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附件1宁夏回族自治区科技成果转化中试基地申报书中试基地名称：申报单位： （盖章）联系人及电话：通讯地址：推荐单位： （盖章）宁夏回族自治区科学技术厅年 月 日1一、中试基地基本情况中试基地名称□已建成所属产业类别建设状态□拟建设中试基地管理本科以上管理人员数（人）人员比例（%）其中本科以上中试基地技术学历及中级以团队人员数上技术职称的（人）科技人员占比（%）中试基地中试基地□租用□自有场地面积（平场地性质方米）中试设备台套中试设备净值数（万元）用于中试的公共技大型科学仪器设备术服务仪器设备等总数1（台）投入金额（万元）二、中试基地申报主体基本情况□企业□高校院所申报主体名称□科研院所□园区申报主体类型（全称）□双创孵化载体□其他1大型科学仪器设备指原值在 20万元以上的仪器设备2□否是否联合申报□是（联合申报单位名称）姓名性别中试基地最高学历/学位职务/职称负责人联系电话电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机Email传真注册资金成立时间（万元）近三年是否有□无环保处罚记录或生产安全责□有（何时由何机关作出何种处罚决定）任事故是否有科技成□无果转化的相关□有（举例说明）经验是否有承担国□无家科技重大项□有（近三年承担何项目）目的相关经验认定时间认定资质名称国家级资质获得资质情况认定时间认定资质名称自治区级资质3三、开展中试服务情况中试服务内容中试基地有无□无研发或□有（合作单位名称）技术合作单位近三年中试基地服务情况营业收入 其中：中试服 年中试服务 中试服务企 中试服务产品上年度（万元） 务收入（万元）总量（次） 业数量（家） 市数量（种）2017年2018年2019年填报说明：中试基地

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