中度缺乏小于60%表示重度缺乏(4)维生素和无机盐(5)氮平衡:氮平衡=总摄入氮量(g)－(24h尿中尿素氮量+3.5)75营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食肠内营养肠外营养在胃肠道功能允许时，首选胃肠内途径

在胃肠内途径中，首选医院膳食76医院膳食治疗膳食(therapeuticdiets)代谢膳食和试验膳食(metabolicdietsandexperimentaldiets)常规膳食普食(normal

diets)软食(softdiets)半流食(semi-liquiddiets)流食(liquiddiets)77(一)医院基本膳食

1.普通膳食(normaldiet)简称普食与正常人平时所用的膳食基本相同（1）适用对象：用于体温正常咀嚼能力和消化功能无障碍在治疗上无特殊膳食要求无需任何膳食限制（2）配膳原则：平衡膳食食物品种应多样化科学调配与烹调二、医院膳食78

2.软食(softdiet):质软，易咀嚼，比普食易消化的膳食

(1)适用对象：主要用于轻度发热、消化不良、咀嚼不便的老年人、幼儿及牙病患者、急性肠炎、痢疾等恢复期、结肠、直肠、肛门术后恢复期的病人(2)配膳原则：营养平衡的膳食食物易于消化足够的维生素和矿物质793.半流质(semi-liquiddiet):介于软食与流质膳食之间外观呈半流体状态易于咀嚼和消化（1）适用对象：主要用于消化道疾病病人口腔疾患或咀嚼不便者发热和手术后病人（2）配膳原则：为半液体状态不宜食用刺激性调味品和不易消化的食物少量多餐：一日5～6餐，两餐间隔2～3h804.流质(liquiddiet):又叫流质膳食食物呈液体或在口中溶化为液体的膳食（1）适用对象：主要用于高热、重症、极度衰弱吞咽咀嚼极度困难及患消化道疾病手术前后的病人肠外营养向肠内营养过渡的初期口腔、面、颈部手术后（2）配膳原则：液体状态酸碱平衡少量多餐短期使用:必要时可辅以静脉营养若长期使用，需采用匀浆膳或添加要素膳等

81(二)试验膳食1.糖耐量试验膳食测验人体对葡萄糖的耐量、协助诊断糖尿病（1）适用对象：疑患糖尿病者、血糖受损者糖耐量异常患者。（2）配膳原则：试验前一天的晚饭后禁食也不得喝茶水或咖啡等饮料试验日受试病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250～300ml水中），或进食75g白面制成的馒头，5min内用完。然后分别于30、60、90、120min抽血测定血糖。对于糖尿病患者，空腹血糖可正常或高于正常范围，进食后血糖升高，高峰出现早。2h后仍不能恢复到进食前的水平，对空腹血糖明显增高的患者，不宜做该项试验。822.钙、磷代谢试验膳食

（1）适用对象：检测甲状旁腺功能者观察肾小管重吸收功能者（2）配膳原则：低钙正常磷饮食低蛋白、正常钙磷饮食83（三）治疗膳食

根据病人的病情在常规膳食的基础上对膳食中营养成分或制备方法进行调整控制病情和治疗疾病促进康复作用的膳食84治疗膳食包括高能量膳食低能量膳食高蛋白质膳食低蛋白膳食低脂膳食低胆固醇膳食低盐或无盐膳食少渣膳食高纤维膳食851.高能量膳食

（1）适用对象：消瘦、体重不足者、贫血、高热耗疾病结核病、严重创伤、肿瘤、手术前后甲状腺机能亢进症病人等。（2）配膳原则：在营养平衡的原则下增加主、副食的量供给高热能，每天增加1.25MJ（300kcal）增加餐次的方法提高热能的供给量862.低能量膳食

（1）适用对象：超重或肥胖症需要降低机体代谢方面负担的病人（2）配膳原则：控制全天总热量供给在4.2～6.3MJ（1000～1500kcal）蛋白质供给不宜少于1g/kg限制纯热能的食物摄入，如精制糖，巧克力及酒精膳食配置中应限制脂肪活动量不宜减少，否则难以达到预期的效果低能量膳食不适用于妊娠肥胖者873.高蛋白质膳食（1）适用对象：用于蛋白质营养不良、贫血、结核病烧伤、创伤、肿瘤、手术前后及恢复期等病（2）配膳原则：供给充足热能提高每日膳食中的蛋白质含量肝昏迷或肝昏迷前期、急性肾炎、急慢性肾功能不全、尿毒症患者，均不宜采用高蛋白质膳食。884.低蛋白膳食（1）适用对象：用于急、慢性肾功能不全、急性肾炎、尿毒症及肝功能衰竭等病人。（2）配膳原则：控制蛋白质总量每日蛋白质总量控制在20～40g之间选用优质蛋白质每日饮食中的热能应充足适量维生素和矿物质895.低脂膳食

（1）适用对象：用于肥胖症、高脂血症肝、胆、胰腺疾病、与脂肪吸收不良有关的其他疾病（2）配膳原则：限制脂肪含量可根据实际情况分为：无脂肪的膳食烹调时不用油严格限脂肪膳食的脂肪总量＜20g中等限制脂肪膳食的脂肪总量＜40g轻度限制脂肪膳食的脂肪总量＜50g食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。906.低胆固醇膳食（1）适用对象：用于高胆固醇血症、高甘油三脂血症动脉粥样硬化、冠心病、高血压胆石症、肥胖症等病人。（2）配膳原则：在低脂膳食的基础上每日胆固醇的摄入量要限制在300mg以下增加植物性食物917.低盐或无盐膳食（1）适用对象：用于急、慢性肾小球肾炎、心功能不全、肝硬化腹水、水肿、高血压、先兆子痫（2）配膳原则：低盐膳食:限制全日饮食中食盐量在2～4g之间（或酱油10～20ml）忌用如咸肉、咸鱼、咸蛋、咸菜、酱菜加盐的罐头和盐腌制的一切食品无盐膳食指禁用食盐及一切含盐食品一般只限在短期内使用928.少渣膳食

（1）适用对象：用于急、慢性肠炎、腹泻、伤寒、痢疾、直肠和肛门疾病；咽喉和消化道手术后溃疡病恢复期肝硬化食道静脉曲张等病人（2）配膳原则：食物需质地细软，少渣便于咀嚼和吞咽富含脂肪的食物不宜选用过多不宜长期食用适当加用果汁充维生素C禁用强烈的调味品939.高纤维膳食

（1）适用对象：无蠕动力的便秘误食异物需刺激肠道蠕动，使异物排出；对冠心病、高脂血症、高胆固醇血症糖尿病等病人均提倡用高纤维膳食。（2）配膳原则：在普通膳食的基础上增加膳食纤维丰富的食物如各种粗粮、杂粮、韭菜等蔬菜大豆及豆制品及新鲜水果等94三、营养支持包括肠内营养：口服＋管饲

肠外营养：静脉营养95(一)肠内营养支持1.优点能维持消化道结构和功能的完整性危险性小营养物质选择范围广962.营养制剂

根据其组成、原料来源、用途等可分为四类：天然营养剂聚合营养剂要素营养剂组件营养剂97以天然食物如牛奶、豆浆、鸡蛋、瘦肉、鱼类、水果、蔬菜等为原料，经粉碎匀浆制成营养液。此种营养剂具备“自然食物”的优点，成本低但制备的食物种类有限营养素含量难以精确计算不能完全保证病人所需的全部营养素多用于胃肠道消化吸收功能较好的患者天然营养剂98

聚合营养剂以蛋白质、甘油三脂、碳水化合物、矿物质和维生素为原料制成的营养剂蛋白质热比为12%~18%，脂肪占30%~40%，碳水化合物占40%~60%99

要素营养剂也称为要素膳由氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质，按治疗需要，配制成的不含乳糖与纤维渗透压较高的很少需要消化的极易吸收的一种化学膳食，多用于消化功能丧失的病人100要素膳的种类较多，按其用途可分成全营养型营养剂：用于营养支持

主要以人体营养素需要量或推荐的供给量为依据配制特种要素营养剂：治疗用的特种营养剂

如：肝病用要素营养剂、肾病用要素营养剂、先天性氨基酸代谢缺陷用要素营养剂等101

指每件营养素以单独的形式存在可以混合或以各自的形式给予蛋白质组件为粉末剂，用前加水混合碳水化合物为葡萄糖形式脂肪含长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸此种形式的营养剂使用灵活，可按需要任意调整

组件营养剂1023.适应证

胃肠功能正常、但营养物质不能摄入者或摄入不足胃肠道功能不良胃肠功能基本正常，但伴其他脏器功能不良手术病人1034.禁忌证出生不足3个月的婴儿严重胃肠疾病其它

1045.并发症及其防治

机械性并发症胃肠性并发症代谢并发症水代谢异常高血糖高碳酸血症105(二)肠外营养支持1.投予途径

周围静脉和中心静脉2.营养制剂

氨基酸:主要作为氮源提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质脂肪:将脂肪乳化成乳糜微粒，由静脉输入糖类:常用的是葡萄糖维生素:应提供水溶性维生素和脂溶性维生素矿物质:补充的种类和数量并非恒定不变，应根据生化监测的数值及时调整1063.适应证

疗效显著的强适应证:胃肠道梗阻，如贲门癌，幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等；胃肠道吸收功能障碍，如短肠综合症，放射性肠炎，严重腹泻，顽固呕吐，大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人，中、重症急性胰腺炎，肿瘤病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用；高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、大范围的手术、败血症等，这类病人处于强烈的应激状态，代谢旺盛，同时，消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够的热量及营养。因此，对这类病人应给予肠外营养支持。

107支持有效的中适应证：大的手术创伤及复合性外伤术后，预计胃肠功能不能于手术后5天~7天恢复者；中度应激状态下（中度手术或创伤、30％~50％体表面积的烧伤、中度急性胰腺炎、神经系统外伤），胃肠功能7天内不能恢复；高位、高流量小肠瘘，所进食物会从瘘口排出，常同时伴有腹腔感染及脓肿使机体耗竭；妊娠剧吐或神经性拒食；需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良的病人应于大手术前7天~10天开始肠外营养支持。108无肯定疗效的弱适应证：肠外营养支持对此类病人无明确益处，但也有例外，需根据具体病人的临床情况决定。营养良好的病人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复的如小于20％体表面积的烧伤、轻度急性胰腺炎及局限性软组织损伤等；肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。1094.禁忌证

无复活希望而继续盲目延长治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者1105.并发症与静脉穿刺置管有关的并发症感染性并发症

导管性感染肠源性感染

代谢并发症

糖代谢紊乱高脂血症及脂肪超载综合征电解质紊乱肝脏损害111与静脉穿刺置管有关的并发症：此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关包括：气胸、血胸、液胸、血管神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤、静脉内血栓形成、导管栓塞、空气栓塞、心脏损伤和导管错位等112感染性并发症导管性感染：营养液或输液管道污染、导管插入部位皮肤护理不严格、更换输液装置时忽略无菌操作等。肠源性感染：长期禁食，胃肠道黏膜缺乏代谢燃料和食物刺激，腺体分泌减少，黏膜萎缩变薄，绒毛变短；肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠道内细菌易位、并发全身性感染谷氨酰胺能改善患者的营养状态，可降低因肠黏膜受损所致的肠道内菌群紊乱。113代谢并发症——糖代谢紊乱：表现为低血糖反应、高血糖反应、高渗性非酮性昏迷。血中突然停输高渗葡萄糖溶液后，或溶液中外源性胰岛素用量过多，可导致低血糖，表现为心率加快，面色苍白、四肢湿冷、震颤、乏力，严重者呈休克状态。输入葡萄糖总量过多或速度过快，超出机体耐受限度，特别是患者有糖尿病、隐性糖尿病或感染等情况时，易导致高血糖的发生。高血糖未及时发现及控制，大量利尿、脱水，最后昏迷，可出现高渗性非酮性昏迷，死亡率高达40%～50%。114代谢并发症——高脂血症及脂肪超载综合征脂肪乳剂输入速度过快或输入总量过多时可发生高脂血症。临床表现为急性消化性溃疡血小板减少、溶血、肝脾肿大等。代谢并发症——电解质紊乱在应激及禁食状态下实施TPN，容易发生电解质紊乱。主要为：低钾、高钾、低钙、低磷和低镁。115代谢并发症——肝脏损害主要表现为肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。大部分因TPN所致的肝损在停用TPN1周～2周后可恢复正常。为了减少和避免与长期有关的肝胆系统并发症，只要消化道功能存在，就应提倡经口或管饲，即使摄入量不足，也可作为PN的补充。116第六节食源性疾病与食物中毒一、食源性疾病

117通过食物进入人体内的，由各种致病因子引起的、通常具有感染性质或中毒性质的一类疾病。食源性疾病(foodbornedisease)118范围食物中毒食源性肠道传染病食源性寄生虫病食源性变态反应性疾病食物中某些污染物引起的慢性中毒食物营养不平衡所造成的慢性退行性疾病119食源性疾病的基本特征：食物是食源性疾病暴发或流行过程中传播病原体的媒介引起食源性疾病的病原体是食物中含有的致病因子摄入含致病因子的食物可引起感染性或中毒性临床综合征120食源性疾病的分类

生物性病原物：包括细菌、真菌、病毒和寄生虫，是食源性疾病最常见的病原。食品的生物性污染是最重要的食品卫生问题化学性病原物：危害最严重的是化学农药、重金属、多环芳烃类和N-亚硝基化合物污染物，滥用食品添加剂、植物生长促进剂也是食品化学污染的重要因素物理性病原物：来源于放射性物质的生产和使用过程121食源性疾病的现状食源性疾病是一个巨大并不断扩大的公共卫生问题通过自然选择造成微生物变异产生新的病原体对人类造成新的威胁新的知识和分析鉴定技术的建立对原有的病原会有新的认识，并发现新的病原体生活方式的转变，使越来越多的人不在家中吃饭而在餐馆中进食；工业化产品的增长导致食物受污染的几率增大；旅游业的发展使食源性危害快速传播，众多人群受食源性疾病爆发的威胁。食物的世界性贸易，使病原从一个地区快速播散至另一个地区或国家，这给食源性疾病的控制和预防带来新的挑战食品安全问题可影响一个国家的经济和政治生活食源性疾病业已得到全世界的关注122食源性疾病的管理

健全食品卫生法律法规与标准体系建立和完善食品污染物监测网络建立并完善食源性疾病预警和控制体系加强食品生产经营的管理加强食品安全监督、检验的力度123近年来国内外重大食品安全事件1993年：美国发生肉类食品大肠杆菌中毒事件1996年~至今：肆虐英国和欧洲的疯牛病1997年和2001年：侵袭香港的禽流感（6人死亡，12人感染，130万只鸡扑杀）1998年：席卷东南亚的猪脑炎1999年：比利时的二恶英风波1999年：欧洲可口可乐含有害物2000年：日本，奶制品大肠杆菌事件

法国发生的李斯特菌污染事件124食品安全面临的新挑战农业一体化食品贸易全球化食品与饲料分布区域扩展都市化节奏加快生活方式的改变公众对食源性疾病的意识新技术125预防食源性疾病充分认识食源性疾病对人类健康的危害，提高法制观念认真落实生产质量管理规范减少食品污染防止从业人员带菌传播食源性疾病向社会和消费者宣传卫生知识，不断提高公民的卫生意识126二、食物中毒（foodpoisoning）定义：指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或把有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性(不属传染病)急性、亚急性疾病

凡是食用有毒食物引起的以急性过程为主的疾病统称为食物中毒127特征潜伏期短，发病突然，呈爆发性。集体性爆发的食物中毒在短期内很快形成发病高峰。中毒病人有类似的临床表现，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠炎症状为主。因为这些病人进食的是同一种中毒食品，病源相同，因此患者的临床症状相似，但由于个体差异，其临床症状可能有些差异。发病者均与某种食物有明确的关系，近期内都食用过同样的食物，发病范围局限在食用该类有毒食物的人群，未吃者不发病。病人对健康人无传染性，停止食用有毒食品，发病很快停止。发病曲线呈突然上升、又迅速下降的趋势，无传染病流行时的余波。从中毒食品和中毒病人的生物样品中检出能引起中毒临床表现一致的病源。128食物中毒的分类

微生物性食物中毒包括细菌性、真菌及其毒素食物中毒有毒动植物中毒化学性食物中毒129我国爆发性食物中毒病原构成情况130（一）细菌性食物中毒指因被致病菌或其毒素污染的食物引起的急性或亚急性疾病食物中毒中最常见的一类发病率较高而病死率较低有明显的季节性，多发生于夏秋季特点131沙门氏菌副溶血性弧菌肉毒梭状芽孢杆菌葡萄球菌致病性大肠杆菌常见的致病菌132沙门氏菌属食物中毒在我国城乡都有发生，在细菌性食物中毒中占有较大的比重，是预防食物中毒的重点之一1.沙门氏菌属(Salmonella)食物中毒133沙门氏菌是一种严重的食源性致病菌，可感染多种动临床表现为败血症和肠炎。人通过被污染的食品如牛肉、禽肉、蛋、奶、或直接与动物接触而感染。患者出现恶心、呕吐、腹泻，伴有肌肉酸痛、视觉模糊，平均致死率4.1%。近来，因沙门氏菌对禽肉的污染而造成的食物中毒事件呈明显上升趋势。CDC估计美国每年因沙门氏菌感染的病例为18000例，1000个病例的死因与沙门氏菌感染有关。134沙门氏菌属肠杆菌科,为具有鞭毛，能运动的革兰氏阴性杆菌。沙门氏菌属种类很多，有2300多种血清型。病原135沙门氏菌属生长繁殖的最适温度为20℃~37℃，在水中可生存2～3周在粪便和冰水中生存1个月～2个月在冰冻土壤中可过冬在含盐12%～19%的咸肉中可存活75天沙门氏菌属在100℃时立即死亡70℃经5分钟，60℃经1小时可被杀死水经氯化消毒5分钟可杀灭其中的沙门氏菌沙门氏菌属不分解蛋白质，污染食品后无感官性状的变化，应予注意136流行特点沙门菌属食物中毒全年皆可发生，多见于夏季中毒的食品主要是动物性食品如肉类（特别是病死畜禽肉）、蛋类、家禽水产类和乳类沙门氏菌对禽类、生猪及其鲜肉制品的感染率最高，蛋类、禽类肉制品和猪肉是人类感染沙门氏菌病的主要渠道137沙门菌污染肉类食品的来源有两方面：

一是生前感染：家畜生前已感染沙门氏菌如(牛肠炎、猪霍乱)二是宰后污染：家畜在宰杀后其肌肉、内脏接触粪便、污水、容器或带菌者而污染沙门氏菌138蛋类可因家禽带菌而污染水产品可因水体污染而带菌带菌的牛羊所产的奶中亦可有大量沙门氏菌139案例：某市，“有毒”蛋糕导致100多人先后病倒原因：工人在破壳打蛋过程中没有将鸡蛋外壳清洗消毒，致使沙拉酱被沙门氏菌污染，被污染后的沙拉酱存放又超过１０小时，导致沙门氏菌大量繁殖。140健康状况较差的，发病率高，且症状重临床表现是否发病取决于食入的菌量和身体的健康状况随同食物吃进十万~十亿个沙门氏菌才会发病分为：急性胃肠炎型类霍乱型类伤寒型类感冒型败血病型141潜伏期数小时至3天，一般12小时～24小时突然恶心、呕吐、腹痛、腹泻黄绿色水样便，有时有恶臭，带脓血和黏液多数病人体温可达38℃以上，重者有寒战、惊厥、抽搐和昏迷病程3天～7天，一般预后良好142预防措施防止污染控制细菌繁殖杀灭病原菌143控制沙门氏菌的病畜肉流入市场，宰前严格检疫家庭与集体餐饮业，刀、菜墩、盆等要生熟分开，防止污染凡属病死、毒死或死因不明的畜、禽、兽的肉及内脏，一律禁止出售和食用144低温储藏食品是预防食物中毒的一项重要措施145为了彻底杀灭肉类中可能存在的沙门氏菌，应使肉块深部温度至少达到80℃，并持续12分钟要求:肉块重量不超过2公斤，厚度不超过8厘米持续煮沸3小时；蛋类煮沸8~10分钟1462.大肠埃希菌食物中毒大肠埃希菌常见于人、动物肠道内；许多类型不致病，在肠道内有有益功能；致病性大肠杆菌是通过环境污染进入食品中的；症状为：腹部痉挛、水性或血性腹泻、发烧、恶心和呕吐。147世界上发生的有明确实验室诊断的大规模O157：H7引起的食物中毒。1993年发生在美国，有700多儿童感染，其中51人发生溶血性尿毒综合征，4人死亡。1996年发生在日本，62所小学6295名小学生感染O157：H7大肠埃希菌，其中92例并发出血性结肠炎和出血性尿毒症，数名学生死亡，之后迅速流行,波及日本36个府县，患者总人数上万人。引起世界各国极大关注。1482000年，在江苏、安徽等地暴发的O157:H7食物中毒事件导致177人死亡，中毒人数超过两万人。感染O157:H7大肠杆菌的患者，轻者恶心，腹胀腹泻；重者脱水，可发生酸中毒或急性肾功能衰竭而死亡。149该菌属在自然界中生命力很强，能在土壤、水中存活数月。加热60℃15-20min即可被杀灭病原埃希菌属(Escherichia)俗称大肠杆菌革兰氏阴性杆菌，能发酵乳糖及多种糖类，产酸产气150致病性大肠埃希菌有:肠致病性大肠埃希菌(enteropathogenicE.coli,EPEC)肠产毒性大肠埃希菌(enterotoxigenicE.coli,ETEC)肠侵袭性大肠埃希菌(enteroinvasiveE.coli,EIEC)肠出血性大肠埃希菌(enterohemorrhagicE.coli,EHEC)

151大肠埃希菌的抗原结构复杂主要有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、被膜（K）抗原K抗原又分为A、B、L三类引起食物中毒的致病性大肠埃希菌的血清型主要有O157:H7、O111:B4、O55:B5和O26:B6等大肠埃希菌O157:H7被认为是上世纪九十年代最重要的食源性病原菌之一152流行特点

多在夏、秋季节高发引起中毒的食品主要是动物性食品中毒可发生于各年龄组但重者最常见于儿童和老年人组153临床表现

急性胃肠炎型急性菌痢型出血性肠炎型154

急性胃肠炎型：潜伏期一般为10~15h，短者6h，主要由ETEC引起，是致病性大肠埃希菌食物中毒的典型症状。表现为腹泻、上腹痛和呕吐。粪便呈水样或米汤样，每日4次~5次。部分患者腹痛较为剧烈，可呈绞痛。吐、泻严重者可出现脱水，乃致循环衰竭。发热，38℃~40℃。病程3天~5天。155急性菌痢型：潜伏期48~72h。主要由EIEC引起，表现为血便、脓便，里急后重、腹痛。部分病人有呕吐、发热，38~40℃，可持续3天~4天。病程1周~2周。156出血性肠炎型：潜伏期3~4天。主要由O157:H7引起，表现为突发性剧烈腹痛、腹泻，先水样便后血便，甚至全为血水。可有低热或不发热、呕吐。重者可出现溶血性尿毒综合征，血小板减少等。老人、儿童多见。病程10天左右。病死率为3％~5％157肠产毒性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌引起毒素型食物中毒，其潜伏期为10~15h，临床症状为水样腹泻、腹痛、恶心，重者便血，发热38℃~40℃。O157：H7出血性结肠炎，表现为剧烈的腹痛和便血，重者出现溶血性尿毒症。肠侵袭性大肠杆菌和肠致病性大肠杆菌可引起感染型食物中毒，主要表现为胃肠炎，如腹部痉挛性疼痛、水样腹泻，重者出现血性腹泻，酷似痢疾，还可发烧，体温为38℃~40℃。158预防措施

因其主要经动物性食品传播牛、羊、鸡为贮存宿主故与沙门菌食物中毒的预防基本相同1593.副溶血性弧菌食物中毒(V.parahaemolyticus)160病原为分布极广的一种近海细菌海产品带菌率可高达90%以上海港及鱼店附近的蝇类带菌率也很高在含盐3%~4%的培养基中生长最为旺盛1611.近海海水及海底沉淀物中副溶血性弧菌对海产品污染;2.人群带菌者对食品的污染;3.间接污染：沿海地区炊具副溶血性弧菌带菌。食物容器、砧板、切菜刀等处理食物的工具生熟不分时，副溶血性弧菌可通过上述工具污染熟食物或凉拌菜。污染来源162最适温度为30℃~37℃56℃5分钟，或90℃1分钟可被杀灭对醋酸敏感，1%食醋处理5分钟即可灭活163神奈川试验阳性

164流行特点潜伏期短，多呈暴发多发生于沿海地区高峰期为8月~9月，冬季未见发生经常暴露于该菌者，可获得一定的免疫力新来沿海地区的人如进食受副溶血性弧菌污染的食物，发病率往往高于本地居民165污染来源主要是海产品引起中毒，如鱼、虾、蟹、贝类等受到该菌污染的肉类及咸菜沿海居民带菌率较高，也可发生带菌者传播166167临床表现潜伏期2小时~40小时胃肠道反应为主表现为腹痛、腹泻、呕吐病人可能发烧，温度在38~40℃。重者出现脱水、虚脱、血压下降病程一般3~4天，预后良好168预防措施海产品蒸煮时需100℃30分钟防止半生不熟，外熟内生，以致深部细菌未能完全杀灭，放置后细菌大量繁殖对凉拌的海产品要置食醋内浸泡或在沸水中漂烫以杀灭副溶血性弧菌169食品应当餐吃完，不宜在室温下放置过久，剩余食物食前应再彻底加热防止生熟食品交叉污染养成良好的饮食习惯不生吃海产品及盐腌不当的贝壳类不吃腐败变质的食物1704.变形杆菌食物中毒病原

变形杆菌(proteus)为革兰氏阴性、需氧或兼性厌氧腐败菌对营养要求不高，普通培养基上生长良好4℃-70℃即可繁殖，属低温菌广泛分布于自然界中，在土壤、污水和垃圾中均可检出对热抵抗力较弱，55℃经1小时或煮沸数min即死亡在1％石炭酸中30min可被杀死171流行特点

变形杆菌食物中毒多发生于夏秋季节以7~9月最多见主要是动物性食品，特别是熟肉和内脏制品冷盘豆制品，凉拌菜和剩饭等亦间有发生变形杆菌与其他腐败菌共同污染生食品会使生食品发生感官上的改变但熟制品被污染后通常无感官上的变化易被食用者忽视172临床表现

潜伏期一般为10~12h，最短为2~5h表现为腹痛、恶心、呕吐、发冷、发热、头晕、头痛、全身无力、肌肉酸痛等症状重者脱水、酸中毒、血压下降、惊厥、昏迷，腹痛剧烈多呈脐周围部的剧烈绞痛或刀割样疼痛腹泻—般在数次至10余次，腹泻物常伴有黏液和恶臭体温38℃~40℃发病率较高，病程较短，为1~3日，多数患者在24h内恢复，一般预后良好1735.葡萄球菌肠毒素食物中毒摄入含有大量葡萄球菌肠毒素污染的食物所引起的毒素型食物中毒174葡萄球菌是常见的化脓球菌之一广泛分布于空气、土壤、水以及物品上上呼吸道感染者的鼻腔带菌率可高达80%人和动物的化脓部位易使食品污染病原175肠毒素形成的条件：①食物受污染的程度：食物中葡萄球菌污染越严重，繁殖越快亦越易形成毒素②温度：在37℃范围内，温度越高，产生肠毒素需要的时间越短③食品：富含蛋白质与水分，且含一定淀粉的食物(如奶油糕点、冰激凌、剩米饭、凉糕等)或含油脂较多的食物(如油炸鱼罐头、油煎荷包蛋)受葡萄球菌污染后易形成毒素④环境条件：当通风不良氧分压低时，肠毒素易于形成，如污染葡萄球菌的剩饭在通风不良的条件下存放，极易形成毒素176破坏食物中存在的葡萄球菌肠毒素须加热100℃2小时巴氏消毒和一般家庭烹调温度不能破坏这类毒素葡萄球菌肠毒素(enterotoxin)是单链蛋白质，按其抗原性和等电点的差异分为A、B、C1、C2、C3、D、E、F等8个血清型，均能引起食物中毒。A型毒性最强，B型耐热性最强，100℃加热30分钟仍保持部分活性。177Staphylococcusaureusproducingzonesofbothcompleteandincompletehemolysisonbloodagar.产生肠毒素的葡萄球菌血浆凝固酶试验呈阳性178可呈散发或暴发，痊愈后免疫力不明显，无传染性流行特点全年皆可发生，但多发生于夏秋季人体对肠毒素的感受性高，发病率可达90%以上179引起葡萄球菌肠毒素中毒的食物种类很多如奶、肉、蛋及制品污染来源国内报道以奶制品如奶油蛋糕、冰淇淋最为常见剩米饭、糯米凉糕、凉粉等也有报道污染来源：化脓性皮肤病；上呼吸道感染；乳腺炎乳牛180病程短，一般1天~2天，预后良好临床表现突然恶心、呕吐，腹泻，呕吐物中常有胆汁、黏液和血,常导致严重失水和休克，以呕吐为其主要特征，一般不发烧该病潜伏期短，一般为2小时~4小时，最短1小时181预防措施（1）首先要防止污染：特别是肉类等动物性食品、含奶糕点、冷饮食品以及剩饭。对患局部化脓性感染(疖疮、手指化脓)、上呼吸道感染(鼻窦炎、化脓性咽炎、口腔疾病)的食品加工人员、饮食从业人员、保育员，应暂时调换工作182（2）加工后的熟制品应低温保存防止细菌繁殖并产生毒素（3）对可疑食品进行彻底加热如果食品上已有肠毒素形成，须在100℃持续加热2小时以上才能破坏其毒性因一般烹调温度难以做到，关键在于积极防止葡萄球菌污染食品和形成肠毒素183葡萄球菌污染，贵州“毒奶粉”毒倒孩子。1846.肉毒梭菌食物中毒(C.botulinum)肉毒梭状芽孢杆菌在食物中生长繁殖产生外毒素所引起的神经型食物中毒此类中毒发病急，病情重，病死率高，危害严重185也称肉毒梭状芽孢杆菌广泛分布于自然环境中：土壤、水、蔬菜、肉、奶制品、海洋沉积物、鱼类肠道、蟹、贝类的鳃和内脏等产芽孢——强耐热性厌氧生长正常加热温度下存活在真空包装、罐头食品和其他缺氧包装环境下生长肉毒梭菌186该菌具有芽胞，在缺氧条件下和含水分较多的中性或弱碱性的食品上适合生长，并产生外毒素即肉毒毒素病原肉毒梭状芽孢杆菌是革兰阳性厌氧菌广泛分布于土壤、江河湖海的淤泥、尘土和动物的粪便中187根据毒素抗原性质不同，将肉毒毒素分为A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G共8型肉毒毒素是已知毒性最强的急性毒物，毒性比KCN强1万倍，对人的致死剂量约为0.1µg引起人类中毒的有A、B、E、F型。摄入被此毒素污染的食物即可引起食物中毒188肉毒毒素不耐热肉毒梭状芽孢杆菌的芽胞对热抵抗力强干热180℃5~10分钟、湿热100℃5小时或高压蒸汽121℃30分钟才能将其杀死80℃30分钟或100℃10~20分钟即可完全破坏189我国为植物食品引起，其中大部分是家庭自制的发酵食品，如豆豉、豆酱、臭豆腐流行特点一年四季皆可发生，大部分发生在3~5月1~2月也有发生与人们的饮食习惯密切相关欧洲肉毒中毒主要为火腿、腊肠及其它肉类制品美国主要为家庭自制的水果、蔬菜罐头日本主要因鱼、鱼籽制品引起中毒

190这类食品在食前一般不加热未能破坏肉毒毒素，故造成食物中毒食用前不加热或加热不彻底是造成肉毒梭菌食物中毒的主要原因191 新疆察布查尔地区是我国肉毒梭菌中毒多发 地区，以该地区为例，其土壤中该菌检出率为 22.2％，未开垦荒地该菌检出率为28.25％，该 地区粮谷、豆类经厌气条件的发酵制品该菌检 出率分别为12.6％和14.88％。青海省1960～1995年间共发生肉毒中毒45起， 主要分布在牧区，中毒食品是动物性食品，主要是密封越冬牛肉，食用方式以生食为主。192肉毒毒素进入体内被胰蛋白酶活化释放出神经毒素，主要作用于中枢神经的颅脑神经核、神经肌肉接头处以及植物神经末梢，抑制乙酰胆碱释放，引起肌肉麻痹和神经功能不全临床表现潜伏期由数小时到几天，一般为1~5天193前驱症状主要症状：随着症状进展表现为眼症状、延髓麻痹和分泌障碍临床表现为：腹泻、呕吐、腹疼、恶心、虚脱，继发为视力重叠、模糊，瞳孔放大、凝固，严重时呼吸道肌肉麻痹，导致死亡194应立即催吐、洗胃、导泻外早期采取特效疗法，使用抗毒素治疗。在尚未确定中毒型时，可用A、B、E型混合多价肉毒抗毒素，第一次注射每型各10000-20000单位；若已确定中毒型别，则用同型抗毒素即可。肉毒抗毒素是一血清制品，使用前需按使用血清制品的规定，先做血清过敏试验，阴性者可直接注射，阳性者要做脱敏注射。

对同进餐人员要进行登记，密切观察，凡可疑中毒者虽未发病，也要用多价抗毒素血清注射5000-10000单位进行预防。对可疑食品、呕吐物、粪便采样追查中毒原因和中毒食品。对可疑食品进行彻底加热，破坏肉毒毒素，是防止中毒的重要措施。急救195彻底清洗食物原料罐头食品彻底灭菌低温储存食品食品彻底加热改变不良储存方法和生食习惯

预防措施196细菌性食物中毒的处理包括排出毒物、对症治疗、特殊治疗三种方法。首先应迅速排出毒物：可用催吐、洗胃的方法促使毒物排出。对肉毒中毒的早期患者可用清水或1:4000高锰酸钾溶液洗胃。对症治疗：治疗腹痛、腹泻，纠正酸中毒，抢救循环衰竭及呼吸衰竭的中毒患者。特殊治疗：对于细菌性食物中毒可选用合适的抗生素，但对葡萄球菌肠毒素引起的中毒，一般不用抗生素，以补液、调节饮食为主。肉毒中毒患者应尽早使用多价抗毒血清。197食物中毒的预防防止污染防止病原体繁殖及毒素的形成杀灭细菌及破坏毒素198加强对污染源的管理，做好畜禽宰前、宰后的卫生检验，防止已感染沙门氏菌属的病肉进入市场防止污染化脓性疾病和上呼吸道感染的病人，在治愈前不应参加接触食品的工作防止食品容器在加工、贮存、运输和销售过程中的污染患乳腺炎的牛所产的奶，应禁止销售199食品应低温保存，或放置在阴凉通风处防止病原体繁殖及毒素的形成食品中盐量达到10%，也可控制细菌繁殖及毒素形成200杀灭细菌及破坏毒素对可疑食品进行彻底加热是杀灭细菌、破坏毒素、预防中毒的可靠措施为了彻底杀灭动物食品中可能存在的沙门氏菌，应使肉块深部温度至少达到80℃，并持续12min要求肉块重量不超过2公斤，厚度不超过8厘米，持续煮沸3h；蛋类煮沸8~10min201海产品蒸煮时需100℃30min，防止半生不熟，外熟内生对凉拌的海产品要置食醋内浸泡或在沸水中漂烫以杀灭副溶血性弧菌对可能形成葡萄球菌肠毒素的食品必须加热到100℃并持续2h以上方可食用肉毒梭菌毒素不耐热，对可疑食品应作加热处理，100℃，持续10~20min可破坏各型毒素202特点是结构简单，分子量小，对热稳定，一般的加热温度不被破坏(二)真菌毒素和霉变食品中毒真菌产生的有毒代谢产物，称为真菌毒素(fungaltoxin)203人们可通过食用被真