抗菌药物的合理

抗菌药物的合理应用

阜阳市第二人民医院张金良

合理应用抗菌药物的意义抗菌药物的出现具有划时代的意义。在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果如细菌耐药性的增加，以及由此导致治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响正确合理应用抗菌药物是提高疗效、减少或减缓细菌耐药发生的关键应用抗菌药物的条件诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者均无应用抗菌药物的指征选择抗菌药物需参照的依据相应学科制定的指南指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议参照细菌流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物选择合理的治疗方案药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点相应学科制定的指南选择抗菌药物需参照的依据之一遵循指南推荐用药原则国外相应学科的指南国内相应学科的指南遵循指南推荐用药原则各学科专家在大量的循证医学基础上，结合疾病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略及治疗方案根据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据定期更新，保持指南推荐药物的合理性及有效性国外最新指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用氟喹诺酮

或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者氟喹喏酮

或

ß-内酰胺类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2003年IDSA腹腔内感染治疗指南复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑*既往3月使用过抗菌药物参照细菌流行病学特点选择抗菌药物需参照的依据之二关注流行病学变迁趋势治疗方案应参照流行病学及药敏数据关注流行病学变迁趋势我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物经验性抗感染治疗时显得尤为重要经验性治疗/目标性治疗时抗菌药物的选择经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗经验性治疗目标性治疗患者入院后根据流行病学特点根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断收集标本送检培养或药敏结果选择抗菌药物根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物住院的危重患者需经验性治疗危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗大肠杆菌(28%)铜绿假单胞菌(18.3%)肺炎克雷伯菌(14.1%)本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月鲍曼不动杆菌

(10.2%)大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌院内最常见的革兰阴性杆菌转化为目标性治疗的时机一旦获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案抗菌药物的特点选择抗菌药物需参照的依据之三抗菌谱抗菌活性药代动力学特点适应症安全性不同类别抗菌药物抗菌谱及抗菌活性临床常用的各类抗菌药物抗菌谱及抗菌活性类别革兰阳性菌革兰阴性菌厌氧菌非典型病原体青霉素类++--头孢菌素类++O-碳青酶烯类+++-大环内酯类+-O+喹喏酮类

第二代O+--

第三代+O++

第四代++++桑福德。热病。第37版+:具有良好的抗菌活性；O：对大部分菌株抗菌活性良好，部分较差；－：无抗菌活性耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟院内获得性感染常见致病菌药敏监测结果环丙沙星对铜绿假单胞菌耐药率较低2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉N=10533株院内获得性感染常见致病菌药敏监测结果头孢菌素对肺炎克雷伯菌耐药率均较高2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉N=20987株院内获得性感染常见致病菌药敏监测结果氟喹喏酮类及头孢菌素对大肠埃希杆菌耐药率均较高2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)报告。2007年8月院内常见致病菌对头孢菌素类抗菌药物的耐药率大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌耐药率(%)头孢曲松头孢呋辛头孢唑啉头孢吡肟头孢他啶院内常见致病菌对左氧氟沙星的耐药率大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌耐药率(%)院内常见致病菌对环丙沙星的耐药率大肠埃希菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌耐药率(%)年度报告无莫西沙星耐药监测数据：2007年发表的最新数据显示：莫西沙星对肺炎链球菌(包括PRSP)的敏感率为100%加拿大连续9年监测数据显示，莫西沙星对呼吸道致病菌耐药率低莫西沙星对呼吸道致病菌耐药率低CanadianBacterialSurveillanceNetwork，March2006%Resistant%耐药率莫西沙星左氧氟沙星耐药率超过30％的药物*大肠埃希菌头孢曲松，头孢呋辛，头孢唑啉，左氧氟沙星，环丙沙星铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南，左氧氟沙星肺炎克雷伯菌头孢唑啉，头孢呋辛，氨苄西林/舒巴坦，头孢曲松，环丙沙星鲍曼不动杆菌左氧氟沙星，哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，环丙沙星*所有药物对细菌的耐药率均不超过75%环丙沙星对铜绿假单胞菌的敏感性保持领先

环丙沙星亚胺培南头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦MIC90（mg/L）0.5643.138敏感率（%）7563655960中敏率（%）411283耐药率（%）2035223236AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2002,1:2结合药代动力学特点20世纪70年代以来药物代谢动力学的发展使这门学科更趋完善，对临床合理应用抗菌药起了重要指导作用抗菌药的临床药理学已用于给药方案的制订、新药临床评价以及筛选制剂时生物利用度的测定；也用于治疗药物浓度监测，制订个体化的给药方案等近年来，药代动力学(PK)和药效学(PD)两者相结合(PK/PD)参数的应用，对指导临床合理用药也具重要意义汪复等。抗菌药物临床应用原则。2004年

高于MIC(最低抑菌浓度)时接近固定杀菌率与药物浓度无关

T>mic达到MIC时开始具有杀菌能力血药浓度大于最低抑菌浓度的时间通常表示为给药间隔的%，或24小时的%T>mic

时间依赖性抗菌药物对于时间依赖型抗生素,杀菌率在血药浓度等于MIC或稍高于MIC值时达到最大效应点。在此水平上提高药物浓度并不能增强杀菌性,但将抗生素浓度在MIC之上维持更长的时间会获得最大效力,在临床上,加大青霉素、头孢菌素及大环内酯类抗生素的剂量是毫无意义,为了提高效力则必须维持足够长的时间,因此药物浓度高于MIC所维持的时间是其效力的主要因素。时间与浓度依赖性抗菌药物的区分

投药方法

代表药物特点与分类时间依赖

杀菌作用非浓度依赖无PAE青霉素类，四环素第一、二、三代头孢氨曲南,阿齐霉素，

缩短投药间隔，尽量延长超MIC时间浓度依赖

杀菌作用浓度依赖有较好PAE氨基甙类，甲硝唑喹诺酮类提高血药浓度，延长投药间隔时间，可每日一次（介于二者之间杀菌作用非浓度依赖有一定PAE(后效应)第四代头孢碳青霉烯类，万古霉素大环内酯，林可霉素介于二者之间选择安全性好的抗菌药物抗菌药物在治疗中可引起许多不良反应，严重时致残或致死，使病人承受极大的痛苦了解和掌握抗感染药物的特性，避免或减少不良反应的发生极为重要药物的不良反应包括毒性反应、变态反应、后遗反应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二重感染等不良反应的发生与所用药物的剂量及时间均密切相关不良反应的程度可分为轻、中或重度汪复等。抗菌药物临床应用原则。2004年结论1.

抗菌药物的合理应用在具备抗感染治疗条件后，选择合理的治疗方案和药物进行抗感染治疗尤为重要2.

参照相应学科制定的指南选择合理的抗菌药物治疗3.

参照细菌流行病学特点选择合适的治疗方法及合理选择抗菌药物(用药量少，可延缓耐药菌株产生的药物)头孢菌素使用量偏大，且易导致EBSL/MRSA(广谱β-内酰胺酶/耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)菌株产生碳青酶烯类药物可导致铜绿假单胞菌感染的上升合理控制畜牧业抗菌药物的滥用4.

根据药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点选择抗菌药物兼顾选择耐药率低于30％(如环丙沙星对铜绿假单胞菌)兼顾安全性较高，临床疗效卓越的抗菌药物(如莫西沙星等经多项研究证实具有良好的临床疗效及安全性的药物)临床抗菌治疗现状

目前抗菌治疗是否合理？抗菌药物在我国呈逐年增长趋势口服抗菌药物针剂抗菌药物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)抗菌药物处方主要以针剂为主头孢菌素是我国处方量最大的抗菌药物Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)头孢菌素针剂氟喹喏酮针剂广谱青霉素类大环内酯类及相似产物左氧氟沙星在氟喹喏酮类药物中使用量最大Source:IMSCHPAAUDIT(1Q07)人民币(百万)左氧氟沙星的总体使用量达1188.4百万人民币，占所有氟喹喏酮的第一位我国抗菌药物销售量占药品总量的35％～40％(西方国家2％～21％)。用药排序前15位中抗菌药物占10～11种（西方国家为0～2种）全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上上海市2001年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57％。2003年这种状况没有改变抗菌药物的总体使用情况

中国处方药2003;12:21-25中国WHO美国英国1997年（67％～82％）4大洲15国家47所医院调查（19%）20%22%2003年

55.81％（中位数）(7.49％～98.7％)30％住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）不适当的联合应用和疗程过长全国调查301医院调查

联合治疗比率

2联33.6％（0～72.89％）≥3联4.92％（0～26.03％）围手术期用药疗程过长占43.58％术前（>1d）占22.04％术后（>8d）占29.82％(医院感染管理学2000)中山医院1986.1～1989.12住院肺炎更换治疗青壮年/无基础疾病/社区感染（N＝170）老年/基础疾病/医院感染（N＝142）疗程≤3d10.4％20.8％3~7d64.8％47.9％>7d24.8％31.3％原因无效8.8％26.4％效差20.0％22.6％副作用0.8％0巩固治疗39.2％23.4％不详32.2％27.6％缺少依据，频繁更换抗菌素上海医学1991;14:220

大量抗菌药物的使用导致耐药菌株不断产生抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物可能导致的耐药菌株青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严重对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围内流行头孢菌素类产超广谱酶(ESBL)对第三/四代头孢菌素耐药碳青酶烯类碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药大环内酯类肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过75％氟喹喏酮类大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与人体耐药率升高有关耐药率(%)青霉素使用量头孢噻肟使用量红霉素使用量199619971998199920002001199619971998199920002001199619971998199920002001(年)一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究，目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性WatererGetal.CHEST.2003；124：519–525三类抗菌素导致肺炎链球菌耐药菌株产生Penaetal.AntimocrobAgentsChemother.1998;42:53-8头孢菌素可导致产EBSL菌株产生93年1~8月ESBLs日益严重93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用94年5月减少亚胺培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率开始明显下降每1000例患者中的分离出的病原体数三代头孢菌素抗菌药物的用量三代头孢菌素的使用量产EBSL菌株不产EBSL菌株可以看出，93年5-8月的产ESBLs肺炎的发生率比-4月增高了5倍以上。该医院从93年9月开始进行抗生素干预，减少三代头孢菌素用量，增加亚胺培南用量。到94年1月发现，产ESBLs肺炎发生率并没有明显下降决定将哌拉西林/他唑巴坦加入到抗生素干预方案中。直到94年5月，医院增加哌拉西林/他唑巴坦用量的同时，减少三代头孢和亚胺培南的使用，使得该医院从94年5月以后，产ESBLs肺克的发生率开始明显下降，抗生素干预策略取得了满意的结果。这说明，增加哌拉西林/他唑巴坦的使用，减少三代头孢和亚胺培南使用，才是抗生素干预成功，即减少ESBLs发生率的关键因素。三代头孢使用量与MRSA发生率的关系1979年4550025022.51985年1991年1997年三代头孢菌素的使用量(g)MRSA检出率(%)耐药率(%)

使用量（g）本图是美国纽约州Buffalo地区MillardFillmore医疗系统1980-1995年间头孢菌素用量与MRSA分离率的关系统计结果。亚胺培南的使用量与铜绿假单胞菌耐药的相关性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:2920-2925.1997年7月80040020020040060030101998年7月1999年7月2000年7月亚胺培南的使用量铜绿假单胞菌耐药率耐药率(%)

使用量国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（TheNewEnglandJournalofMedicine）提出了优化抗菌治疗概念优化抗菌治疗：概念和意义

OptimizingAntibacterialTherapy

ConceptandRole整合概念：优化抗菌治疗RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合适的抗生素）Dose（剂量及其分配，即方案）Duration（疗程、包括开始时间）MiximalClinicalOutcome（尽可能好的临床结果）MinimalResisitance（尽可能低的耐药）2R+2D+2M2RDM优化抗菌治疗的一般表述在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用优化抗菌治疗的核心思想提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药优化抗菌治疗概念的优越性

与“合理应用抗菌药物”的比较更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。更全面:将抗菌药物应用得更好，更全面，更平衡。

优化抗菌治疗核心

－－提高初始治疗成功率提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提

－贯穿始终的问题，并不断修正充分评估宿主因素

－矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感染治疗方案

－病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段选择正确的抗感染治疗方案

－－把握下述因素充分估计致病病原体，并掌握其耐药性充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估抗菌药物安全性其它因素（生物利用度、患者依从性）

一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗（抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！）KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.

随后(48-72小时

)根据微生物学检查等结果调整使用更有针对性的抗生素(改药、减剂量等）降阶梯治疗策略

降阶梯治疗策略的临床益处

阻断疾病进展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。一项有关老年患者的研究(n=17,627)采用了国际疾病分类第九版临床修正(ICD-9-CM)有关肺炎的编码。研究发现，住院8小时内进行抗生素治疗可以使老年患者30天的病死率降低15%（比数比=0.85）。1984年至1989年间的一项队列研究(n=5457)发现，176名外科ICU收治的患者发生菌血症。发生全身性感染时的APACHEII评分以及出现功能障碍的器官数目是影响病死率的独立预后因素。这项研究表明，发生全身性感染时患者的生理状况以及全身性感染的进展提供了重要信息：在影响病死率方面，器官功能障碍比任何治疗措施都更为重要。事实上，对于正在向严重全身性感染发展的患者而言，任何干预措施均不足以逆转病情进展。革兰阴性杆菌菌血症的患病率持续升高，而病死率仍高居不下。一项前瞻性随机双盲安慰剂对照的多中心研究发现，严重全身性感染及感染性休克患者应用白介素-1受体拮抗剂并无明显的治疗效果。安慰剂组病死率为40.8%，而治疗组病死率38.5%。作者设想，本组患者可能需要更为有效的治疗措施，尽管对于已经发展到严重全身性感染的患者，尚不清楚应当采取何种措施。KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.严重全身性感染死亡降阶梯治疗策略的临床益处

降低死亡率感染激活炎症/凝血系统

适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。早期认识全身性感染综合征，必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要组成部分。哪些患者应接受早期积极的抗生素治疗？降阶梯策略适用的对象由于早期不充分治疗可以增加病死率，因此鉴别早期适当治疗对哪些HAP或VAP患者最为重要将非常有帮助。美国胸病学会发布了治疗指南，该指南根据疾病的严重程度和基础的危险因素推荐治疗方案。在治疗HAP或VAP患者时考虑抗生素耐药的问题非常重要。抗生素耐药是导致治疗失败的重要因素之一。适当的早期治疗可以避免对耐药细菌感染患者或容易产生耐药的患者进行不充分的治疗。还有很多因素影响这些患者的病死率。我们对其中一些危险因素如年龄等并不能进行有效干预。而对于其他危险因素如使用不充分的早期治疗则可以进行改进。要点在于早期鉴别需要广谱抗生素进行经验性治疗的患者，并不失时机地给予早期适当治疗。根据ATS指南将患者分组进行治疗，避免耐药性的发生，以及确定影响HAP患者病死率的危险因素，这些内容将在以下的幻灯片中进行深入探讨，以明确哪些患者可以从早期积极的广谱经验性抗生素治疗中受益。严重感染的危重病患者医院获得性肺炎(HAP)严重社区获得性肺炎（CAP）呼吸机相关性肺炎(VAP)严重全身性感染菌血症脑膜炎多数严重感染的危重病患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益。VAP和HAP常常为严重的感染。社区获得性肺炎患者也可能由于感染严重需要住院接受治疗。血行性感染例如脑膜炎是需要立即进行治疗的严重感染。很多研究评价了经验性广谱抗生素治疗对严重感染的危重病患者的作用，其中大多数以VAP患者为研究对象。因此，下列幻灯片所提供的资料多数来自于VAP患者的研究。降阶梯治疗的步骤第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善预后

第二阶段注重降阶梯以减少耐药性，并优化成本效益比降阶梯治疗™的过程包括两个阶段。第一个阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的成本效益比。降阶梯治疗™是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌及其敏感性非常重要。短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。抗生素干预策略抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。抗生素干预药物选择：广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLs菌、VRE等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据可选择药物：不同目的药物选用不同目前对抗-内酰胺酶的主要策略有：1）研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素。如碳青霉烯类（包括亚胺培南）和四代头孢菌素（如头孢吡肟）。其中碳青霉烯类由于临床应用十分广泛，目前已发现越来越多的细菌对其出现耐药；而四代头孢菌素虽然对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好，但对抗危害最严重的ESBLs无效，仍未真正解决临床耐药问题。2）发展特异的-内酰胺酶抑制剂。现在已开发的-内酰胺酶抑制剂主要有三种—他佐巴坦、舒巴坦和克拉维酸，它们因具有-内酰胺环，可以和-内酰胺酶结合，而使其失去耐药作用；而且，这一类药能有效地抑制ESBLs，临床获益很大。前面我们已对这三种抑制剂的活性做了比较，他佐巴坦是它们中抗耐药活性最强的-内酰胺酶抑制剂。3）抗生素干预策略。主要包括减少三代头孢菌素的使用等措施，它能有效地预防并减少ESBLs的发生和耐万古霉素肠球菌（VRE)的发生。而只有这一点是每一个临床医生在抗感染治疗中所能涉及并且能够控制的，因而抗生素干预策略显得尤为重要。抗生素干预策略的目的：

有效降低ESBLs发生率与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱对产ESBL细菌有效药物化学结构与三代头孢菌素的差异已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的临床干预有效数据可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚胺培南 头孢吡肟??用于干预策略的抗生素：抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+++--+++对ESBL活性++--+++对绿脓杆菌活性+++++++临床疗