第4章心肺脑复苏

授课班级：

2011农医班授课时间：2013.3.14授课教师：李薄冰2010年心肺复苏指南

学习目标重点：初级心肺复苏的基本操作步骤难点：与《05年心肺复苏指南》相比，其相关改动及注意事项心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况心肺复苏术简称

CPR复苏的成功，不仅指心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。

心肺复苏的意义强调黄金4分钟心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%,4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。70%以上的猝死发生在院前

时间就是生命——CPR要早心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关心搏骤停1分钟内实施——CPR成功率＞90%心搏骤停4分钟内实施——CPR成功率约40%心搏骤停6分钟内实施——CPR成功率约10%

且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施——CPR成功率几乎为0心跳呼吸骤停的诊断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合大动脉无搏动呼吸停止面色苍白或紫绀，瞳孔散大心电图呈一直线、心室颤动和心电机械分离★

对初学者来说，第一条最重要！心跳骤停的临床表现心跳停止4秒以上出现黑朦10-20秒以上者出现昏厥及抽搐20-30秒后呼吸停止45秒后瞳孔散大1-2分钟瞳孔固定4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害CPR的三个阶段基本生命支持（BLS）进一步生命支持（ALS）延续生命支持（PLS）三个阶段的核心技术·第一阶段(基础生命支持BLS)——第一个CABD

公众普及

C心脏按压A开放气道B人工呼吸D除颤·第二阶段(进一步生命支持ALS)——第二个ABCD

专业人员普及

A气管插管B正压通气C心律血压药物

D鉴别诊断·第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护)——复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗BLS：现代复苏三大要素体外电击除颤法口对口呼吸法胸外心脏按压法

判断依据宜简

突然意识丧失大动脉搏动消失

摇动其双肩大声呼叫判断意识取听诊器、听心音ECG检查证明

就地抢救呼叫来人第一时间判断脉搏大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！

无人施救的原因·多方面·其中A-B-C程序可能是较大障碍。如果先进行胸外按压或仅胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

非专业施救者的心肺复苏

·单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于通过电话进行指导。二步法：电话求救+

胸外按压在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏。生存链中添加第5个新环节1.立即识别并启动急救系统2.尽早CPR，并强调胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗医务人员都以团体形式工作进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者立即开始胸外按压，另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED)并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。05年原有步骤

10年修改后步骤A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。A.保持气道通畅。C.胸部挤压。B.人工呼吸。简化成人BLS流程施救者应同时获得两点信息：患者有无反应以及有无呼吸如果在10秒钟内没有触摸到颈动脉搏动，应立即开始心肺复苏实施步骤1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸5.五个循环后进行评估注意事项胸外按压与人工呼吸比例为30:2单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率为至少100次有条件要及早实施体外除颤授课班级：

2011农医班授课时间：2013.3.19授课教师：李薄冰

单人施救步骤（CAB）判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫识别：不呼吸或仅仅是喘息,摸颈动脉搏动

无意识无脉搏立即胸外心脏按压30次,同时启动急救系统，请旁人帮助。请人帮助拨打急救电话,取体外自动除颤仪AED打开气道，取消“一听二看三感觉”来判断呼吸停止的方法耗时人工呼吸2次，30:2CPR，共5个循环胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位按压深度按压频率按压姿势按压方式按压位置：双乳头连线中点左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(或扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变心脏按压部位以掌根按压按压姿势示意图两手手指跷起(或扣在一起)时离开胸壁按压姿势示意图按压方法按压时上半身

前倾，腕、肘、肩关节伸直，

以髋关节为轴，

垂直向下用力，

借助上半身的

体重和肩臂部

肌肉的力量进

行按压按压姿势示意图深度至少5厘米错误1 肘部弯曲错误2 手掌交叉成人：按压频率为至少100次/分

垂直下压至少5厘米20－40Kg力量

按压:通气30︰2婴儿、儿童

>100次/分：单人30︰2双人15：2胸外心脏按压的频率和呼吸比婴幼儿胸外心脏按压方法

定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。

幼儿：一手手掌按压。

婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；

或一手食指、中指并拢下压。

下压深度：儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3

按压频率：每分钟100次以上。

基本气道处理(开放气道）方法仰面举颏法—压额抬颚法托下颌法—下颚突出法（疑颈椎受伤时使用）△对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器△对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位△环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤、气管堵塞、喉头痉挛仰面抬颏法

要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。托下颌法（头颈部外伤适用）

双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。人工呼吸方法（口对口）

口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。

人工呼吸方法（口对鼻）婴幼儿人工吹气方法（口对口鼻）压额抬颏包紧口鼻吹气

人工通气方法选择（1）口对口人工呼吸—徒手抢救时首选（2）口咽通气管/口咽吹气管（3）袋面罩呼吸囊正压通气（4）气管插管

注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰90°，8岁以下50°，1岁以下30°

缺点氧浓度过低(1)(2)大气中的氧浓度为21%口对口人工呼吸的氧浓度为16%CPR最早应给予的氧浓度应为100%胃扩张

(1)(2)(3)有皮囊-瓣膜-面罩复苏器（BVM)只使用呼吸囊而与大气连接时，氧浓度21%使用呼吸囊,02流量12-15L/min，氧浓度40-60%使用BVM，02流量12-15L/min，氧浓度90-100%

球囊—面罩通气

潮气量：

500-600ml（6-7ml/kg）挤压时间：大于1秒通气频率：10-12次/分注意：在2人抢救有高级气道（气管插管、气管切开）的情况下，呼吸囊通气频率为8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。院内CPR尽早使用袋氧面罩呼吸囊尽早气管插管—接人工呼吸机进行机械通气(插管操作需要30秒内完成)目的保持有效的氧供应有效通气

2010版CPR的最主要改动

1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）：

C-A-B

代替A-B-C2、建议未经专业医疗培训的民众施行：

单纯胸外按压的心肺复苏2010版CPR最主要改动3、BLS的数据变化（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少胸部前后径的1/3，成人至少5cm；婴儿大约4cm，儿童大约5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变

(成人：单人双人30：2）

(儿童：单人30：2，双人15：2）问题1：按压速度更改理由心肺复苏过程中的胸外按压次数对于

能否自主循环以及存活后是否具有良好神

经系统功能非常重要。给予更多的按压可以提高存活率。不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数。问题2：按压深度更改理由研究表明，按压至少5厘米比按压4厘米更有效。05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。问题3：ABC程序更改理由问题3：ABC程序更改理由更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR·院外目睹发生心脏骤停，施救者应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用电击除颤对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏对于有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，除颤器就绪即行心肺复苏

问题4：先给予电击与先进行心肺复苏2010版CPR最主要改动4、BLS其他注意事项保证每次按压后胸部回弹强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s避免过度通气进一步强调实施高质量的心肺复苏5、不再强调脉搏检查：

如果在10

秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，即可开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。2010版CPR最主要改动6、单纯胸外按压：在施救者未经培训或经过培训但不熟练的情况下。2010版CPR最主要改动1.保留A-B-C复苏程序（按压与通气比率为3:1），但心脏病因导致的骤停施行15：22.评估心率、呼吸速率和氧合状态：最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。3.吸氧：对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是100%的氧气开始复苏。2010版CPR最主要改动新生儿心肺复苏新三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因老三联：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素

首选药物：

肾上腺素、加压素复苏药物机制肾上腺素的作用是兴奋α、β-受体复苏关键是提高冠状A的灌注压，而冠状A是α-受体、β-受体分布密度最广的部位。增加心肌和外周血管阻力兴奋心室高低起搏点→心率↑→

心排出量↑→冠状A血流↑→改善心肌缺血→利于心脏复跳

机理剂量每3-5分钟一次,iv经典用法：肾上腺素

1mg中剂量：肾上腺素

2-5mg递增量：肾上腺素

1mg-3mg-5mg高剂量：肾上腺素

0.1mg/kg注意：避免与碳酸氢钠同时在同一静脉通道内应用推荐经典用法加压素难治性心室纤颤的首选药物，是一种抗利尿药物可使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素作用：

①增加冠状动脉灌流量（20mmHg）

②增加主要器官的血流量

③增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给我院无此药首选

—

氨碘酮、利多卡因其次

—

普鲁卡因酰胺

药物除颤氨碘酮（可达龙）作用：抗心律不齐药物阻断Na+、k+、Ca2+

有β阻断作用副作用：动脉血压下降（约16%的病人）

加重ARDS，故对呼吸道疾患避免使用

Q-T延长利多卡因

抗心律失常药物

多巴胺使用小剂量：主要扩张肾、肠系膜血管，有利尿作用中剂量：β受体刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加·大剂量：α受体刺激作用，收缩血管，有升压作用碳酸氢钠

延时、间歇、慎用

CPR>10min血气提示为代酸高血钾不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。

阿托品2010年指南建议使用腺苷，因为它在稳定型、规则的、单型性、宽QRS波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助必须注意：腺苷不得用于非规则宽QRS波群心动过速，因为它会导致室颤

腺苷

用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。

钙剂含糖液体可损害脑细胞缺氧→乳酸↑→加重组织酸中毒应激状态下可有胰岛素抵抗，对脑保护可能有不良作用，可引起一过性高血糖并增加肝、肺负担复苏时应选用林格氏液或生理盐水出血先补盐后补胶体，林格氏液或平衡液+

代血浆，尽快补血。血容量正常者补液无益→肺水肿

复苏时补液问题给药途径静脉给药

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首选气管给药

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其次心内给药

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不主张骨髓内给药—≤6岁

静脉给药给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度,肘关节以上静脉给药需抬高肢体。气管内给药剂量：是静脉给药的2-2.5倍常用药物：肾上腺素阿托品利多卡因