护理安全管理

护理安全管理护理不良事件案例分析1护理安全管理的概念与内涵护理不良事件案例分析及警示

提纲2123是医院安全的重要组成部分包括护理工作中的护士安全和病人安全护理安全涉及护理工作场所中的各类安全问题

何谓安全?安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。何谓护理安全

护理安全有狭义和广义之分

狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。

护理安全管理概念：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态、把差错事故减少到最低限度、防范意外、创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。。护理安全的内涵包含两层含义：一、是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全。二、护理人员在护理工作中应以操作规范为典范，做好各种护理记录，从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。护士与病人安全——选自《护理安全》

一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素

1、护理专业知识及临床技能的水平2、对于病人的关心程度3、护理活动过程中的各种障碍4、护理工作任务的数量5、各种关键信息的缺失6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。二、护理工作的复杂性：由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关：1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。2、沟通不良或失误。3、分散注意力的干扰因素4、由于书写不清和标识不当所产生的失误三、护理评估:

1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。四、安全给药：1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给予正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。五、手卫生：

在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或使用快速手消毒剂。病人如何主动参与医疗安全病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任何疑惑不解的事情，病人都应当询问清楚。我国文献显示护理不良事件发生率2.9～16.6％

用药错误14.9～28.2%跌倒坠床20%

皮肤压伤2.5～11.6％非计划性拔管1.胸腔引流管拔脱率3.8%2.气管插管拔脱率3～22.5%关注病人安全全球文献调查每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30～50%可以通过系统的介入加以避免关注病人安全何谓护理不良事件？

是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、摔伤、滑倒、烫伤、烧伤、坠床、用药错误、走失、外出未归、自杀、自杀未遂、误吸或窒息、非计划拔管、意外脱管、压疮、病历丢失以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。不良事件分级Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。不良事件分级Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病护理工程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害1、发错药、打错针，给患者增加痛苦。2、发生Ⅱ期压疮。3、造成Ⅱ度烫伤4、未执行术前准备或准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。5、执行医嘱不及时6、各种管道引流不畅及各种非正常拔管7、静脉注射药外渗外漏，造成不良后果者。8、未留取标本，影响诊断治疗9、其他：自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、药物不良反应等非正常事件。不良事件分级

Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然有发生错误的实施，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复，包括以下方面：1、标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗2、打错针、发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4、静脉注射药外漏，但未造成不良后果者。5、术前准备不及时，尚未影响诊断。不良事件分级Ⅳ级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。第三章患者安全

九、妥善处理医疗安全不良事件编号条目评审要点3.9.1.1主动上报医疗安全不良事件制度和流程★C——有制度、流程、教育和培训有途径便于医务人员上报

每百张床位年报告≥10件医务人员知晓率100%B——每百张床位年报告≥15件全院员工知晓率100%有分析、采取防范措施落实A——建立院内网络直报系统和数据库

每百张床位年报告≥20件持续改进，降低漏报率护理不良事件的上报制度实行非惩罚性护理安全不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告不良事件或潜在的不良护理事件，对隐瞒不报或漏报按相关规定处理。护理不良事件处置流程1、及时处理病人●护士及时赶到现象，与值班医生及时积极处理病人。●记录事件经过、抢救处理过程及病情变化，做好交班。●护理部对上报的护理不良事件作出初步诊断，对有可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。护理不良事件处置流程2、呈报●可疑即报：只要护士不能排除事件的发生与护理行为无关就报。●濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。护理不良事件处置流程3、呈报程序与时间：●一般不良事件（24小时）：当事人应及时报告责任组长或护士长，24小时内填报《护理不良事件上报表》，上报护理部。●严重不良事件：严重事件立刻电话报告，24h内补写护理不良事件报告表；当事人应立即报告护士长、科主任或总值班，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院进行多科室的抢救、会诊；同时汇报主管院领导、医务科、护理部。护理不良事件处置流程●重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》，上报护理部。护理部在抢救或紧急处理结束后，立即组织人员进行调查、核实。●特殊情形（夜班休息、节假日）没有对患者造成损害，可以延期至72小时呈报。护理不良事件处置流程●科室将发生的不良事件通过《护理不良事件上报表》上报科护士长，科护士长进行分析后上报护理部，护理部进行追踪评价，并每月对全院发生的护理不良事件进行汇总分析。

护理不良事件的危害

增加病人痛苦增加病人费用影响医院效率影响医院信誉我院2014年度护理不良事件案例不良事件上报案例：2014年度共上报护理不良事件170起，外科系统68起，占40%，内科系统74起，占43.5%，门急诊系统38起，各占22.3%。主要有：跌倒/坠床、给药错误、管路滑脱、服务投诉、院内压疮、输血相关事件、标本相关事件、护理操作失误、患者外出未归及烧伤事件。不良事件类型分析

事件类型例数比率跌倒/坠床3218.82%院外带入压疮3118.23%输液相关事件3118.23%输血相关事件1810.6%用药事件116.47%服务投诉84.71%管路滑脱116.47%院内压疮74.12%标本事件84.71%

护理操作失误74.12%患者外出未归10.59%烧伤42.34%仪器设备10.59%合计170100.00%31跌倒/坠床20%其他事件2.4%不良事件类型图表分析用药事件6.4%院内压疮4%管路滑脱6.5%烧伤0.6%护理操作失误4%服务投诉4.7%院外带入压疮18%输血相关事件11%输液相关事件18%标本事件4.7%跌倒/坠床19%不良事件案例分析

案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药

患者医嘱：住院患者口服药一日三次早中晚，N班护士未认真核对服药卡，将当日晚上口服药未按时发放给患者，第二日交班时才发现遗漏给药。事件原因分析：1、未严格执行交接班制度。2、未严格执行医嘱查对制度。未正确执行医嘱中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。案例2、中午班护士，漏输常规液体原因分析1、查对制度执行不严格。2、输液单签字不规范，未起到提醒的作用。3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。

案例3：实习生换错液体

实习学生将39床×××的液体5%葡萄糖氯化钠40ML+5%葡萄糖80ML+头孢曲松纳0.6g换给29号×××，输液80ML时护士发现错误立即更换，汇报主管医生与患儿家属沟通处理。原因分析1、实习生未执行查对制度。2、护理带教不严，护理教学培训及管理不到位。

案例4：老年患者如厕跌倒

患者肝硬化失代偿期，体质消瘦，无家属陪护，如厕时跌倒，同病室患者家属发现后，立即告知护士，经检查患者头枕部碰撞地面，可见一4×5CM大小皮下血肿，请神经外科医生会诊后给予冰袋冷敷，观察病情变化。原因分析：1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。2、护理人员责任心不够，巡视不及时。3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。

患者于4月17日以“左股骨骨折”收住，左下肢肿胀，活动受限，4月22日交接班时发现左侧臀部有一2×3CM皮肤充血，压之不退色，立即保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经2天护理，充血部位皮肤颜色转至正常。

原因分析：

1、入院评估不全面，对压疮发生缺乏预见性。

2、患者身体受压部位缺乏有效保护措施。

3、责任护士交接不仔细。案例5：患者发生压疮（淤血红润期）一患儿门诊输液治疗第八天，在第一组液体快输完时家属呼叫护士更换液体，一位护士更换液体时发现还未输完，就离开给其他患者做治疗了，当患儿家属发现液体输完后，再次呼叫护士更换液体，另一位护士未认真查看输液治疗单，将第三组液体更换，因前后两名护士更换液体不同，家属怀疑输注药物的准确性而投诉护士。

原因分析：

1、科室未认真规范输液操作流程。

2、护士在执行过程中未认真查对输液签字时间。

3、科室未建立责任护士对患者实行输液治疗制度。

4、护士与护士、护士与病人之间的有效沟通不到位。案例6：护士服务不当引起患者投诉一手术患者在手术切皮后，使用高频电刀时突然引起火花，致切口周围1×1CM表皮红肿，立即停止使用，用洗必泰棉球消毒后，手术野铺置切口保护器手术继续进行，术后消毒处理，结痂脱落。

原因分析：

1、新电刀使用前未进行测试

2、使用过程中功率过大

3、操作不当，皮肤消毒后未干引起。案例7：手术患者电刀烧伤

患者予10月25日5AM自行倒去胸腔闭式引流瓶内的盐水，护士予6AM发现，患者自诉胸闷、气短，头颈部皮下积气，立即报告医生，即刻恢复胸腔闭式引流负压状态，行皮下气肿减压术。

原因分析：

1、护士告知和健康宣教不到位

2、患者和家属对胸腔闭式引流的重要性不了解

3、护士与病人之间的沟通不到位，高危患者家属离开病区时未告知护士。案例8：管路事件整改措施1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真核查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理，每日查对医嘱，认真落实交接班制度，确保医嘱执行准确无误。2、严格管理实习生带教工作，组织实习生进行安全警示教育，避免单独操作。3、对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，强化护士查对意识。5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查，包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。

整改措施6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训，保证效果。8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、护患关系。理解、尊重患者及其家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利，主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话，多走一步路，就会防止不良事件的发生。

整改措施

9、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

整改措施护理不良事件分析常态化：每季全院医疗护理安全大会：每年院外重点案例通报与分析：不定期护理安全预警提示及时化：随时护理部整改自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。善于主动学习和借鉴他人经验案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG多肌注一次的风险案例患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000IUq.d.。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适。原因分析

1、与周围环境有关。护士站是开放式的，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。

2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。整改措施（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程，医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对而不是每天查对。案例二：住院患者自行外出的风险

案例分析

患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。专家意见及点评此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件的发生以保证患者的安全。护理部处理及措施：

住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理，对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教，住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生意外事件。患者王翠英手术后转入我ICU，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。

原因分析：

1、没有完全认识到本导管的重要性。

2、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。

3、对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。

4、心理护理不到位。

案例三：手术后管道滑脱

整改措施1、充分学习认识各种管道的重要性。2、加强责任心，以病人健康利益为首位。3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。4、根据病人情况合理约束患者。5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合。案例四：因调换床位漏输液体病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床），执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接把病人的针拔了（时间是16:30）.于17：00只剩下此病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的，病人也是留置针）给患者做了解释，就把剩下的液体输上了，患者表示理解。原因分析：1、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。2、主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。整改措施：1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班负责患者药液床号标识的更改。2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体均签字后再拔针。实习护士