重症肺炎的诊治

关于重症肺炎的诊治第一页，共六十六页，2022年，8月28日提纲重症肺炎概述重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施第二页，共六十六页，2022年，8月28日一、重症肺炎的界定顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；但有时重症肺炎的准确界定还有困难。第三页，共六十六页，2022年，8月28日2006年中华医学会呼吸病分会重症肺炎诊断标准：

(1)意识障碍。(2)呼吸频率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。满足１项或以上者可诊断为重症肺炎第四页，共六十六页，2022年，8月28日二、重症肺炎的危害CAP：美国每年有～300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达45～57亿美元。

第五页，共六十六页，2022年，8月28日重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：脑卒中－－吸入性肺炎血液病、肿瘤－－HAP外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床第六页，共六十六页，2022年，8月28日三、影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院

第七页，共六十六页，2022年，8月28日影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者第八页，共六十六页，2022年，8月28日影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常呼吸＞30次/分脉搏＞120次/分血压＜90/60mmHg体温≥400C或＜350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎第九页，共六十六页，2022年，8月28日影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L呼吸空气时PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液第十页，共六十六页，2022年，8月28日影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧第十一页，共六十六页，2022年，8月28日重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄＞65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎第十二页，共六十六页，2022年，8月28日影响重症肺炎患者严重性的危险因素SHAP

气管插管或气管切开

鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等

第十三页，共六十六页，2022年，8月28日提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享第十四页，共六十六页，2022年，8月28日诊断难点重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？第十五页，共六十六页，2022年，8月28日鹦鹉热Q热土拉菌属(兔热病)CAP临床诊断程序和临床线索临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现

典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现

典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史第十六页，共六十六页，2022年，8月28日17CAP常见病原体

注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.SCAP第十七页，共六十六页，2022年，8月28日重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人

(n=92)阳性的数20313964肺炎链球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)铜绿假单胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血杆菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺军团菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黄色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大肠杆菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原体5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原体3(1.5)3(2.1)考克斯体2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2007;132:515-522第十八页，共六十六页，2022年，8月28日

199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体OrganismsNo.(%)肺炎链球菌55(44.7)流感嗜血杆菌13(10.6)嗜肺军团菌11(8.9)金黄色葡萄球菌11(8.9)铜绿假单胞6(4.9)其他GNB8(6.5)结核分枝杆菌3(2.4)其他病原体16(13.0)19Chest.2006;130:93-100第十九页，共六十六页，2022年，8月28日肺炎的病原学诊断方法痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查第二十页，共六十六页，2022年，8月28日肺炎的病原学诊断方法获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养第二十一页，共六十六页，2022年，8月28日有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者第二十二页，共六十六页，2022年，8月28日有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创＋定量培养组无创＋非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP两组：纤维支气管镜＋定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？第二十三页，共六十六页，2022年，8月28日各种生物标记物的比较意义标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后降钙素原5+4+3+CRP4+3+3+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2008第二十四页，共六十六页，2022年，8月28日CRP的诊断价值诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值（㎍∕㎖）（%）（%）（%）（%）脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071-7474-7875-9047-74脓毒毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490SepsisHandbook2008第二十五页，共六十六页，2022年，8月28日PCT的诊断价值诊断临界值（㎍∕㎖）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97脓毒症1-8.156-10087-10059-10033-100脓毒症休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2008第二十六页，共六十六页，2022年，8月28日提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范第二十七页，共六十六页，2022年，8月28日抗菌治疗有关问题怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况如何确定给药方案？PK/PD，不良反应单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？第二十八页，共六十六页，2022年，8月28日重症CAP的起始治疗（2007IDSA/ATS）病人情况优选抗菌治疗意见ICU

通常情况

特殊考虑铜绿假单胞菌

CA+MRSAβ-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌β-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述β-lact万古霉素或利奈唑胺第二十九页，共六十六页，2022年，8月28日ATS&IDSA指南治疗建议

针对具有MDR

菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌抗菌药物治疗MDR致病菌

-铜绿假单胞菌

-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属或MRSA军团菌

头孢吡肟,头孢他啶或亚胺培南,美罗培南或哌拉西林/他唑巴坦加环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙类药物(阿米卡星,庆大霉素或妥布霉素)

加(怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第三十页，共六十六页，2022年，8月28日

早期积极抗生素治疗的临床益处

阻断疾病进展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染第三十一页，共六十六页，2022年，8月28日KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.严重全身性感染死亡

早期积极抗生素治疗的临床益处

降低死亡率感染激活炎症/凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%第三十二页，共六十六页，2022年，8月28日何时需同时覆盖MRSA？流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G＋球菌。第三十三页，共六十六页，2022年，8月28日是否需要常规覆盖非典型病原体？社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）第三十四页，共六十六页，2022年，8月28日特殊考虑

抗真菌预防和治疗

1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括 抗真菌药物；

2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险 因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；

3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效，特 别是已调整治疗≥1次 最好有影像学提示征象（多发片状浸 润或结节，伴坏死或晕影）

4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。第三十五页，共六十六页，2022年，8月28日

抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。第三十六页，共六十六页，2022年，8月28日抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。第三十七页，共六十六页，2022年，8月28日

抗肺孢子虫治疗

通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。第三十八页，共六十六页，2022年，8月28日单药还是联合治疗：倾向性观点◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。第三十九页，共六十六页，2022年，8月28日联合用药可能产生拮抗克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+β-内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出)第四十页，共六十六页，2022年，8月28日病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎水肿术后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤孟宪民综合征白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液改变肾脏清除率第四十一页，共六十六页，2022年，8月28日晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg•dCTD2.0q8hTBM7mg/kg•d碳青霉烯AMK20mg/kg•dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI万古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h第四十二页，共六十六页，2022年，8月28日无反应CAP的病因和类型无改善

早期（治疗<72h）：正常

延期：√耐药 √肺炎旁渗液/脓胸√医院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展

早期（治疗<72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊

延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病第四十三页，共六十六页，2022年，8月28日处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素

IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素

ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断第四十四页，共六十六页，2022年，8月28日提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享第四十五页，共六十六页，2022年，8月28日支持治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒—防治心肾功能损害的基础第四十六页，共六十六页，2022年，8月28日重症肺炎的机械通气严重低氧血症及时插管和MV非常重要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略.NIV仅对COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。（JAMA2000;284:2352)第四十七页，共六十六页，2022年，8月28日机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度第四十八页，共六十六页，2022年，8月28日糖皮质激素（GC）的使用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定．日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO₂≤60㎜Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响．抗炎治疗愈益显示其重要性．传统认为免疫抑制作用对控制感染不利．现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用．目前研究还是初步的，有待深入．第四十九页，共六十六页，2022年，8月28日GC：重症细菌性肺炎研究者GC方案诊断安慰剂对照N结果病死率Wager等1956氢考240mg/dx5天,后减量肺球肺炎Yes112退热和症状改善更快P=NSMarik等1993在购买抗生素及治疗前单剂氢考10mg/Kg重症肺炎No30血清TNF-α和临床病程无差别P=NSMonton等1999甲强龙平均677±508mgx9±7天重症肺炎No回顾性,11例GC20GC组全身和肺炎症缓解36%Vs67%,P=NSGonfalonieri等,2005氢考200mgiv,随后滴注240mg(10mg/h)x7天重症肺炎Yes46CRP下降,肺和肺外器官功能紊乱改善,住ICU和LOS缩短0%Vs30%,P=0.009TorresA.etal.《RespiInfect》2006，P.707-717第五十页，共六十六页，2022年，8月28日病例一

患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。主诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39°c，伴咳嗽，无痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草

+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次

/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。

第五十一页，共六十六页，2022年，8月28日<接上页>

痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞24.1×10^9/L，粒细胞96.6%。动脉血气：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

第五十二页，共六十六页，2022年，8月28日胸片（2012年11月21日）

第五十三页，共六十六页，2022年，8月28日胸片（2000年11月25日）第五十四页，共六十六页，2022年，