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文档简介
医疗纠纷赔偿协议书甲方:__________诊所(负责人:__________)乙方(患方):(身份证号:__________)住址:患者基本情况:患者____于____年____月____日因“____”到甲方看病,甲方以“____”收治入院,____。甲乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,双方就该争议自愿达成如下补偿协议:一、甲方同意乙方要求,不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下,自行协商解决。二、甲方同意乙方要求,一次性补偿乙方各类费用共计人民币____元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用:乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。三、补偿款支付时间及方式:甲方在____年____月____日前以现金方式一次性付清乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结合同范本。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,且不得以本协议作为其主张权利的依据。五、甲、乙双方确认,本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中,不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,两份协议书具有同等法律效力。法人代表:__________联系电话:__________见证人:____年____月____日医疗纠纷赔偿协议书(二)甲方:__________医院乙方:__________(患者或其家属)鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。第一条本协议相关数据如下:____职工平均工资:元____城镇居民平均生活费:元____城镇居民最低生活保障金:元第二条补偿项目及计算方法甲方同意向乙方补偿下述款项:__________第三条甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。医疗纠纷赔偿协议书(三)甲方:北京市____医院乙方:__________鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗出现不可避免的突发情况出现医疗纠纷,针对问题引起的原因发生争议,无法认定各自的责任,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经与直系亲属充分协商,达成本协议如下,双方愿意共同遵照执行。第一条根据权威部门提供的数据,本协议相关数据如下:某市____年度职工平均工资:____元。某市____年度城镇居民平均生活费:____元。某市城镇居民最低生活保障金:____元。第二条赔偿项目及计算方法(略)第三条甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方:北京____医院(盖章)乙方身份证号:甲方代表签字:__________乙方签字:__________日期:__________日期:__________医疗纠纷赔偿协议书(四)甲方:____县人民医院,法定代表人:__________。乙方:__________,男,汉族,____岁,____县____镇____村村民。乙方____之妻____于____年____月____日因患“____、____”等病在____县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至____市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住____县医院。由于病情危重,抢救无效于____年____月____日死亡。死者丈夫____及众亲属以____死亡系____县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。____月____日上午,____等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。____月____日下午,县委书记____召集县委常委、政法委书记____,县委常委、宣传部长____,县法院院长____,县检察院检察长____,县公安局局长____以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了刘____等人。经____书记主持的信访联席会议决定:鉴于刘____家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同____镇人民政府一次性为刘____解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理马____因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议:1、甲方免除死者在该院第一次住院时已交纳医疗费用____元;免除第二次拖欠的医疗费用____元甲方应于本协议生效之日将免除的上述____元退还给乙方合同范本。2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助____元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将马____尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。4、乙方确认马____的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第____条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就马____死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。5、甲方协调____镇政府给予乙方刘德明及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助刘____办理农村养老保险、新农合手续。6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、____镇政府各执一份,具有同等法律效力。甲方(签字盖章):代表人:乙方(签字):参与部门单位代表(签字):乙方亲属(签字)____年____月____日医疗纠纷赔偿协议书(五)医院名称:__________医院(甲方)医院负责人:__________亡者继承人(乙方):乙方代理人:协议地点:亡者____于____年____月____因病在甲方处住院,于____年____月____日突然死亡,后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷,经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。第一条:双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。第二条:医院同意向乙方实行一次性经济补偿:__________(¥____万元),包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。第三条:医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项____万元。第四条:亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担,乙方已支付的由甲方退回。第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条:本协议一式三份,双方各执一份,乙方代理人一份,协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。特别约定:如乙方继承人没有在本协议亲笔签字,应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书,且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任,因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。医方负责人签字:医院签章:乙方签字:乙方代理签字:签注日期:____年____月____日医疗纠纷赔偿协议书(六)甲方:__________医院乙方(患方):__________患者基本情况:姓名:__________性别:____年龄:__________住址:__________住院号:__________调解人:__________律师事务所律师:__________患者____于____年____月____日在甲方住院,诊断为:⑴____⑵____。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为____是甲方造成的。甲方认为_____________________________________________________。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计____元。三、赔偿款给付时间:__________四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、____(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年____月____日从医院运出自行处理。六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金____元。七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报____卫生局一份。法人代表:__________联系电话:__________调解人:__________律师事务所律师:____年____月____日医疗纠纷赔偿协议书(七)甲方:__________医院乙方:__________鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。第一条协议相关数据如下:____市____年度职工平均工资:____元。____市____年度城镇居民平均生活费:____元。____市城镇居民最低生活保障金:____元。第二条偿项目及计算方法(略)第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。甲方:__________医院乙方代表:__________日期:__________日期:__________医疗纠纷赔偿协议书(八)甲方:__________医院乙方:__________鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。一、乙方基本情况:姓名:__________性别:____年龄:__________身份证号码:__________二、甲、乙双方确认如下基本事实:三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:给予乙方一次性补偿____万元整,该补偿费用包含:五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。甲方:__________乙方(或授权代理人):__________日期:__________日期:__________医疗纠纷赔偿协议书(九)甲方(医疗机构
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