入院患者首次评估单

Preparedon22November2020XX市中心医院入院患者护理评估单姓名院号职业姓名院号职业 性别： 年龄： 科别： 病室： 床号： 住 婚姻： 民族： 文化程度： 收集资料时间：入院时间： 年 月 日 时 分 入院方式:□步行□扶行□轮椅□平车入院原因（主诉和简要史）：一、生理评估T: CoP: 次/minR: 次/minBp: / mmHg身高： cm体重： kg既往史：过敏史：□无□有/过敏史：□无□有/□药物：□食物： □其他：家庭史：□高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤： □癫病□精神病 □传染病： □其他： 意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏迷吞咽：□正常□易呛咳□困难/原因：语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语皮肤：颜色:□正常□潮红□苍白□青紫□黄染温度:□正常□发红□发热□湿冷 湿度:□正常□干燥□潮湿□多汗弹性：□好□中□差 水肿：□无□有/□轻□中□重完整性:□完整□皮疹□出血点□破损/部位： 面积：□褥疮/部位： 面积： 程度：□丨期口11期口111期期口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹□白斑

呼吸：方式：□自主呼吸□机械呼吸节律：□规则□异常深浅度：□正常□深□浅呼吸困难：□无□轻度□中度□重度 咳嗽：□无□有咳痰：□无□易咳出□不易咳出痰：色 量 □粘稠□易咳出□不易咳出心律：□规则□心律不齐水月中：□无□有/部位： 程度：□轻□中□重胃肠道症状：□恶心□呕吐/颜色： 性质： 次数： 总量： ml□嗳气□反酸□烧灼感□腹胀□腹痛/部位： 性质：腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛□可触及包块/部位： 性质:□腹水/腹围： cm导管：□无 □有/管道名称： 部位:经痛力力觉觉月疼视听触嗅□正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经□无□有/部位： 性质： 经痛力力觉觉月疼视听触嗅□正常□紊乱□痛经□月经量过多□绝经□无□有/部位： 性质： □正常□远视□近视□散光□失明/□左眼□右眼□双眼□正常□耳鸣□重听□耳聋/□左耳□右耳□双耳思维过程□正常□正常□正常□障碍/部位： □减弱□缺失□注意力分散□记忆力下降□思维混乱□其他：二、生活及自理能力评估饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□治疗饮食/□高热能饮食□高蛋白饮食□低蛋白饮食□低脂肪饮食□低胆固醇饮食□低盐饮食□无盐低钠饮食□高纤维素饮食□少渣饮食食欲：□正常□增加□亢进□下降/厌食近期体重变化：□无明显变化□增加明显□下降明显睡 眠：口正常□入睡困难□易醒□早醒□多梦□恶梦□失眠□需用药入睡休息：休息后体力是否容易恢复：□是□否/原因： 活动：活动能力：□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床/□自行翻身□他人协助翻身步态：□稳□不稳/原因: 自理能力：□全部自理□部分自理□完全依赖□医疗/疾病限制排便：习惯_次/d性状：□正常□便秘□腹泻□失禁□造痿排尿：□正常□失禁□潴留□尿管尿液：颜色___ 性状 量 ml/24h嗜好：□烟□酒□浓茶□咖啡吸烟：□不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟____年___支/天□已戒烟/戒烟____年饮酒/酗酒：□无□偶尔饮酒□经常饮酒 年____ml/d□已戒酒/戒酒____年三、安全评估生理安全：敏□无□存在危险因素/□器官衰竭□出血□感染□并发症□药物过敏心理安全：□无□存在危险因素/□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张环境安全：□无□存在危险因素/□跌倒□坠床□火灾□电损伤□意外四、心理、社会评估:情绪状态：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□悲哀□无反应就业状态：□固定职业□丧失劳动力□失业□待业沟 通：□希望与更多的人交往□语言交流障碍□不愿与人交往医疗费用来源：□自费□公费□医疗保险□其他与亲友的关系：□和睦□冷淡□紧张遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他入院介绍（患者知道）：□责任医生□责任护士□病室环境□级别护理□标本留取方法□病室制度/□查房制度□探视制度□用膳□作息时间五