年报原始登记表

附件2.孕产妇死亡报告卡孕产妇死亡报告卡表 号：卫统45表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]31号有效期至：2009编号：口口口口口口口口姓名 常住址—省—市—区县暂住址省市 区县户口□3.街道（乡镇）卫生院1.本地2.非本地4.村接生室计划内外□5.家中1.计划内2.计划外6.途中年龄□□7.其他民族□死亡地点□1.汉族2.少数民族1.省（地、市）级医院文化程度□2.区县级医院1.大专及以上2.高中或中专3.街道（乡镇）卫生院3.初中4.小学5.文盲4.村接生室家庭年人均收入（元）□5.家中1.1000元以下 2.1000〜2000元6.途中3.2000〜40000元 4.4000〜8000元7.其他5.8000元以上分娩方式□居住地区□0.未娩1.自然产1.平原2.山区3.其他地区2.阴道手术产3.剖宫产孕产次新法接生□孕次□□1.是2.否产次□□人工流产、引产次末次月经年月日□□死亡病历摘要或调查小结分娩时间年月日时死亡时间年月日时分娩地点□省（地、市）级医院区县级医院接生者 口1.医务人员乡村医生接生员其他人员产前检查 口有2.无初检孕周 口口产检次数 口口致死的主要疾病诊断A B C 死因诊断依据 匚I尸检 2.病理临床 4.死后推断死因分类 口口省级医疗保健机构评审结果口可避免不可避免影响死亡的主要因素 口口TOC\o"1-5"\h\z□□国家级评审结果 口可避免不可避免影响死亡的主要因素 口口□□填卡单彳 填卡人日期儿童死亡报告卡区县口口口口口口编号□口口口口口口口住址 乡（区）街道（村）父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 （1编号□口口口口口口口住址 乡（区）街道（村）父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 （1）本地户口（2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上 口性别：1.男2.女 口出生日期一一-一一-一年月日死亡诊断 出生体重 克（1）测量（2）估计口孕周 周出生地点：（1） 省（市）医院（2） 区县医院（3） 街道（乡镇）卫生院（4） 村（诊所）卫生室（5） 途中（6） 家中 口死亡日期年月日死因分类 口口死亡地点：（1）医院 （2）途中（3）家中 口死前治疗：（1）住院 （2）门诊（3）未治疗 口诊断级别：（1）省（市）（2） 区县（3） 街道（乡镇）（4） 村（诊断）（5）未就医 口未治疗或未就医主要原因：（单选）（1） 经济困难（2） 交通不便（3） 来不及送医院（4） 家长认为病情不严重（5） 风俗习惯（6）其他（请注明） 口死因诊断依据：（1）病理尸检（2） 临床（3）死后推断 口死亡年龄岁月天填卡单位填卡人日期填卡单位填卡人日期死因分类编号01痢疾0201痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产和低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风21新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明附件4：出生缺陷卡 医疗机构出生缺陷儿登记卡表号：卫统47表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制［2007］31号省（市、自治区）_区县医院（保健院、所）口口口口口口口口口口 产妇情况住院号 姓名 民 实足年龄 岁通讯地址及邮编 孕 产次 常住址口 1.城镇 2.乡村家庭年人均收入（元）口 1.<10002.1000〜 3.2000〜4.4000〜 5.8000及以上文化程度 □ 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专5.大专及以上缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎龄 周体重 克胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 口若双胎或多胎，请圈1.同卵 2.异卵 口性别口1.男2.女3.不明转归口1.活产2.死胎3.死产4.七天内死亡诊断为出生缺陷后治疗性引产口1.是2.否诊断依据1.临床2.超声3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他_）5.染色体6.其他一 口畸形确诊时间1.产前（.一周）2.产后七天内□出生缺陷诊断01无脑畸形 口02脊柱裂 口03脑彭出 口04先天性脑积水 口05腭裂 口06唇裂 口E启玄四玄U 15多指（趾）左右 口16并指（趾）左右 口17肢体短缩［包括缺指（趾）、裂手（足）］上肢左右 口下肢左右 口18先天性膈疝 口1Q晾膨中 I―Is肯衣口zre衣 08小耳（包括无耳） 09外耳其他畸形（小耳、无耳除:10食道闭锁或狭窄 11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无J12尿道下裂 13膀胱外翻 14马蹄内翻足左右 1__1 □bL\ I―I19脐膨出 □20腹裂 口91胖侏tvha rn外） □ □旺） □ □ □ □21联体双胎 □22唐氏综合征（21-三体综合征） 口23先天性心脏病（类型） 口24其他（写明病名或详细描述） 口孕早期情况患病服 药接触其他有害因素发烧（〉38。0病毒感染（类型： ）糖尿病其他：磺胺类（名称： ）抗生素（名称： ）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他：饮酒（剂量： ）农药（名称： ）射线（类型： ）化学制剂（名称： ）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎一例 2.自然流产—例3.缺陷儿—例（缺陷名： ）家庭遗传史：缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近亲婚配史：1.不是2.是（关系 ）叶酸服用情.况产妇每日服用叶酸 毫克怀孕前增补小剂量叶酸共 天怀孕第1-3个月增补小剂量叶酸共 天怀孕第4个月至分娩增补小剂量叶酸共 天填表人： —职称： —填表日期：— 年_—月——日医院审表人： —职称： —审表日期：— 年_—月——日省级审表人： —职称： —审表日期：— 年_—月——日

附件五：围产儿数季报表围产儿数季报表附件五：围产儿数季报表围产儿数季报表表号：卫统47表-1制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2007]31号 （市、自治区） 区县 医院（保健院、所）口口口口口口口口口口.月份产母年龄（岁）T\1|7、JZZ|1|—||/七/ 城镇（例）乡村（例）合计1.IVL1\|/|、IVL1、 //|/ 1 11 1围产儿情况城镇（例）乡村（例）男女性别不明男女性别不明出生缺陷<20围产儿死亡死胎20-死产25-7天内死亡30-合计35—胎数双胎三胎及以上合计（胞）（胞）月份产母年龄（岁）城镇（例）乡村（例）合计围产儿情况城镇（例）乡村（例）男女性别不明男女性别不明出生缺陷<20围产儿死亡死胎20-死产25-7天内死亡30-合计35-胎数双胎三胎及以上合计（胞）（胞）