损伤病人的护理

什么是创伤（trauma）？

你受过伤吗？损伤患者的护理蛇咬伤毒蛇神经毒:金环蛇、银环蛇、海蛇血液毒：竹叶青、五步蛇混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇有毒蛇和无毒蛇的区别毒蛇头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明；被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕，有时有3个或4个牙痕无毒蛇头部呈椭圆形，色彩斑纹一般不鲜明，无毒牙；牙痕小，呈锯齿状身心状况局部创面：牙痕、疼痛、肿胀等全身反应：全身中毒症状不同蛇毒的中毒症状神经毒：又称“风毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻，全身症状出现相对较迟血液毒：又称“火毒”，有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的症状出现较快且严重混合毒：又称“风火毒”，局部症状明显，全身症状发展也较快急救措施稳定情绪，伤肢休息绑扎伤肢，减少蛇毒吸收排出伤口内毒液局部降温烧伤烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害。皮肤的结构

表皮真皮角质层

感受器

皮脂腺、血管、汗腺…乳头层基底层細胞再生胶原纤维弹性纤维网状层皮下组织

根据最近抽样资料分析，我国平均每年有2000万人次遭受烧伤的折磨。烧伤致残者约有600万人次。病理生理变化病理改变的决定因素热源温度受热时间病人机体条件烧伤分期急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至2—3小时最快，8小时达高峰，12—36小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。感染期：修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复已开始。①受伤史②伤情评估③心理和社会支持伤后评估烧伤原因(热源)受伤时间现场情况：如烧伤环境是否密闭、有无化学剂和烟雾吸人,有无头颈和胸部复合伤,既往呼吸道慢性病史等。已施行的急救措施等。受伤史身心状况烧伤严重程度烧伤面积烧伤深度烧伤面积的估计中国新九分法手掌法注意：Ⅰ0

烧伤不计算面积中国新九分法口诀：3、3、3，5、6、7，

13、13，会阴1，5、7、13、21。中国九分法：9×11+1头颈（发、面、颈）9％；双上肢（手、前臂、上臂）9％×2；躯干（前、后、外阴）9％×3；双下肢（臀、足、小腿、大腿）9％×5＋1＝100％。手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。手掌法1%1.25%烧伤深度的判断三度四分法Ⅰ0烧伤Ⅱ

0烧伤浅Ⅱ

0烧伤Ⅲ

0烧伤深Ⅱ

0烧伤分度损伤深度眼观表现镜下特点愈合过程I0

棘细胞层红、肿、干（痛）表皮浅层坏死;真皮浅层充血、水肿，中性白细胞浸润（急性炎）3～6天，表皮再生，不留疤痕深度估计及各度病理变化浅Ⅱ0

真皮浅层（即表皮全层坏死）水泡，破后创面可见细红丝网（充血扩大的毛细血管和小静脉）表皮全层凝固坏死，表皮下或表皮内水泡;真皮呈明显急性炎症---充血、水肿，中性白细胞浸润7～10天，附件再生，基本上不留疤痕深度估计及各度病理变化深Ⅱ0

真皮深层）水泡或干痂（灰黄色）透过痂皮创面可见红色小点，散在---充血表皮＋真皮乳头层凝固坏死真皮深层下急性炎症3周，附件再生不全，有疤痕形成深度估计及各度病理变化Ⅲ0

皮肤全层肌、骨焦痂（黑色）质硬似皮革，透过焦痂可见栓塞的粗大血管网皮肤全层凝固坏死，肌细胞固缩、坏死，骨板模糊、骨细胞消失，周围组织急性炎时久，植皮及不全再生，疤痕愈合，需整形深度估计及各度病理变化吸入性烧傷化学物、火灾:

吸入高热的空气气管、支气管:水肿呼吸道狭窄死亡率:50%拳斗姿势呼吸道烧伤吸入性损伤轻度烧伤部位在咽喉以上中度烧伤部位在支气管以上重度烧伤部位在细支气管1.皮肤完整性受损与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关2.体液不足与大量体液渗出、血容量减少有关3.疼痛与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关4.营养失调（低于机体需要量）与机体处于高分解状态，摄入量不足有关5.躯体移动障碍与肢体烧伤、功能改变有关6.自我形象紊乱与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关7.恐惧与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关8.有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关9.有窒息的危险与吸入性呼吸道损伤有关10.潜在并发症：休克，肾功能衰竭，应激性溃疡护理诊断火灾发生该怎么办？现场急救护理措施迅速脱离热源保护受伤部位和保温维护呼吸道通畅预防休克尽快转送其他救护措施！烧伤创面的紧急处理冲脱泡盖送冲冲10-15分钟热→深层组织目的:降温缩小受害范围缓解疼痛脱加重患部的热伤害温度不易散去避免皮肤组织沾粘戒指、手表、皮带…泡冷水中

加强降温、止痛盖散失:体热、水分

降低污染送轻中度烧伤

大人:＞10%

小孩:＞5%

烧伤中心

1.生命体征2.静脉输液管3.导尿管4.清创5.输液计划6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素应急程序！应急程序Ⅱo、Ⅲo烧伤的补液量第1个24小时内第二个24小时内每1%面积、每公斤体重补液量（以晶体液和胶体液补给）成人儿童婴儿第1个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液：胶体液中、重度2：1同左特重度1：1基础需要量（5%葡萄糖）2000ml60—80ml/kg100ml/kg同左补液治疗对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。烧伤创面处理

创面初期处理：又称烧伤清创术有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创

创面包扎或暴露包扎疗法适应症：肢体的浅Ⅱ度烧伤、躯干的小面积烧伤方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层2—3cm厚敷料，由远而近包扎，露出肢端、均匀加压，经常检查，及时处理适应症：大面积、头面部、会阴部及Ⅲ°创面保痂方法和注意事项：

将病人置于干净、空气消毒的病房（室温28℃~32℃，湿度70%左右），所用物品均需消毒，外涂药物，及时清除分泌物，创面不受压或减少受压，定时翻身，注意观察创面、体温、WBC暴露疗法去痂和植皮感染创面的处理

一般选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法全身性感染的防治是当前大面积烧伤死亡的主要原因严重病人，可先选一种第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛）和一种氨基甙类抗生素联合使用，待获得细菌培养和药敏结果后再调整当创面污染较重或浅度烧伤面积5%以上者，应使用破伤风抗毒素注意：当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时，应考虑为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染的征象。张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1.烧伤深度及面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液