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文档简介
手术风险协议书我的牙齿____经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿____。医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。一、我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明1.炎症与恶性肿瘤:急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压:高于180/100mmhg4.血液病:贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病二、我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎____张口受限21.皮下气肿同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。三、医生已经告诉我:对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求____所咬棉卷在____分钟后取出。2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。8.牙拔除术____个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。9.特殊情况与医生联系,医生电话:_____________________________。四、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解,我要求____医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的.麻醉类型。我同意在____小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此,我进一步建议:在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。拔牙手术程序和风险已由____医生向我解释。病人(签字):__________证人(签字):______________年____月____日____年____月____日签订地点:__________签订地点:__________手术风险协议书(二)人流术是计划生育失败的补救措施之一,由于医疗工作的复杂性,仍可能发生某些难以避免的并发症和难以预料及防范的医疗意外,例如:1、吸宫不全;2、子宫穿孔、出血;3、空吸、漏吸;4、宫腔感染、继发不孕;5、人工流产综合症;6、羊水栓塞、气体栓塞;7、宫内及宫外同时妊娠,吸除宫内妊娠,未能发现宫外妊娠;8、术后宫腔粘连、宫颈粘连等;9、其他意外。对上述情况,病人及家属表示理解,并同意手术,请签字为证。受术者姓名:病人或家属(请注明关系):手术医师:____年____月____日手术风险协议书(三)患者姓名____性别____年龄____住址____人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法,属宫腔操作,在实施过程中可能会出现下列并发症,且与个体因素有关,其中宫颈宫腔粘连的发生率可达____%~____%,宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。1、人工流产综合症:常在手术过程中发生,症状可轻可重,表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗,重者发生休克。2、宫腔组织残留:如妊娠天数少,着床晚或位于宫角,引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫,使操作带来一定困难,即可造成组织残留,如组织残留可影响子宫收缩致出血,感染等,须再次刮宫。3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血,必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕,多次宫腔操作史者,子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。4、大出血:子宫肌瘤合并妊娠,畸形子宫,宫腔组织残留过多过大发生机化,过期流产,葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。5、宫颈或宫腔粘连:人工流产为负压吸引器操作,术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜,有生殖器炎症存在或术后感染,易发生。人流次数越多,发生率越高。6、不孕症:少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连,内膜损伤过度,以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。7、医嘱:(1)注意休息,增加营养。(2)避孕、禁房事一个月。(3)禁盆浴、游泳一个月。(4)口服抗生素预防感染。(5)在术后宜常规复诊。____上述情况,____手术,请病人或家属签字____。电话:家庭住址:____年____月____日手术风险协议书(四)1.麻醉意外,心跳、呼吸骤停,药物过敏性休克;2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件,需截指;3.术中血管损伤广泛,需行静脉移植;4.术中需要缩短骨质,必要时可能作关节融合;5.术后发生血管危象,需再次手术探查;6.术后再植指体坏死,需要二期手术切除;7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;8.术后再植指体并发骨髓炎;9.术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良;10.术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良;11.术后骨折延迟愈合或不愈合;12.术后再植指外观差;13.止血带及尿管并发症出现;14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。手术风险协议书(五)科别:__________床号:__________住院号:__________姓名:__________性别:__________年龄:__________入院日期:__________手术日期:__________术前诊断:手术必要性。拟施手术:___________________________________________________。麻醉方式:___________________________________________________。术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。1、麻醉意外。2、术中可能出现的意外及并发症。(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。3、术后可能出现的并发症。(1)戳孔感染。(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。(3)胆漏、肠瘘等。(4)粘连性肠梗塞。4、术中术后诱发隐匿性疾病。5、其他。以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。如同意手术,请签字,立此为据。家属签名及与病人关系:__________意见:__________病员签名:__________意见:__________医师签名:__________手术风险协议书(六)出租人(甲方)____证件类型及编号:__________承租人(乙方)____证件类型及编号:__________依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定,甲乙双方在平等、自愿的基础上,就房屋租赁的有关事宜达成协议如下:第一条房屋基本情况(一)房屋坐落于____市____区(县)____街道办事处(乡镇)____,建筑面积____平方米。(二)房屋权属状况:甲方持有(□房屋所有权证/□公有住房租赁合同/□房屋买卖合同/□其他房屋来源证明文件),房屋所有权证书编号:__________或房屋来源证明名称:__________,房屋所有权人(公有住房承租人、购房人)姓名或名称:__________,房屋(□是/□否)已设定了抵押。第二条房屋租赁情况及登记备案(一)租赁用途:__________;如租赁用途为居住的,居住人数为:__________,最多不超过____人。(二)如租赁用途为居住的,甲方应自与乙方订立本合同之日起____日内,到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理房屋出租登记手续。对多人居住的,乙方应将居住人员情况告知甲方,甲方应建立居住人员登记簿,并按规定报送服务站。本合同变更或者终止的,甲方应自合同变更或者终止之日起____日内,到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理登记变更、注销手续。在本合同有效期内,居住人员发生变更的,乙方应当自变更之日起____日内告知服务站,办理变更登记手续。居住人员中有外地来京人员的,甲方应提供相关证明,督促和协助乙方到当地公安派出所办理暂住证;居住人员中有境外人员的,(□甲方/□乙方)应自订立本合同之时起____小时内到当地公安派出所办理住宿登记手续。租赁用途为非居住的,甲方应自订立房屋租赁合同之日起____日内,到房屋所在地的房屋行政管理部门办理房屋租赁合同备案手续。第三条租赁期限(一)房屋租赁期自____年____月____日至____年____月____日,共计____年____个月。甲方应于____年____月____日前将房屋按约定条件交付给乙方。经甲乙双方交验签字盖章并移交房门钥匙后视为交付完成。(二)租赁期满或合同解除后,甲方有权收回房屋,乙方应按照原状返还房屋及其附属物品、设备设施。甲乙双方应对房屋和附属物品、设备设施及水电使用等情况进行验收,结清各自应当承担的费用。乙方继续承租的,应提前____日向甲方提出(□书面/□口头)续租要求,协商一致后双方重新签订房屋租赁合同。第四条租金及押金(一)租金标准及支付方式:____元/(□月/□季/□半年/□年),租金总计:人民币____元整(¥:__________)支付方式:__________(□现金/□转账支票/□银行汇款),押____付____,各期租金支付日期:__________,____,____.(二)押金:__________人民币____元整(¥:__________)租赁期满或合同解除后,房屋租赁押金除抵扣应由乙方承担的费用、租金,以及乙方应当承担的违约赔偿责任外,剩余部分应如数返还给乙方。第五条其他相关费用的承担方式租赁期内的下列费用中,____由甲方承担,____由乙方承担:(1)水费(2)电费(3)电话费(4)电视收视费(5)供暖费(6)燃气费(7)物业管理费(8)房屋租赁税费(9)卫生费(10)上网费(11)车位费(12)室内设施维修费(13)____费用。本合同中未列明的与房屋有关的其他费用均由甲方承担。如乙方垫付了应由甲方支付的费用,甲方应根据乙方出示的相关缴费凭据向乙方返还相应费用。第六条房屋维护及维修(一)甲方应保证房屋的建筑结构和设备设施符合建筑、消防、治安、卫生等方面的安全条件,不得危及人身安全;承租人保证遵守国家、北京市的法律法规规定以及房屋所在小区的物业管理规约。(二)租赁期内,甲乙双方应共同保障房屋及其附属物品、设备设施处于适用和安全的状态:1、对于房屋及其附属物品、设备设施因自然属性或合理使用而导致的损耗,乙方应及时通知甲方修复。甲方应在接到乙方通知后的____日内进行维修。逾期不维修的,乙方可代为维修,费用由甲方承担。因维修房屋影响乙方使用的,应相应减少租金或延长租赁期限。2、因乙方保管不当或不合理使用,致使房屋及其附属物品、设备设施发生损坏或故障的,乙方应负责维修或承担赔偿责任。第七条转租除甲乙双方另有约定以外,乙方需事先征得甲方书面同意,方可在租赁期内将房屋部分或全部转租给他人,并就受转租人的行为向甲方承担责任。第八条合同解除(一)经甲乙双方协商一致,可以解除本合同。(二)因不可抗力导致本合同无法继续履行的,本合同自行解除。(三)甲方有下列情形之一的,乙方有权单方解除合同:1、迟延交付房屋达____日的。2、交付的房屋严重不符合合同约定或影响乙方安全、健康的。3、不承担约定的维修义务,致使乙方无法正常使用房屋的。(四)乙方有下列情形之一的,甲方有权单方解除合同,收回房屋:1、不按照约定支付租金达____日的。2、欠缴各项费用达____元的。3、擅自改变房屋用途的。4、擅自拆改变动或损坏房屋主体结构的。5、保管不当或不合理使用导致附属物品、设备设施损坏并拒不赔偿的。6、利用房屋从事违法活动、损害公共利益或者妨碍他人正常工作、生活的。7、擅自将房屋转租给第三人的。(五)其他法定的合同解除情形。第九条违约责任(一)甲方有第八条第三款约定的情形之一的,应按月租金的____%向乙方支付违约金;乙方有第八条第四款约定的情形之一的,应按月租金的____%向甲方支付违约金,甲方并可要求乙方将房屋恢复原状或赔偿相应损失。(二)租赁期内,甲方需提前收回房屋的,或乙方需提前退租的,应提前____日通知对方,并按月租金的____%向对方支付违约金;甲方还应退还相应的租金。(三)因甲方未按约定履行维修义务造成乙方人身、财产损失的,甲方应承担赔偿责任。(四)甲方未按约定时间交付房屋或者乙方不按约定支付租金但未达到解除合同条件的,以及乙方未按约定时间返还房屋的,应按____标准支付违约金。第十条合同争议的解决办法本合同项下发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,依法向有管辖权的人民法院起诉,或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。第十一条其他约定事项_______________________________________________________________第十二条本合同经双方签字盖章后生效。本合同(及附件)一式____份,其中甲方执____份,乙方执____份,____执____份。本合同生效后,双方对合同内容的变更或补充应采取书面形式,作为本合同的附件。附件与本合同具有同等的法律效力。出租人(甲方)签章:__________承租人(乙方)签章:______________年____月____日____年____月____日手术风险协议书(七)出租方(以下简称甲方)身份证地址,号码:承租方(以下简称乙方)身份证地址,号码:甲,乙双方通过友好协商,就房屋租赁事宜达成协议如下:一,租赁地点及设施:1.租赁地址:路弄号室;房型规格;居住面积平方米;___室内附属设施:A:电器:电话沐浴空调冰箱彩电洗衣机微波炉吊扇音响VCDB:家俱:二,租用期限及其约定:1.租用期限:甲方同意乙方租用年;自____年____月____日起至____年____月____日;2.房屋租金:每月元人民币;3.付款方式:按支付,另付押金元,租房终止,甲方验收无误后,将押金退还乙方,不计利息.第一次付款计元人民币;4.租赁期内的水,电,煤气,电话,有线电视,卫生治安费由乙方支付,物业管理,房屋修缮等费用由甲方支付;5.租用期内,乙方有下列情形之一的甲方可以终止合同,收回房屋使用权,乙方需担全部责任,并赔偿甲方损失.(1)乙方擅自将房屋转租,转让或转借的;(2)乙方利用承租房屋进行非法活动损害公共利益的;(3)乙方无故拖欠房屋租金达天;(4)连续三个月不付所有费用的.三,双方责任及义务:1.乙方须按时交纳水,电,煤,电话等费用,并务必将以上费用帐单交给甲方,甲方须监督检查以上费用;2.无论在任何情况下,乙方都不能将押金转换为房屋租金;3.在租用期内,甲方必须确保乙方的正常居住,不得将乙方租用的房屋转租(卖)给任何第三者;或在租赁期内房租加价;4.租用期满后,乙方如需继续使用,应提前一个月提出,甲方可根据实际情况,在同等条件下给予优先;5.在租赁期内,甲,乙双方如有一方有特殊情况需解除协议的,必须提前一个月通知对方,协商后解除本协议;6.乙方入住该物业应保持周围环境整洁做好防火防盗工作,如发生事故乙方应负全部责任;7.乙方不得擅自改变室内结构,并爱惜使用室内设施,若人为损坏的将给予甲方相应赔偿;如发生自然损坏,应及时通知甲方,并配合甲方及时给予修复.四,其它未尽事宜,由甲乙双方协商解决,协商不成按有关现行法规办理或提交有关仲裁机关进行仲裁.本协议一式三份,甲,乙双方各执一份,签字后即行生效.五,其它说明:(如:入住时的水电煤字数.)出租方:__________承租方:__________联系电话:__________联系电话:__________签约日期:____年____月____日手术风险协议书(八)出租方(甲方)姓名:__________承租方(乙方)姓名:__________身份证号:__________身份证号:__________住址单位:__________住址单位:__________一、甲乙双方商定,甲方将____市____小区____栋____单元____楼____号,使用面积____平方米的房屋租给乙方使用,期限自____年____月____日至____年____月____日租用期限____月。二、每月租金____元,乙方第一次付____个月租金合计____元,第二次付款应在前次租金期满前一个月支付,租期满不续租提前一个月通知甲方,如逾期不交乙方应主动搬出,否则甲方有权将房屋收回或通过诉讼解决。三、承租期内甲方保证出租房无任何抵押、债务或其他纠纷,不得干预乙方正常居住或经营,并负责物业费,包烧费的支付,市内的水、电、煤气、卫生、治安等费用由乙方支付。四、乙方交给甲方水、电、煤气、房屋、等费用押金人民币____元,还房时,乙方不欠任何费用,甲方全部返还人民币____元,如欠费用则由乙方补充或在押金中扣除。五、承租期内乙方应自觉爱护房内设施,未经甲方同意不得转租、转借、转卖、改变房屋结构,如因管理不善发生水灾、火灾及人为损坏或违法行为,法律责任及经济损失由乙方承担,甲方有收回房屋的权利。(盖不退还乙方交付的任何费用)六、甲方中途终止合同要返还已方余下的租金,乙方中途退租甲方不退租金,国家占用土地或动迁,乙方需无条件搬出,甲方退还余下的租金,双方均不属违约。七、乙方在承租期已满,没有说明续租和签约,占房不交、整天锁门、联系中断七天之后,甲方可打开房门收回此房,一切后果乙方自负并应补交所有拖欠费用。八、本协议一式____份,甲、乙各____份,并附甲乙双方身份证复印件。九、电表指数:民用表:__________公用表:__________煤气指数:__________水表指数:__________十、退房时,乙方应将承租方的室内(外)恢复原样。十一、补充协议:__________甲方签字盖章:已方签字盖章:____年____月____日手术风险协议书(九)出租方(甲方):承租方(乙方):甲乙双方经过协商,达成如下协议:一、甲方把位于门面房租给乙方使用,租金第一年(____)。其后租金每年随行就市。二、租赁期为年,第一年租赁时间从____年____月____日至____年____月____日止,乙方每年提前拾天付给甲方下一年租金,如延期甲方有权
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