临床医学诊断学颈部、胸壁及乳房、胸及肺部检查课程讲义

临床医学诊断学颈部、胸壁及乳房、胸及肺部检查课程讲义颈部检查.安静状态下明显颈动脉搏动的临床意义P100安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增大的疾病，常见于发热，甲状腺功能亢进症，高血压，主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。.颈静脉怒张的定义,机理及临床意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张。提示体循环静脉回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液及上腔静脉受压。.颈部大血管闻及杂音,收缩期明显的临床意义在颈部大血管区如听到血管性杂音，收缩期明显，提示动脉硬化或大动脉炎导致血管管腔狭窄。.单纯性甲状腺肿的主要原因P102缺碘为主要原因也可由致甲状腺肿物质或酶的缺陷引起。.甲状腺肿瘤的临床表现甲状腺癌肿常呈不对称性肿大，表面凹凸不平，呈结节性，质地坚硬而固定，与周围组织发生粘连波及喉反神经，颈交感神经时，可引起声音嘶哑。甲状腺腺瘤呈圆形或椭圆形肿大，多为单发，也可多发，质地坚韧，无压痛。.甲状腺肿大分度甲状腺肿大分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；即可看出肿大又能触及，但在胸锁乳头肌以内区域者为n度；肿大超出胸锁乳头肌外缘者为m度。.气管移向健侧的临床意义：见于气胸和胸腔积液.甲状腺功能亢进症：在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤.颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等胸壁及乳房检查.桶状胸的特点，临床意义P106胸廓的前后径增大，与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。肋骨倾斜度减小几乎呈水平位。肋间隙增宽，有时饱满。锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高，腹上角增大呈钝角，胸椎后凸。见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，亦可见于老年人及矮胖体型人。.胸骨角，两手自然下垂肩胛下角是哪一项体表标志P104胸骨角：与两侧左、右第2肋软骨连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部，均位于胸骨角水平。两手自然下垂肩胛下角：通过此角所作的直线为肩胛线。.胸壁静脉充盈或曲张的临床意义P108上下腔静脉回流受阻建立侧枝循环。.佝偻病的胸壁特征：鸡胸P1075乳房癌肿的表现P109肿块形状不规则，表面凹凸不平，便捷不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有“橘皮样”、乳头内陷及血性分泌物。6.正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.胸及肺部检查.正常呼吸音有几种：三种：支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音P118.正常人支气管肺泡呼吸音，支气管呼吸音,肺泡呼吸音出现部位P117-118支气管肺泡呼吸音:胸骨角附近，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近肺泡呼吸音：除支气管肺泡呼吸音,支气管呼吸音之外的肺部（乳房下部，肩胛下区，腋窝下部）.肺泡呼吸音增强的原因及临床意义P118与呼吸运动及通气功能增强，进入肺泡的空气流量增多，流速加快有关。1）单侧增强：（代偿性）肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强。2）双侧增强：运动、甲亢、高热-需氧量增加，使呼吸加深加快贫血、代谢性酸中毒-刺激呼吸中枢，使呼吸加深加快.呼气音延长的产生机制P119下呼吸道有部分梗阻或狭窄时，呼气时气道狭窄更明显而使呼气时间延长，常伴呼吸音粗糙。.肺泡呼吸音减弱或消失的临床意义P118呼吸运动障碍，呼吸道阻塞，肺顺应性降低，胸腔内肿物，胸膜疾患，胸壁增厚.病理性管状呼吸音（支气管呼吸音）的定义临床意义P119定义：在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到了支气管呼吸音临床意义：肺组织实变，肺内大空洞，压迫性肺不张.齿轮性呼吸音的临床意义P119见于肺炎、肺结核、支气管肺癌、胸膜黏连等.干罗音，湿罗音的听诊特点，临床意义P120-121干罗音听诊特点1吸气和呼气都可听到，但常在呼气时更加清楚2几个不同性质的干啰音可同时存在3性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可增多、减少、消失、出现4音调较高，每个音响持续时间较长5发生于主支气管以上的干啰音，又是不用听诊器就可听到，称喘鸣临床意义：双侧肺部的干罗音：见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心原性哮喘等局限性干罗音：见于支气管内膜结核或肿瘤。湿罗音听诊特点1吸气和呼气都可听到，但吸气终末时多而清楚2常有数个水泡音成串或断续发生3性质不易改变，部位较恒定4大、中、小湿啰音可同时存在5咳嗽后可增多、减少、消失临床意义：局限性湿罗音：肺炎、肺结核、支气管扩张症（肺下部）、肺脓肿、肺癌及肺出血等。两肺底湿罗音：见于心衰所致的肺淤血、支气管肺炎和肺水肿。两肺野满布湿罗音：见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。鉴别干啰音湿啰音机理由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩，或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.吸气时，气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡，破裂所产生的声音听诊特点1,吸气和呼气都可听到，呼气时A,吸气和呼气都能听到，以吸气终末清楚8,常数个水泡音成串或断续发更明显2,性质多变且部位变换不定；生&部位较恒定，性质不易改变D,大中小湿啰音可.同时存在；E,咳嗽后湿啰音可增多，减少或消失3,音调较高，持续时间较长;4,几种不同性质的干啰音可同时存在；5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣临床意义支气管病变表现肺与支气管旌，如肺水肿.大水泡音的发生部位,小水泡音的出现时期大水泡音：（粗湿罗音）产生于气管、大支气管或空洞内，多出现在吸气早期。小水泡音：（细湿罗音）产生于小支气管或肺泡内，多在吸气终末出现。.听觉语音增强和减弱的临床意义P121听觉语音减弱：见于①肺泡内含气量增加（肺气肿）②支气管阻塞③胸壁距肺组织距离增加（胸腔积液、气胸、胸膜增厚）④体质衰弱听觉语音增强：见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。.左侧大量胸腔积液的体征有哪些P125肋间隙饱满，呼吸运动减弱，心尖搏动向右侧移位；气管被推向右侧，左侧语颤减弱或消失；左侧积液区叩诊呈实音，左侧心界叩不出，心界向右侧移位；积液区呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失，液面上区域可听到病理性支气管呼吸音或病理性支气管肺泡呼吸音。.正常胸部浊音区,实音区,正常肺部叩诊音,叩诊从哪里开始叩?胸部异常叩诊音的临床意义P114浊音区：肺与肝或心交界的重叠区域，又称肝脏或心脏的相对浊音区。实音区：未被肺遮盖的肝脏或心脏，又称心脏或肝脏的绝对浊音区。正常肺部叩诊音：正常肺部含有适量气体，肺泡壁又有一定弹性，叩诊呈清音。胸部异常叩诊音：.胸部叩诊呈鼓音的临床意义P116产生鼓音的原因是肺部有大量的含气腔，见于气胸及直径大于34cm的浅表肺空洞，如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤。.比奥呼吸的名解，特征P111有规律的深度相等的呼吸几次之后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始同样的呼吸，如此周而复始。较潮式呼吸更严重，常为临终前的危急征象.潮式呼吸名解,发生机制,特征,临床意义①定义：呼吸由浅慢逐渐变为深快，由深快逐渐变为浅慢，直至呼吸停止片刻，再开始上述周期性呼吸，形成如潮水涨落的节律。②发生机制：呼吸中枢对CO2的敏感性降低，以及左心衰竭共同作用的结果。③临床见于（1）中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高以及某些中毒（2）心力衰竭、缺氧及某些脑干损伤。（3）有些老人在睡觉时也会出现，可能是脑动脉硬化、脑供血不足的表现。.库斯莫尔呼吸的名解,临床意义严重代谢性酸中毒时，病人可出现节律匀齐，呼吸深而大，病人不感呼吸困难的呼吸，又称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。.胸膜摩擦感的特征，检查部位，临床意义P114、P122检查者用手掌轻贴胸壁，令病人反复做深呼吸，有皮革相互摩擦的感觉。临床见于胸膜炎症、原发性或继发性胸膜肿瘤、肺部病变累及胸膜、胸膜高度干燥以及尿毒症等。.严重气胸的体征有哪些P124患侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失；气管被推向健侧，触觉语颤消失或减弱；患侧叩诊为鼓音，心脏向健侧移位，右侧气胸时肝上界下移，左侧气胸时心浊音界叩不出；患侧呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失。.桶状胸的特点，临床意义P106胸廓的前后径增大，与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。肋骨倾斜度减小几乎呈水平位。肋间隙增宽，有时饱满。锁骨上、下窝展平或突出，颈短肩高，腹上角增大呈钝角，胸椎后凸。见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，亦可见于老年人及矮胖体型人。20.腹式呼吸临床意义P110以腹部（膈肌）运动为主的呼吸，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，胸式呼吸变为腹式呼吸。.呼吸频率过缓或过速的频率及临床意义P110呼吸频率过速：成人呼吸频率超过22次/分钟，见于剧烈体力活动、发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、呼吸功能障碍、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。呼吸频率过缓：成人呼吸频率低于12次/分钟，见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。.叹气样呼吸的临床意义某些患者自觉胸部发闷，间隔一段时间作一次大呼吸，称为叹息样呼吸，转移其注意力力时则呼吸正常，多为功能性改变，见于神经衰弱、神经紧张或忧郁的人。P11223.耳语音增强的临床意义被检查者用而语音调发“一、二、三”音，将听诊器放在胸壁上听取，正常能听到肺泡呼吸音的部位只能听到极微弱的声音，此即耳语音。耳语音见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。P12224.肺水肿的体征P123视诊：呼吸过速，端坐呼吸，面色苍白，唇指发绀，极度焦虑，大汗，咳吐含泡沫的稀薄黏液痰，严重时可有大量粉红色泡沫痰从口鼻涌出。胸廓对称，呼吸动度减弱。触诊：气管居中，呼吸动度减弱，语颤减弱。叩诊：正常或浊音听诊：呼吸音减弱，双肺满布湿罗音，可有哮鸣音，听觉语音减弱或正常。.胸骨角，两手自然下垂肩胛下角是哪一项体表标志P104胸骨角：与两侧左、右第2肋软骨连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部，均位于胸骨角水平。两手自然下垂肩胛下角：通过此角所作的直线为肩胛线。.肺气肿的体征肋间隙饱满，呼吸运动减弱，心尖搏动向健侧移位；气管被推向右侧，患侧语颤减弱或消失；患侧积液区叩诊呈实音，患侧心界叩不出，心界向健侧移位；积液区呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失，液面上区域可听到病理性支气管呼吸音或病理性支气管肺泡呼吸音。.腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强的临床意义P110腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度肿大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。.肺实变体征P122两侧胸廓对称，但呼吸动度可呈局限性减弱或消失；气管居中，触觉语颤增强；叩诊呈浊音，高度大块肺实变可呈实音；肺泡呼吸音消失，可听到病理性支气管呼吸音、响亮性湿罗音、听觉语音增强及支气管语音。.鼾音的临床意义P120较大支气管或气管有黏稠分泌物。.气胸和大量胸腔积液的鉴别：见11与18题.气管移位的临床意义气管居中（病理性）：见于肺实变、肺水肿、支气管哮喘、阻塞性肺炎、肺空洞拉向患侧：阻塞性肺不张、胸膜增厚、肺空洞推向健侧：气胸、胸腔积液.肺下界移动度减小,呼吸音减低的临床意义肺下界移动度减小见于肺不张、阻塞性肺气肿、气胸、胸腔积液、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压升高。.阻塞性肺不张的体征病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失；气管移向患侧，语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音；呼吸音消失，听觉语音减弱或消失。.气胸的体征患侧胸腔饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失；气管被推向健侧，触觉语颤消失或减弱；患侧叩诊为鼓音，心脏向健侧移位，右侧气胸时肝上界下移，左侧气胸时心浊音界叩不出；患侧呼吸音减弱或消失，听觉语音减弱或消失。.正常肺下界，肺下界移动度减弱的临床意义P116平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋骨；左肺下界除在左锁骨中线上（胃泡区）变动较大外，其余与右侧大致相同。若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，则肺下界移动度减小，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜黏连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。.触觉语颤,肺下界移动度,罗音,胸膜摩擦音,管状呼吸音,桶状胸,支气管语音,反常呼吸名解触觉语颤：检查者将两手掌或手掌尺侧平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用低音调拉长说“一”或重复说“一、二、三”，这时检查者手掌所感觉到的震动，称为触觉语颤。肺下界移动度：嘱病人深吸气后屏住呼吸，扣出肺下界，用笔标记；再嘱病人深呼气后屏住呼吸，扣出肺下界，用笔标记。两个标记之间的距离即为肺下界移动度。罗音：伴随呼吸的附加音。胸膜摩擦音：胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜相互摩擦产生震动，听诊时有胸膜摩擦音。管状呼吸音：又称病理性支气管呼吸音。在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到了支气管呼吸音。见于肺实变、压迫性肺不张、肺空洞（也是触觉语颤和听觉语音增强的病变）。桶状胸：胸廓的前后径增大，以至于横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。见于慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘发作时（肺泡含气量增多）。支气管语音：听觉语音增强、响亮，且