人格障碍的认知模式

陈正昕人格障碍的认知模式因社会、家庭或个人原因，个体表现的对环境或个人的感受、思考、推断的固定持久模式。人格特征的定义患者持久的内心体验和行为模式明显偏离了社会期望，并满足以下六个条件中至少两个条件：条件A：偏离模式至少明显体现在以下两个方面：认知、情感、社交功能或冲动控制条件B：偏离模式持久且顽固，侵袭个人和社会生活的方方面面人格障碍的特征条件C：引起重大的危机，或导致社交、工作以及其他重要功能的损害条件D：偏离模式长期且固定，形成可以追溯到青少年甚至童年时期条件E：偏离模式不能用其他的心理障碍来解释条件F：偏离模式也不能用物质或疾病影响等生理因素来解释人格障碍的特征A组（怪异化组）偏执型人格障碍分裂样人格障碍分裂型人格障碍人格障碍的分组B组（情绪化组）反社会型人格障碍边缘型人格障碍表演型人格障碍自恋型人格障碍人格障碍的分组C组（焦虑化组）回避型人格障碍依赖型人格障碍强迫型人格障碍人格障碍的分组患者往往是遇到了现实问题而非认识到人格问题前来就诊在一个疗程中需要更多的工作需要更长久的疗程对治疗师的技能和耐心要求更高的承受力治疗依从性差处理人格障碍的挑战患者或家属的表达：“经常这么做”、“经常是这样”患者不愿依从治疗约定没有明显的原因治疗进程就被完全停止患者往往没有意识到自己的言行对他人的影响患者认为自己的问题是很自然和可接受的人格障碍的“红色警报”心理模式是一种相对稳定的信息处理结构，它通过反馈系统指挥信息的加工处理模式能被识别、评估，但不能自我意识到心理模式的定义心理模式赋予生活事件意义心理模式可以对心理动力作出评估心理模式是高度个人化特异化的的内容心理模式根据自身功能状态而改变特定的心理模式越被高估，激活心理模式的阈值就越低心理模式的特点某一行为模式或策略在进化上是能够适应的，但当这一策略放大到整个社会之后，就会变得不再适应认知和情绪行为之间有着密切的联系每种人格障碍都有其特性包括对自己和他人的核心观念以及与核心观念相关的补偿策略贝克的人格障碍理论回避型人格障碍贝克的人格障碍理论自我形象：易被拒绝的、无能的、笨拙的他人形象：挑剔的、优越的、看不起人的主要信念：被拒绝很恐怖；人们了解真实的你之后就会拒绝你主要策略：避免评估性的场景偏执型人格障碍贝克的人格障碍理论自我形象：受攻击的、正义的、高尚的、无辜的他人形象：干涉的、恶毒的、欺人太甚的主要信念：警惕；不信任；怀疑一切主要策略：谴责或反向攻击依赖型人格障碍贝克的人格障碍理论自我形象：贫困的、虚弱的、无助的、无能的他人形象：抚育的、支持的、能干的主要信念：需要依赖人生存；需要稳定的支持和鼓励主要策略：培养依赖的关系强迫型人格障碍贝克的人格障碍理论自我形象：可靠的、负责的、胜任的、挑剔的他人形象：不负责的、随便的、任性的、无能的主要信念：我知道什么是最好；人们应当做得更好更努力；细节决定成败主要策略：运用规则；追求完美；评价的、控制的、挑剔的自恋型人格障碍贝克的人格障碍理论自我形象：特别的、优越的、独一无二的、需要特殊对待的他人形象：低级的、仰慕者、崇拜者主要信念：我很特别，所以需要特殊对待；我比别人都好主要策略：利用的、操纵的；超越规定分裂型人格障碍贝克的人格障碍理论自我形象：自我满足的、孤独者他人形象：入侵的、打扰的主要信念：我不需要关系，别人的事也和我无关主要策略：离群索居认知疗法患者需要改变他们的为人，这一点往往引起焦虑人格障碍患者往往因为现实问题而非人格本身的问题而求助于治疗人格障碍的患者更难以治疗治疗须以三分法进行(事件-认知-行为)对心理模式的工作在认知治疗中扮演核心角色更强调咨客与治疗师之间的关系治疗的设想治疗师或患者缺乏协作的技能患者的信念有令治疗失败的潜在风险患者的信念与恐惧也有促使自身和生活中重要人物改变的作用社交能力缺乏是治疗普遍需要关注的挫折会导致治疗缺乏进展治疗联盟的阻碍引导其发现贴标签，错误推断协作经验主义验证其他行为得出的解释再归因训练故意夸大去灾难化认知治疗技术行为疗法改变对自我不利的补偿行为构建能力：例如自信可以设计行为实验来削弱适应不良的信念行为治疗的目标角色扮演应用形象化比喻重新经历童年经验协助制定决策特殊的行为治疗技术边缘性人格障碍

（BPD）有2%的人群曾有边缘型人格障碍11%的门诊病人和19%的住院病人符合BPD的诊断标准在这些患者中筛出伴有人格障碍的患者，33%的门诊病人和63%的住院病人符合BPD的诊断标准70-75%的患者有自我伤害的病史经估算，BPD患者自杀率约在10%左右74%的BPD相关患者是女性边缘型人格障碍的特点对被抛弃过于敏感强烈的、不稳定的人际关系模式不稳定的自我形象和自我感受显著的冲动反复自杀行为边缘型人格障碍的诊断标准情绪不稳定长期的空虚寂寞感不恰当的或强烈的愤怒，或者控制愤怒困难短暂的、应激相关的妄想症状或分离症状边缘型人格障碍的诊断标准症状学：典型的躁狂症状遗传因素：40%vs.80%性虐待史：50-76%vs.30%以下神经生物学：双相障碍有海马萎缩与杏仁核扩大治疗应答没有明显差异边缘型人格障碍与双相障碍的鉴别边缘型人格障碍的

认知行为疗法莱恩汉（Linehan）模式莱恩汉（Linehan）模式情绪调节障碍无效的环境情绪易破坏（情感不稳定）行为不稳定社交不稳定自我不稳定认知不稳定情绪弱点对情绪刺激高度敏感对情绪刺激反应强烈情绪唤起后平复较慢情绪组成调节异常情绪调整策略失败抑制会导致强烈的正性或负性情感的不适当行为的能力不再依赖于情绪的能力自我平复那些导致强烈情绪的病理性唤起的能力重新关注强烈情绪出现的能力情绪组成的调节异常在发育过程中，人们对于孩子选择、想法和情感的交流或是没有反应，或是过于负面的反应无效的环境会引起情感表达的抑制无效环境的特点孩子的个人经验与环境中他人的反应给孩子带来的经验，如果这两者存在着持久的差异，当这些经验作为基本学习环境时，就会造成边缘型人格障碍相关的许多行为问题无效环境所扮演的角色孩子没有学会如何表达情绪或调节情绪唤起孩子没有学会承受压力或建立现实目标和预期孩子会学到有时过度的情绪反应会得到一个有利的环境应答孩子没有学会信任自己的内在经验，因而只能从表面的外在线索来寻求如何思考、行动和感受无效环境的影响边缘人格个体的行为特点(例如自残、自杀企图)可以看做情绪调节异常和适应不良的情绪调节策略的结果情绪调节异常导致不可预知的行为和认知不一致，因而干扰了自我同一性的进展显而易见，边缘型人格呈现的混乱人际关系令人难以控制冲动行为和负性情绪情绪调节异常与边缘型人格

行为特点之间的联系强调对当时当下行为的确认与接受辩证行为疗法重视在改变技术和接受技术两者之间的平衡强调患者和治疗师都要积极处理破坏治疗的行为强调治疗关系在治疗中必不可少强调辩驳过程标准认知行为疗法存在的分歧应用了许多认知行为疗法的理论与技术试图重新建构自杀及其他阻碍社会功能的行为较关注认知改变技术强调对思想、感受、行为的有效监测策略强调在改善长期人际冲突或早期虐待创伤的影响之前调整现有的适应不良的行为两种概念的联合治疗：社会心理技能训练和和动机议题辩证行为疗法的特点个别心理疗法团体技能训练电话咨询治疗师案例讨论辩证行为疗法的主要治疗模式情绪调节技能理解情绪和情绪反应发现情绪体验情绪通过锻炼和减少酒精、药物摄入来降低情绪的脆弱度人际效应训练辩证行为疗法的特殊技能训练模式危机承受技能注意力分散技术自我安抚程序对承受事件的正反两方理由进行现实性评估接纳策略辩证行为疗法的特殊技能训练模式警觉技能关注情绪体验的起伏关注此时此刻的想法关注行为冲动练习正确的表述感受、想法和情绪不管有没有试着抑制它们，先练习接受它们辩证行为疗法的特殊技能训练模式回避型人格障碍

的认知行为治疗Rennebergetal(1990)17名患者执行了一项为期四天的强化团体治疗计划，包括：团体系统脱敏疗法行为预演疗法自我印象增强研究概况主要结论回避型人格障碍

的认知行为治疗Alden(1989)4组临床对照实验(结构性策略设计)：逐步暴露逐步暴露+社交技能训练逐步暴露+社交技能训练+亲密关系焦点训练候选控制组实验设计76名被试(42名男性，34名女性)均为未婚临床访谈符合DSM-3诊断标准Millon回避型人格障碍量表得分须在75%以上近来没有物质滥用和服用精神类药物实验对象10次每周一次的团体会见，每次2-2.5小时每组有6-7名成员6名硕士学位的治疗师，每组2名治疗方法3组治疗组均较候选组有了很大提升3组之间的疗效没有显著差异，提示技能训练并不优于逐步暴露重要人物对患者治疗进展的作用显而易见临床意义分析显示：当患者在治疗中得分提升了一个标准差，在标准样本范围内分数却没有太大的变动研究结论心理治疗对人格障碍

的效果：定量回顾Perryetal(1999)15项人格障碍治疗的相关研究，包括治疗前后的数据只有6项是随机研究，其余9项是不受控的治疗研究5项研