伊犁州新华医院病历质量管理工作总结

伊犁州新华医院病历质量管理工作总结伊犁州新华医院病历质量治理工作总结

伊犁州新华医院病历质量治理工作总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、精确、准时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是效劳于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的标准化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的治理，全面提高病历质量，是医院治理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的根底，加强“三基三严”培训，特殊是病历书写标准培训是提高病历质量的首要工作。我院特地安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进展三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的根底理论、根本学问和根本技能，培育严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量掌握办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新安排来院的医师、住院医师、低年资主治医师进展病历书写标准化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比拟麻烦的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参与各类病历评比等活动促进医务人员书写病历标准化和科学化。二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进展法律法规学问培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品治理法》、《处方治理方法》等，使广阔医务人员把握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗大事、卫生行政部门通报的卫生大事以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我爱护意识，充分熟悉病历在医疗活动中的重要证据作用，标准病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度

查房是医师在医疗工作中最根本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进展医疗工作时必需遵循的根本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和标准的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也担当对病历的审核责任，因其熟识病人状况，对病历审核专业性强，能准时提出针对性意见，并可监视病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和标准三级医师查房制度，对查房的时限、查房参加人员、查房内容、记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。

四、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进展病历质量监控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗治理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进展全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量治理作为科室医疗质量治理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进展抽查，催促和检查质控员职责落实状况，同时也避开了不同专业组医师对病历书写标准理解不全都或把握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不全都的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量治理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进展环节质控，对医师标准书写病历进展督导。病案室质控人员对归档病案进展终末质控，负责对归档病历格式标准化及完整性以及病历内容进展审核，经审核合格的病案方可上架归档。

五、严格奖惩制度

医务科每月将科内运行病历和终末病案质控考核状况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进展反应。对存在较严峻问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进展沟通，共同探讨其在病历书写中消失的问题，今后将如何改正等，犹如样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进展考核，与经济效益挂钩。通过以上措施加强治理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达99.3%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分熟悉到病历质量的重要性，从多方面加强治理，才能有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。

此次自治区病历评比中我院虽然取得了优质病历的殊荣，但是距离我们的目标还很远，我们会再接再励争取更好的成绩，提高病历书写质量。

伊犁州新华医院二0一一年三月八日

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病历质量治理下半年工作总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、精确、准时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。由于临床医生专业根底理论水平较低或仔细程度不够等，执行《江苏省医疗文书书写标准》不仔细，在书写病案时存消失这样或那样的质量问题，比方局部病历病案首页工程填写不全，用语不标准、滥用俗语、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、进展的过程，医生医嘱、签名无法识别；上级医生未能准时审签病例，对下级医生病案质量治理不严，对检查报告单不能准时粘贴造成丧失。主要诊断、次要诊断挨次不对，抢救患者无记录或记录不准时、病历无出院小结、死亡争论、手术记录、术前小结、手术知情同意书，入院后无上级医生查房，患者出院前无末次病程记录，年龄、住院号不符合等错误，使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患。因此重视病历书写的标准化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的治理，全面提高病历质量，是医院治理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的根底，加强“三基三严”培训，特殊是病历书写标准培训是提高病历质量的首要工作。我院特地安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进展三基三严培训,下半年共进行5场次的三基理论考试，全院40岁以下医师全部参与了考试。对于新安排来院的医师进展病历书写标准化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比拟麻烦的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参与各类病历评比等活动促进医务人员书写病历标准化和科学化。定期对全院各级医务人员进展法律法规学问培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品治理法》、《处方治理方法》等，使广阔医务人员把握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期消失的典型医患纠纷进展点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我爱护意识，充分熟悉病历在医疗活动中的重要证据作用，标准病历书写，维护患者和自身的合法权益。

二、调整病案质量治理委员会

依据医院进展需要准时调整了病案质量治理委员会，随着医院的人事调整及电子病历系统的应用，对病案质量治理委员会进展了适时的调整，调整后成员涵盖分管院长、医务处质控科、病案室、信息科及临床各大科主任、病区主任等，并制定病案治理委员会的具体章程，并根据规定开展病案质量检查活动，定期进展总结通报，对消失争议状况由病案治理委员会集体裁决。

三、加强病历质量监控

我院建立了“三级”病历质控体系，进展病历质量监控。一级质控由科室主任及质控医生完成，质控员负责本科室医疗治理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进展全程审核，科主任对病案消失的质量问题担当层级治理责任，即一旦消失问题病历，科主任将担当肯定比例的绩效惩罚。二级是大科内部互查，要求大科主任重视病历质量治理，每月组织各病区质控医生对其他病区的病历进展不定时的抽查，并形成检查记录交与大科，准时反应给病区，对消失的问题催促当事医生准时整改，大科主任依据检查记录，就问题较严峻的病区或个人可以在奖金的二次安排时酌情予以考核惩罚。通过以上方法形成科室之间的横向比拟，有利于比拟，发觉科室之间的差距，相互学习，形成写好病历的动力。三级质控由医院病案质量治理委员会组成。首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院目前实施的“1+4“考核方案，根据标准考核到个人，科主任担当层级治理责任。其次医院聘用专职病案质量检查人员定期深入病房对运行病历进展环节质控，对医师标准书写病历进展督导，做到检查有记录，奖惩有落实，月月有改良。再次病案室质控人员对归档病案进展终末质控，负责对归档病历格式标准化及完整性以及病历内容进展审核，经审核合格的病案方可上架归档。第四，医务处质控科全面负责病案质量治理状况，对消失的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发觉问题后催促改良，对较严峻问题予以肯定的惩罚；对常常消失病案质量问题的医生或病区实行诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训，沟通好的病案，点评问题病历；利用院内网阵地，实现与医师的双向互动，准时公布信息，仔细听取医师对病案治理的意见，发觉目前病案书写中存在的通病。五、严格奖惩制度

医务处每月将科内运行病历和终末病案质控考核状况准时院长办公会通报，并以书面形式向全院进展反应。对存在较严峻问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进展沟通，共同探讨其在病历书写中消失的问题，今后将如何改正等，犹如样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进展考核，与经济效益挂钩。为了杜绝丙级病历的产生，适时调整了丙级病历的惩罚标准，并强调上级医生及科室主任在病案治理中的地位，对消失的丙级病历担当连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的嘉奖加大，每个季度各病区自行推举病历予病案治理委员会，经病案治理委员会评分后予以认定为优秀病案，赐予嘉奖。六、提高病案治理人员素养，完善借阅、复印制度

要求医院病案治理人员依法治理病案，做到“七防”、“四无”。“七防”即“防丧失、防被抢夺、防不准时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。病案经过整理、登记、编号、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。并完善借阅、复印制度。①借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由查阅病案都必需履行肯定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗效劳质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。②对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时，必需在病案室内完成，不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必需经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。③复印病案：无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时，必需出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必需出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进展复印。复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。强化、制度化的病案资料治理，才能避开由病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学及社会效劳等方面发挥更大的作用。病案室工作人员对收回的病例应做到每月清点，核对无误方可入库。只要做到病案治理的标准化、制度化，就肯定能克制病案资料借阅治理中的缺乏，病案也就肯定能更好地发挥其在医