放射科影像诊断

腹部正常解剖检查方法检查前准备检查前一日内吃少渣的食物检查前一日晚，吃缓泻剂检查早上，禁食，禁水，或者清洁灌肠（检查前2小时，用淡肥皂水1500ml，变换体位）综述腹部脏器很多，结构复杂，脏器及组织结构间缺乏天然对比，所以平片作用有限。现在多被CT或超声所替代。但腹部平片简单、快捷、经济，对一些病变，仍然能提供进一步检查线索，特别在基层，仍然广泛用于临床。一，临床应用急腹症（结石、穿孔、肠梗阻、外伤金属异物等）骨骼系统（骨折、钙化）体位.投照（一般用滤线器。屏气）照片上包括横膈，下包括耻骨联合，两侧包括腹壁，且均匀对称站立前后位（主要用于消化道穿孔，肠梗阻观察气—液体平面）卧位前后位（主要用于尿路结石，腹部异物，气体）卧位侧位（主要用于腹部异物，鉴别胆囊结石尿路结石以及钙化）倒立前后位（主要用于新生儿肛门闭锁，狭窄测量闭锁距离。肛门处需放金属做标记）正常影像解剖小肠解剖（一）形态位置小肠长5~7米，位于腹腔中下部。上接幽门下续盲肠。（二）分部小肠全长分十二指肠、空肠、回肠。1．十二指肠(1)上部：起自幽门，指向肝门。起始处称十二指肠球，粘膜平滑,是溃疡好发部位。(2)降部：沿脊柱右侧下降，后内侧壁有十二指肠纵襞，末端为十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口。(3)水平部：向左横过第二腰椎。(4)升部：末端向下弯曲形成十二指肠空肠曲，被十二指肠悬肌（韧带）固定于腹后壁。十二指肠悬肌是上、下消化道的分界，也是临床外科手术识别空肠起端的标志。2．空肠和回肠(1)空肠：腹腔左上部，空回肠前2/5，管径较大，管壁较厚，血供丰富。(2)回肠：腹腔右下部，空回肠后3/5，管径略小，管壁较薄，血供稍差。阑尾：长6~8cm，末端位置不定。根部固定，恰是三条结肠带交汇处，是临床手术寻找阑尾的重要标志。其体表投影为麦氏点，即脐与右髂前上棘连线中外1/3交点。2．结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。3．直肠上接乙状结肠，下接肛门，约15cm。全长有两个弯曲，骶曲凸向后，会阴曲凸向前。以盆膈为界分为盆部和肛门部。(1)盆部：下份膨大，称直肠壶腹，内有2~3个直肠横襞，结肠镜检时应避免损伤。结肠（一）形态位置大肠起自回肠，终于肛门。约1.5米，呈“门框”状包绕在小肠周围。分为盲肠、结肠、直肠三部。盲肠和结肠表面有三个特征性的结构，即：结肠带、结肠袋、肠脂垂。结肠带共三条，交汇于阑尾根部。1．盲肠左接回肠，上续结肠，下连阑尾。异常气体正常腹腔内没有气体。有气体：一般多为穿孔，但手术后，穿刺，腹膜透析等人为因素可见。胃，十二指肠穿孔，新月形气体多位于膈下，一般4-5小时平片才能见到。但，有10%--25%穿孔者看不到气体影。肠腔异常气体影像表现肠梗阻（三类：机械性，功能性，血运性）一，机械性原因：肿瘤，肠套叠，肠扭转，疝气等位置：高位（回肠近端）低位（回盲部远侧）梗阻程度：完全性，不全性血运情况：绞窄性，单纯性腹膜炎肠梗阻等急腹症影像检查的优选消化道穿孔、肠梗阻等主要用腹部平片检查。近来也主张运用CT进一步进行精细检查，对于显示病因及病变范围更有利。腹部脏器炎症、腹部脓肿及实质脏器闭合性损伤主要运用CT检查及超声检查。大量腹水

腹部异常X线表现胃肠道外气体：（1）气腹：游离、局限（2）脓肿肠壁间气体：肠壁坏死、肠壁气囊肿脏器及血管内异常积气：（1）胆囊积气：胆囊肠道瘘、气肿性胆囊炎；（2）胆道内积气：肿瘤、结石、溃疡引起胆道肠道瘘、胆肠吻合手术；（3）气肿性膀胱炎，壁内或腔内。胃肠腔内异常气体：急性胃扩张，十二指肠降段梗阻－双泡征；小肠扩张、大肠扩张（中毒性巨结肠、乙状结肠、盲肠扭转）、大小肠同时积气（肠麻痹、肠系膜动脉栓塞）。基本病变腹部异常X线表现异常液体：升降结肠内移、小肠间隔增宽、肝三角消失、肾脏及腰大肌轮廓消失。肿块：肿瘤、假性囊肿、假肿瘤征与急腹症有关的钙化（1）右上腹钙化灶：胆囊阳性结石、钙胆汁、胆管结石、肝吸虫及肝包虫钙化；（2）右下腹钙化：阑尾结石；（3）左上腹钙化：脾脏脓肿、血肿、动脉瘤（4）其它：肾结石、胰腺结石、椎旁脓肿、腹主动脉钙化。基本病变单侧膈下游离气体双侧膈下游离气体腹股沟斜疝嵌顿并发胃肠道穿孔肠穿孔大量游离气体气液腹肝脏镰状韧带气液腹肠梗阻肠梗阻概述急性小肠梗阻的原因：肠粘连最为常见有无肠梗阻：胀气肠袢（卧位片）和气液平面（立位片）梗阻部位：高位－左上腹部；低位－胀气肠袢范围增大，阶梯状气液平面数量多，遍布全腹类型：单纯、绞窄、麻痹；完全、不完全病因：腹部术后粘连、蛔虫团、肠套叠等造影检查可以诊断。CT检查对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤，绞窄性肠梗阻可以显示肠系膜血管情况。单纯性小肠梗阻

病因病理

小肠阻塞，梗阻平面以上的小肠扩张而梗阻平面以下的肠腔空虚萎陷。肠腔扩张以邻近梗阻部近段开始并较重，越向上端扩大就越轻。气体和液体潴积在梗阻以上的扩张的肠腔内。梗阻程度严重或梗阻时间长，肠腔内压力大及肠腔扩大明显，则容易使肠壁内的血管受压而造成血供障碍及形成肠壁坏死穿孔。临床表现

腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与肛门排气停止。脐周或下腹阵发性或波浪式绞痛，肠蠕动增加。常见腹部膨胀及肠蠕动所致的肠型。一般无腹膜炎症的压痛。肠鸣音明显亢进。影像学表现：梗阻的确定肠腔扩张、积气积液，立位片可见高低不平的气液平面呈不连续的阶梯状排列。卧位片可见连续扩张的肠腔，此时能较清晰地观察扩张肠腔的程度及肠腔的粘膜结构，空肠的粘膜皱壁显示为横贯肠腔环状或弹簧状的粘膜皱襞，而回肠相对光滑且往往弯曲聚拢。影像学表现：梗阻部位的判断十二指肠梗阻：双泡征空肠梗阻：扩张肠腔可见环状皱襞，扩张的肠腔位于左中上腹部。立位片只见到较少量的液平面在中腹部范围，而以下未见到充气的肠曲或液平面。回肠中下段的梗阻：立位片上见到高低不等的液平面，骼嵴连线以下亦有液平面存在，透视下常见上下移动的液平面。卧位片可见连续性扩张的空回肠充满腹腔且呈大跨度排列。影像学表现单纯性小肠梗阻分为完全性或不完全性。小肠梗阻的远侧肠腔萎陷无气，如果在短时间内复查中均不见结肠有气体存在时，则可诊断是完全性单纯性小肠梗阻在扩张充气的小肠同时见到结肠有气体存在，且在短时间内复查中结肠气体仍存在，则一般可诊断为不完全性单纯性小肠梗阻。高位小肠不全梗阻

低位小肠梗阻低位小肠完全梗阻

腹股沟疝导致的肠梗阻小肠梗阻（手术病史）绞窄性小肠梗阻

病因病理

一段小肠及系膜受到钳闭、压迫、扭转及牵引造成这段小肠有2个梗阻点，形成闭袢，血运供应障碍使肠壁缺血缺氧，进一步导致瘀血、水肿、渗出及坏死。肠壁的水肿出血造成血液渗入肠腔，排空障碍使肠内容物（包括液体及气体）的积蓄，使近端小肠扩大。窄段肠壁的血供障碍使肠肌受累致肠蠕动功能减低或消失，而肠壁及系膜的瘀血外渗会导致腹腔积液。

临床表现

急而剧烈的腹痛呈持续性阵发性加剧。呕吐出现早且为持续性，甚至呕吐或自肛门排出血性液体。腹部有明显压痛、反跳痛，呈局部膨隆状。临床处理后症状体征无改善。影像学表现

假肿瘤征：闭袢积液空回肠转位显著扩大的肠管与长的液气平面。胀气肠袢分布：同心圆状、咖啡豆征、花瓣状、一串香蕉状或梳状排列等。位置固定的肠曲梗阻近端积气积液：肠胀气及气液平面结肠直肠无气短期内（24h）出现腹腔大量积液。咖啡豆征咖啡豆征：是小肠不完全性绞窄性梗阻时，局部肠绊明显扩张，闭绊肠段缺血麻痹，绞窄近端梗阻不全时，大量气体进入闭绊内而不能排出，闭绊肠腔扩张明显，曲度小，形似咖啡豆。小肠不完全性绞窄性梗阻时，由于封闭肠曲的近侧梗阻处仅部分阻塞，因此梗阻近侧肠内的空气和液体可不断地进入封闭的肠曲内，使其显著扩张。此外，封闭性肠曲相互平行的两肢内侧肠壁增厚和靠拢，以致紧密贴在一起形成一致密线影，线影的两侧为充气扩张的封闭性肠曲，呈高度透光。这两个透光的肠腔，加上其间的靠拢的肠壁所形成的致密线影，形态类似咖啡豆，故称咖啡豆征。腹壁疝绞窄性肠梗阻麻痹性肠梗阻常见于脊髓病变，腹部术后、腹部炎症、血管病变，胸腹外伤及感染原因：肠蠕动减弱或消失。受累肠管於张充气，肠绊曲度平缓无力，位置持久不变，液体平面无运动大小肠均积气扩张，气液平面，肠道无阻塞，气体大量增加麻痹性肠梗阻伴游离气腹乙状结肠扭转病因病理

是结肠绞窄性梗阻较为多见的一种患者年龄多见于中老年人主要原因是乙状结肠冗长而系膜相对较短，或炎症粘连引起病理上一般分为非闭袢性及闭袢性

临床表现

常有进食过量或饱食后身体强烈前屈、后倾突然直立或服用大量泻剂等诱因突发性全腹或脐周的剧烈疼痛伴腹胀、呕吐、便秘及排气停止，有压痛及反跳痛，有时全身情况迅速恶化甚至出现休克影像学表现

非闭袢性乙状结肠扭转

只有一个梗阻点，与单纯性结肠梗阻表现相同，即梗阻以上结肠肠管扩大，透视或平片中一般难以鉴别为了明确结肠梗阻的性质行钡灌肠检查，扭转梗阻处显示螺旋状变细肠管或在变细肠管中见到沿肠管纵轴的扭曲交叉的粘膜，钡剂可以通过梗阻处进入近侧肠管。闭袢性乙状结肠扭转典型X线表现即扭转段肠曲显著扩大，横径达10cm以上扩大的肠曲如椭圆形气球状直立于腹部，其中央常见到宽约0.3cm－0.5cm致密垂直线状影将膨胀的气球一分为二，即所谓扩大的乙状结肠弯曲呈马蹄铁形，圆顶可高达横膈，马蹄两肢并拢向下直达盆腔，扩大的腔内皱襞消失。钡灌肠检查于结肠扭转处显示削尖状，似鸟嘴状狭窄，加压多次灌钡此征象均存在且钡剂不能通过此狭窄处。影像学表现

闭袢性乙状结肠扭转

闭袢性乙状结肠扭转非闭袢性乙状结肠扭转非闭袢性乙状结肠扭转

过敏性紫癜结肠肠套叠腹部其他异常气体肠壁内气体：见于缺血性肠炎，表现为沿肠壁走形的线状或串珠状气体影腹腔或腹膜后的含气脓肿胆囊胆管积气异常致密影一，泌尿系结石80%为阳性结石，肾盂.输尿管.膀胱是否与脊柱重叠是鉴别肾结石和胆囊结石的主要方法输尿管结石容易绞痛，输尿管积水膀胱结石，多见于小儿，呈同心圆形，一般变换体位可改变位置胆囊结石和钙化及肾结核阳性结石较少，不足20%平片一般不能诊断，现在多用超声阳性结石多呈环形胆囊钙化，瓷胆囊肾结核肾钙化多数较小肾自截肾自截：指肾脏的多个干酪空洞发生广泛钙化。整个肾脏均由结核性脓疡与钙化充满，肾功能完全丧失时，临床称为肾自截或油灰肾。肾自截为肾结核终末期病变，是泌尿系结核的一种特殊病理类型，发生于极少数病人，此时输尿管因结核侵蚀，完全阻塞，全肾在肾积水或积脓基础上广泛钙化，混有干酪样物质，结核杆菌不能随尿液流入膀胱，膀胱的继发结核病变反而好转和愈合，症状消失。腹部平片显示病变肾不同程度钙化，IVP检查病变肾无造影剂充填，同侧输尿管未显示。CT在平肾门水平可见花瓣状或弯曲充盈肠腔样钙化，为CT诊断肾自截的典型特征，可与肾肿瘤、肾囊肿及肾脓肿等引起的钙化相鉴别。软组织异常腹部脏器影增大，肝，脾，肾腹腔积液软组织块影脾大肝硬化脾大、门脉高压其他致密影动脉硬化斑块钙化阑尾粪石金属异物谢谢！肝脏的分叶、分段

1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。罗马数字自尾状叶起顺时针排列肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖肝脏的解剖4肝脏的血液循环

双重血供

肝动脉及门静脉

第一肝门

入肝后，先分为左右支肝段动脉、门静脉，继续一级分支，最后到达肝小叶周围，发出小叶间动脉、门静脉，流入血窦，形成混合静脉血，再经中心静脉入小叶下V最后汇合成肝左、中、右三条肝V，经第二肝门出肝，汇入下腔静脉。肝动脉典型肝动脉从腹腔动脉干发出，以不规则水平方向从左向右行进，至幽门处分出胃十二指肠动脉后向上由肝固有动脉分出肝右、肝左动脉肝动脉分支变异较多，正常分支为55%，常见变异：肝右动脉从肠系膜上A发出肝左A从胃左A发出胃左A发出肝左A副支肠系膜上A发出肝右A副支肝动脉完全从肠系膜上动脉上发出。门静脉：肝外部分脾V和肠系膜上V汇合,在肝门处分为左、右两支，分支与主干成“Y”型尾状叶可由左或右门脉主干的细小分支供血。门脉肝内段很少变异，定位诊断的依据。肝静脉行于肝内各叶、段之间，主干为三支，左、中、右肝静脉。肝右V直入下腔V，肝左肝中汇合后汇入下腔V。5肝内胆管：与肝A门脉分布一致。肝脏的淋巴引流分为深线两组，相互沟通。浅组位于肝被膜深处，形成淋巴管网，向肝门、胸骨后、腹腔动脉淋巴结引流。深组向膈上下腔V旁淋巴结。另一部分肝门淋巴结。二、肝脏生理血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约1.5L肝动脉占30%，门脉占70%肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。生理功能物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成酶的合成与分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生生产和分泌胆汁细菌和毒性物质的解毒雌激素和糖皮质激素的代谢肝细胞和间质的再生等肝挫裂伤

病因病理

：肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。概述X线表现肝影增大，肝脏周界不清透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10-12肋骨的骨折CT诊断肝损伤CT表现与脾损伤相似。多发生于肝右叶后上段。最常见为沿右、中静脉分支和门静脉血管周围撕裂，或伴门静脉主干或下腔静脉周围的出血，右半横膈下肝裸区的包膜下血肿。特殊表现：（1）门脉周围轨迹征：门静脉周围出血。伴行淋巴管梗阻扩张、水肿或淋巴液外溢。（2）胆汁瘤，也叫胆汁假囊肿。位于肝包膜下或肝周局部，CT值<20Hu。（3）肝内积气。分级一级：包膜撕裂，表面撕裂<1cm深，包膜下血肿直径<1cm，肝静脉血管周围轨迹。二级：表面撕裂1-3cm深，中央和包膜下血肿直径1-3cm。三级：表面撕裂>3cm深，实质和包膜下血肿直径>3cm。四级：实质和包膜下血肿直径>10cm。肝叶组织破坏，血供阻断。五级：两叶组织破坏或血供阻断。处理肝修复能力强，常用保守疗法。即使严重肝外伤和大量血腹亦可保守疗法而无明显后遗症，当然要有连续的血液动力学监测，实验室检查，必要时输血。几乎所有病人预后良好。肝外伤之处理应由临床决定。CT的作用可作为观察肝修复及血腹吸收得手段脾挫裂伤

病因病理：脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，外力撞击，闭合性损伤，高处坠落、交通意外临床表现：患部疼痛，严重者失血性休克、腹部膨隆X线表现脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。邻近的脏器受推压移位，左隔外侧上升，胃隔间距增宽及胃气泡下内移，脾曲结肠受压下移。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，相应的肋骨骨折左侧气胸或胸积液又或左下肺病变透视下动态观察左隔外侧上升，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移肝脾损伤的CT诊断腹腔积血为全面寻找腹部脏器损伤提供了线索。外伤后48h，CT值>30Hu（平均45Hu）可断定为腹血。腹血位于出血源附近。哨兵血块：局限性凝血块，密度高于游离腹血（>60Hu），提示临近脏器损伤之存在。脾损伤中84%有此征象，其中14%是唯一线索。动态CT诊断活动性出血。脾损伤最常见。1/4无直接征象。包膜下血肿：新月形或半月形。1-2d—等密度；>10d—低密度；+C血肿不强化。脾实质内血肿：圆或卵圆形，等或低密度，周围被脾实质包饶。脾撕裂:单一线状低密度区。边缘不清（平扫，早期），边缘清楚（增强，愈合期）多发（粉碎脾或脾中断）：多发低密度区。+C不增强部分为挫伤或血栓影响。脾损伤分级一级：局限性包膜破裂或小包膜下积血。二级：小外周撕裂及脾实质内血肿，直径<1cm。三级：撕裂伸延至脾门及脾内血肿直径>3cm。四级：粉碎脾及血管撕裂。处理：一、二级卧床休息，临床观察；三级脾缝合术；四级脾切除。

胰腺外伤

概述病因病理：

腹部钝性及锐器外伤导致胰腺损伤及由此而产生的继发性改变。轻者胰腺挫伤，重的则造成胰腺撕裂和胰管断裂，引发严重的创伤性急性胰腺炎。脊柱正前方的胰颈及胰体是胰腺损伤的好发部位，胰腺断裂均易发生于此处。临床表现：出现上腹疼痛、上腹深压痛、白细胞计数升高以及血、尿淀粉酶改变等。

CT表现胰腺挫伤：早期CT表现常不明显，数小时后表现为胰腺实质内灶性的低密度区、混杂斑片样高或稍高密度出血灶，胰腺完整性存在。胰腺撕裂伤：表现为胰腺完整性中断，常在胰颈、体部出现与胰腺长轴相垂直的低密度线或带，导致胰腺分隔为两部分或以上。胰管的中断不易直接显示，但胰腺实质的断裂、断裂区及附近出现的局限性积液以及腹膜后间隙内胰腺炎的存在均提示有胰管断裂的可能。

腹膜腔与腹膜后间隙腹膜腔正常X线解剖

由于腹膜腔内的间隙与盆腔相通，X线解剖学上二者应是一个整体，以横结肠及其系膜、盆缘为界，划分为上腹腔、下腹腔、盆腔。上腹腔右侧：肝上间隙、肝下间隙(分为前、后两部分)、裸区（属于腹膜后间隙）左侧：前方：内侧——肝上前间隙、胃肝隐窝；外侧——胃脾隐窝

后方：上——左肝上后间隙、脾肾隐窝

下——网膜囊（分上、下部）外方：脾周间隙

肝上间隙腹腔积脓肝下间隙后份：肝肾隐窝腹腔积脓肝肾韧带肝上前间隙网膜囊下隐窝（LR）网膜囊小陷窝胃肝韧带(小网膜)胃肝隐窝腹腔积脓脾周间隙腹腔积脓下腹腔

右侧：结肠下间隙结肠旁沟左侧：结肠下间隙结肠旁沟小肠系膜将结肠下间隙划分为左右两部分，左侧呈三角形、右侧呈倒U形。右盆腔膀胱直肠窝（女性为膀胱子宫窝及子宫直肠窝）膀胱（盆外侧）旁隐窝直肠周围隐窝腹腔积液时，腹水成为一种指示剂，可以将上述间隙或隐窝撑开，显示