门诊大病管理与结算

门诊大病管理与结算什么是门诊大病？为解决部分慢性重病参保患者个人账户和门诊统筹不足以支付门诊治疗费的问题，我市实行了基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批制度，简称门诊大病制度。门诊大病实行资格准入，并对其就诊及结算的管理做出了具体规定。文件依据1、青岛市社会医疗保险办法（市政府第235号）（第二十七条，第二十九条）2、关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知（青人社字【2014】75号）3、关于印发《青岛市社保医疗保险门诊大病病种资格准入标准》的通知（青人社字【2014】76号）门诊大病基本情况目前，我市门诊大病病种为55种，高血压、糖尿病合并症等有限额病种23个，恶性肿瘤等无限额病种32个，社区定点医疗机构只能承接23个有限额病种。居民与职工在门诊大病病种、审批标准及限额标准方面是完全统一的，只是在报销比例方面存在适当差别。门诊大病管理主要内容一、资格管理二、就医管理三、费用结算四、费用审核五、报送材料六、门诊大病总控一、门诊大病资格管理门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗,分别设立限额管理病种和非限额管理病种。(一)门诊大病资格的申办条件青岛市城镇职工、城乡居民参保人申办门诊大病资格需符合门诊大病病种范围和审批标准。(二)门诊大病定点医药机构的选择门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重,本着就近方便的原则,自主选择一所定点医药机构。其中办理无限额门诊大病病种,需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点，精神病、传染病只能选择专科医院或有专科病房的医院作为门诊大病定点医院。一、门诊大病资格管理（三）、门诊大病资格的申办

1、受理、审批方式门诊大病资格的确认，由医保经办机构办理。定点在社区的门诊大病资格审批由社区所属分局统一负责。

2、流程和办理时限主要流程：参保人递交相关病种门诊、住院病历提出申请￫￫￫窗口工作人员查看材料是否符合病种受理要求：符合受理要求的予以受理；不符合受理条件的或材料不全的，退回并一次性告知政策。受理后￫￫￫初审￫￫￫复审￫￫￫综合复审￫￫￫制证并发放。（其中，复审不符合审批条件的，直接退回材料）初次办理为10个工作日，增加病种为7个工作日。一、门诊大病资格管理(四)门诊大病资格年审门诊大病证年度期满后由市、区(市)社会保险经办机构实行网上年审。各定点医药机构工作人员网上接收审核信息,审核通过的打印门诊大病证并加盖定点医药机构医保专用章。

(五)变更定点医药机构门诊大病患者确定定点医药机构后,一个年度内只能变更一次定点。变更前需先与原定点医药机构结算医疗费用,于结算次日填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》,办理迁出手续,然后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。二、门诊大病就医管理（一）患者就诊时应凭本人门诊大病证在门诊大病专用“窗口”登记领取本人门诊大病病历档案；就诊结束后，应将本人门诊大病病历档案交还专门“窗口”并取回本人门诊大病证。“窗口”工作人员应认真做好门诊大病就诊者的身份确认工作，及时、完整、准确、规范的登记有关就医信息，并做好其他登记、病历保管等工作，社区门诊大病病历保管不少于2年内。（二）、对前来就医取药的门诊大病患者，尤其是家属代取药的，应详细询问，确认该患者情况方可为其开药治疗。如有疑问或无法核实的，应及时与医保经办机构联系。凡门诊大病患者住院期间（含专护、院护、家护）发生该病种门诊大病费用、经查属定点医疗机构责任的，将按医疗保险有关规定，追究定点医疗机构和定岗医师的责任，并纳入日常考核。二、门诊大病就医管理（三）接诊医师应熟练掌握相关政策，根据患者核准病种、限额标准及病情变化情况，在门诊大病专用病历中完整记录诊治情况，合理用药、合理检查、合理分配费用，凡属核定病种以外的各项诊疗费用，不得使用门诊大病专用病历及双处方，也不得纳入医保结算；使用统筹范围外、统筹范围内有自负比例或统筹支付有最高限价的药品或诊疗项目,应先征得患者或其家属同意,并在专用病历上签字认可。二、门诊大病就医管理（四）门诊大病患者原则上应到本人定点医药机构就诊。因急诊在其他定点医药机构发生的属本人门诊大病病种范围内的医疗费用，应在急诊医疗结束后1个月内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到本人定点医药机构即时结算，相关材料与门诊大病档案一并保管。门诊大病患者急诊转住院治疗的费用、急诊观察室住院治疗的费用不得纳入门诊大病结算，也不得使用门诊大病专用病历，但其中因核准门诊大病病种发生的急诊留观费用不足起付标准的，可纳入门诊大病结算。（五）门诊大病患者因诊治需要而定点医药机构不能完成的检查、检验、治疗项目，或病情需要而本定点医药机构没有的药物，经治疗医师提出建议，定点医药机构医保负责人同意，参保人可到具有医保相关资质的定点医疗机构就医或购药，相关费用可纳入门诊大病结算。二、门诊大病就医管理（六）门诊大病患者每次开药量最多不得超过30天,长期外出需大量带药的,应向门诊大病定点医药机构提出书面申请,由定点医药机构进行审批备案,并在病历中明确记载。外出带药需限定在门诊大病核准病种范围内,一次带药量不能超过6个月，且不能超过当前有效医保年度。其中，带药量在2个月之内的，可以联网结算；超过2个月至6个月之内的，参保人先全额垫付，至带药终止时间，经定点医药机构审核参保人资格待遇等信息无误后，再予以联网补报。同一时间段门诊大病与门诊统筹不能开取相同药物，一个年度内同一药物门诊大病与门诊统筹仅支付12个月用量。（七）、门诊大病患者在各定点医药机构发生的门诊大病医疗费实行即时结算。因夜间或节假日等特殊原因无法当日即时结算的,定点医药机构应在当月结算,并在上报社会保险经办机构的当月医疗费审核材料中附相关情况说明。三、门诊大病费用结算

（一）、门诊大病核准日期前的医疗费用不纳入门诊大病结算。（二）、门诊大病在一个年度内单独设立一个起付标准。（三）、社区起付线为200，职工限额内报销比例为92%，超限额部分按70%报销；成年一档居民报销比例为80%，成年二挡居民报销比例为75%，少年儿童及大学生报销比例为90%，超限额部分不予支付，成年居民在社区定点使用基本药物支付比例提高10个百分点。四、门诊大病费用审核(一)市、区(市)社会保险经办机构对门诊大病医疗费主要采取按比例抽审、网络监控审核及现场审核、专家审核等方式进行审核。(二)费用审核主要内容1.审核相关费用是否与门诊大病核准病种有关。与核准病种无关的治疗及检查费用，不得纳入统筹支付；与核准病种有关的检查或治疗，不得让参保患者自付。

2.审核门诊大病费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目是否有参保患者或其家属签字认可。四、门诊大病费用审核(二)费用审核主要内容3.处方、诊疗项目及相关费用明细与门诊大病病历医嘱、检查检验报告单不相符的费用，不得纳入统筹支付。

4.不按照“三个目录”标准收取的费用，不得纳入统筹支付。

5.不按照规定的结算比例结算的医疗费用，不得纳入统筹支付。

6.超出定点医疗机构从业范围的医疗费用，不得纳入统筹支付。

7.药品开药量原则上以门诊大病病历医嘱内容为准,一般每次取药量不超过30天。药品统筹金支付范围及支付标准,原则上以药品说明书为限，单次剂量或单味药原则上不得超过药品说明书规定的最大剂量或《药典》规定的最大用量。使用中药应遵循中医辩证施治原则，相同类别的中成药原则上不允许重复使用。四、门诊大病费用审核(二)费用审核主要内容8.用于帮助诊断的相关检查检验项目费用以及为防止并发症的相关预防性用药，不纳入统筹支付。

9.医保医师应针对患者病情合理安排大型检查、检验等项目。在门诊大病病历中详细记录有关病情变化及针对性临床医疗处理等情况。符合病种范围内的CT、MRI、大生化等大型检查检验项目，原则上每年不得超过1次；如患者病情变化明显，确需多次大型检查、检验的，医保医师应在门诊大病病历中详细说明理由。对临床病历内容记录不全，或滥开乱用大型医疗检查、检验项目的，其相关费用不得纳入统筹支付。四、门诊大病费用审核（三）、费用审核业务的基本程序门诊大病费用审核由市、区（市）社会保险经办机构完成，采取初审、复审、负责人审核程序。1.初审：初审人员在确认参保人员门诊大病资格、年度基础上，对门诊大病病历、双处方、检查检验报告等材料进行审核，在《青岛市基本医疗保险门诊大病结算费用审核表》（以下简称《审核表》）意见栏中记录违规费用明细及违规原因。《审核表》一式二份，社会保险经办机构、定点医药机构各一份。2.复审：复审人员对初审材料进行复核后，将《审核表》交定点医药机构反馈。定点医药机构应于5个工作日内给与书面反馈，逾期不反馈视为认同。3.负责人审核：医保相关业务负责人对《审核表》进行审核确认，确属违规费用按规定予以扣除，并作为年终对各定点医药机构考核的依据。五、报送材料（一）定点医药机构每月10日前按规定将上月结算的门诊大病费用进行汇总，装订成册后，填写《定点医院门诊大病费用结算汇总表》及花名册，报市、区（市)社会保险经办机构。市、区（市)社会保险经办机构按规定予以审核。（二）各定点医药机构要及时完善院端网络系统，建立网络每日结帐对帐单，对账单一日一清，发现错误及时纠错,并配备专业人员对门诊大病患者的医疗费按医疗保险“三个目录”和门诊大病核准病种的治疗范围进行审核，因纠错不及时、审核不当出现错帐或单边帐,所涉及的医疗费用由各定点医药机构负担。（三）医保经办机构对医药机构上报的医疗费按规定进行审核并扣除相关费用后，对月度总额控制指标以内的费用据实拨付，对超出部分暂予扣拨。六、门诊大病总控结合近几年社区门诊大病实际运行情况，对社区门诊大病按照人员参保类别通过相应的加权系数进行总量控制。门诊大病总控历史背景以及必要性（一）、政策依据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)等文件均提到“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，并要求在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。门诊大病总控历史背景以及必要性(二)、门诊大病费用的迅速增长1、门诊大病结算人数总体呈现增长趋势，年增长率约10%-30%。（新农合人员并入、人口老龄化的加剧）2、门诊大病人均总费用呈现增长趋势，呈现10%-25%增长率。（三）、医保基金收入减少，支出加大，需要对定点医疗机构强控费管理，遏制医保费用的较快增长。1、青岛市医保基金支付逐年迅速增长，医保基金运行压力持续加大。2、老龄化程度加深导致基金收入减少，使我市医保基金运行拐点过早来临，医保基金可持续运行的压力骤然增大。门诊大病总控的主要内容（一）门诊大病总控管理办法：控制指标由社区定点医疗机构统筹安排使用，在结算年度内，月度之间实行动态平衡；结算年度结束时，超标费用不予补助。各定点社区要根据患者病情合理提供治疗，不得将控制指标分解包干到患者本人。结算年度结束时，社区定