内科-支气管哮喘

2023/2/5人民医院1支气管哮喘

bronchialasthma滨州市人民医院呼吸内科欧阳修河2023/2/5人民医院2定义definition

支气管哮喘（BronchialAsthma)是有多种炎症细胞和细胞组分参与的气道变应性炎症（AAI），这种炎症使患者对各种刺激因素具有气道高反应性（BHR），并引起广泛多变的可逆性气流受限以及随病程延长而导致的一系列气道结构性改变。临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困难、气喘、咳嗽、胸闷。常在夜间发作、加剧，出现广泛多变的可逆性气流受限，可自行缓解或治疗后缓解。2023/2/5人民医院3哮喘的定义中的关键点哮喘是一种慢性炎症所引起的由许多细胞及细胞因子参与的气道紊乱慢性炎症所引起的气道高反应性导致了反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷，咳嗽，特别是夜间和清晨发生的咳嗽这些症状通常与广泛而又的反复发作的气流受限有关。这种气流受限自发地或通过治疗至少是部分可逆的随病程延长而导致一系列气道结构改变。气道重构2023/2/5人民医院4流行病学全球3亿，患病率1%-30%。我国0.5％－5％青少年3％－5％城市/农村40％有家族史死亡率1.6-36.7/10万2023/2/5人民医院5支气管哮喘的病因遗传因素可能是通过调控IgE的水平及免疫基因，两者相互作用的结果。2023/2/5人民医院6支气管哮喘的病因外源性过敏源吸入性摄入性接触性2023/2/5人民医院7支气管哮喘的病因哮喘发作的主要诱因气候气压、气温、风向、风力、湿度等运动呼吸道感染精神心理因素药物2023/2/5人民医院8病因和发病机制

etiologicalfactor&pathogenesis

1.速发性哮喘反应（IAR）

2.迟发性哮喘反应(LAR)

3.支气管哮喘的气道重建

airwayremodeling2023/2/5人民医院9发病机制1、气道免疫-炎症2023/2/5人民医院10发病机制2、气道炎症

嗜酸粒细胞2023/2/5人民医院11发病机制2、气道炎症肥大细胞骨髓产生，作为CD34+单个核细胞进入循环。移行到气道粘膜和粘膜下，随组织特异性分化成熟。IgE介导释放组胺、白三烯，启动花生四烯酸代谢。2023/2/5人民医院12发病机制2、气道炎症

淋巴细胞

小鼠存在两种CD4+细胞：TH1和TH2

人类？2023/2/5人民医院13

TH1/TH2平衡发病机制TH1/TH2平衡哮喘形成于生命早期气道炎症过程：感染中遇到较大的病原体（如蠕虫）而不能被吞噬时，Th2细胞被激活Th1/Th2细胞之间处于相互抑制状态哮喘患者Th1细胞功能下降，Th2细胞功能异常增高，导致大量炎症因子生成，最终形成以IgE依赖为特征的速发型变态反应及以嗜酸细胞浸润为主的慢性气道炎症，即迟发型哮喘反应（lateasthmareaction,LAR）2023/2/5人民医院142023/2/5人民医院15发病机制气道高反应性

气道对各种刺激因子出现过早或过强的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素，目前认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞，炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性。发病机制气道重构

是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮胶原沉积和纤维化、血管增生等。

多种炎性介质参与了气道重构。2023/2/5人民医院162023/2/5人民医院17发病机制神经调节机制

神经因素也是哮喘发病的重要环节，支气管受自主神经支配，哮喘与β肾上腺素受体低下和迷走神经张力亢进有关，并可能有α肾上腺素神经的反应性增加。胆碱能神经张力增加非肾上腺能非胆碱能神经功能失调与神经源性炎症2023/2/5人民医院18

IL4→B淋巴细胞→IgE→肥大细胞→组胺、ECF→平滑肌痉挛

↗

抗原→树突状细胞→TH→IL3→肥大细胞

↘↓

IL5、GM-CSF→次级细胞(N、E、M、Plt)激活聚集

↓

释放各种炎症介质（NCFLTSPGSTXPAFECPEDNEPOMBP）

↙↓↘

黏膜充血水肿神经末梢暴露胶原沉积、平滑肌肥大增生

腺体分泌增加↓外膜新血管形成、血容量增加

平滑肌痉挛←释放NKPS

黏液腺肥大、分泌细胞增生

↓↓

哮喘发作←气道重建←气道壁增厚、管腔狭窄2023/2/5人民医院19嗜中性细胞T淋巴细胞嗜酸性细胞抗原巨噬细胞肥大细胞....感觉神经传导神经上皮脱落上皮下纤维化平滑肌粘液栓血管扩张新血管形成血浆渗漏哮喘病理生理简图2023/2/5人民医院20环境危险因子气道炎症诱因哮喘症状气道阻塞气道高反应性激发因子支气管哮喘的发病示意图遗传因素2023/2/5人民医院21病理早期：因病理的可逆性，肉眼观解剖学上很少器质性改变。疾病发展病理学变化逐渐明显，肉眼可见肺过度充气及肺气肿，肺柔软疏松，可合并有肺大泡。支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。

2023/2/5人民医院22病理镜下：轻症的哮喘患者，可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与嗜中性粒细胞浸润。哮喘发作期，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，支气道平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加等病理改变。若哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。2023/2/5人民医院23哮喘患者与健康人支气管上皮细胞的病理学对照健康人哮喘患者2023/2/5人民医院24急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加哮喘的病理学基础2023/2/5人民医院25临床表现

clinicalsituation一、病史History

1.一级亲属可有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹史

2.既往有过敏性鼻炎、湿疹史

3.发作前多有诱因和先兆

4.典型表现为反复发作性的气喘、呼气性呼吸困难、咳嗽，痰粘难咯

5.既往类似发作使用平喘药明显有效2023/2/5人民医院26临床表现

（clinicalmanifestations）症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。2023/2/5人民医院27临床表现

clinicalsituation哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。2023/2/5人民医院28临床表现

clinicalsituation二、体征Physicalsign1.呼气喘鸣，与呼吸困难同时出现和消失2.发作期肺过度充气征3.严重时发绀、呼气相颈静脉怒张、奇脉、端坐呼吸；重症哮喘发作气流严重受阻，呼吸急促，呼气极度困难，发绀，汗淋，烦燥或意识模糊；哮鸣音反而减轻，可出现“沉默肺”(silentchest)，常危及生命临床表现

clinicalsituation咳嗽变异性哮喘胸闷变异性哮喘2023/2/5人民医院292023/2/5人民医院30临床表现

（clinicalmanifestations）体征:烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；胸廓畸形、发育落后。2023/2/5人民医院31

实验室和其它检查

一、WBCEC

二、痰

2023/2/5人民医院32

这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由患者咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘患者的气道。2023/2/5人民医院33肺功能检查：

1.舒张试验

2.激发试验胸部X线检查血清特异性IgE皮肤变应原点刺试验血气分析辅助检查2023/2/5人民医院34

辅助检查肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影

正常胸片哮喘2023/2/5人民医院352023/2/5人民医院36支气管扩张剂吸入试验

FEV1改善>15%

血气分析bloodgasanalysis

免疫学检查immunologictest

SIgE

特异性IgE（RAST）

各种细胞因子2023/2/5人民医院37诊断diagnosis临床诊断依据：1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、治疗或未经治疗能明显缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5、不典型者至少一项阳性：激发试验或运动试验；舒张试验、PEF变异率≥20%2023/2/5人民医院38诊断diagnosis

症状不典型者（如无明显喘息和体征），应按具体情况选择下列检查，至少应有下列三项中的一项阳性，结合平喘治疗能明显缓解症状和改善肺功能，可以确定诊断。1、支气管激发试验或运动试验阳性：支气管激发试验常采用组织胺或乙酰甲胆碱吸入法。吸入组织胺累积剂量7.8mol或乙酰甲胆碱浓度8mg/ml以内，肺通气功能（FEV1）下降20％者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的70％或以上的患者。2、支气管舒张试验阳性：吸入2激动剂后15分钟，或强化平喘治疗（包括激素的使用，故亦称激素试验）1-2周后，EFV1增加15％以上，且绝对值增加>=200ml为阳性，适用于发作期，EFV1<60%的正常预计值者；3、PEFR日内变异率或昼夜波动率≥20％。2023/2/5人民医院39支气管哮喘的分期和严重度分级：

根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。非急性发作期没有急性发作，但相当长的时间内有不同频度、不同程度症状出现非急性发作期2023/2/5人民医院40支气管哮喘的分期和严重度分级

哮喘患者的病情评价应分为两个部分：

1．非急性发作期病情的总评价：许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需要用药物和肺功能情况对其病情进行总的估价。

2．哮喘急性发作时严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。对病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效的治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。2023/2/5人民医院41参数1轻度中度重度危重呼吸急促走路时可以平卧

谈话意识能成句可能出现激惹经常出现激惹经常出现激惹

嗜睡或意识模糊呼吸频率增快增快常>30/分反常呼吸三凹症一般没有通常有通常有胸腹反常呼吸喘息中度，常仅在呼气末出现响亮通常响亮无喘息脉搏/分<100100-120>120心动过缓PaO2（吸入空气）正常通常不需要检查<45mmHg>60mmHg

<45mmHg<60mmHg可能有紫绀>45mmHg可能出现呼吸衰竭

Paco2（吸入空气）急性发作分度标准20032023/2/5人民医院422008年2023/2/5人民医院43哮喘严重度分级

症状/日间症状/夜间PEF或FEV1——————PEF变异率一级间歇发作<1次/周发作间歇无症状，PEF正常

≤2次/月≥80%——————<20%二级轻度持续>1次/周但<1次/天发作时可能影响活动>2次/月≥80%——————20-30%三级中度持续每日有症状发作时影响活动>1次/周60-80%——————>30%四级重度持续连续有症状体力活动受限频繁≤60%——————>30%慢性持续期哮喘病情评价2023/2/5人民医院44

白天症状 夜间症状 肺功能

一级白天症状<1次/周≤2次/月 FEV1或PEF≥预计值的80%

间歇发作 偶尔急性发作 PEF或FEV1变异率<20%

二级 白天症状>1次/周但<1次/天>2次/月FEV1或PEF≥预计值的80%

轻度持续 急性发作时影响活动和睡眠 PEF或FEV1变异率20%-30%

三级 每日有症状 FEV1或PEF为预计值的60%-80%

中度持续 急性发作时影响活动和睡眠>1次/周 PEF或FEV1变异率>30%

每日需用短效b2受体激动剂 四级 每日有症状频繁 FEV1或PEF≤预计值的60%

重度持续急性发作频繁 体力活动受限 PEF或FEV1变异率>30%未用药

哮喘患者严重度分级诊断标准2023/2/5人民医院45已用药

哮喘患者严重度分级诊断标准间歇发作白天症状<1次/周，短暂加重夜间症状<2次/月，发作间歇肺功能正常轻度持续白天症状>1次/周但<1次/日夜间症状>2次/月但<1次/周发作间歇肺功能正常中度持续每日有症状，发作可能影响活动和睡眠夜间发作>1次/周80%>FEV1>60%预计值80%>PEF>60%个人最佳值重度持续每日有症状症状持续加重，夜间症状频繁FEV1≤60%预计值PEF≤60%个人最佳值一级二级三级四级用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药间歇发作轻度持续中度持续重度持续轻度持续中度持续重度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续2023/2/5人民医院46支气管哮喘控制水平分级2023/2/5人民医院47咳嗽变异型哮喘的诊断标准①反复发作的顽固性咳嗽②有过敏性疾病史或家族过敏史;③支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;④支气管舒张试验阳性;⑤支气管激发试验阳性。⑥除外其它引起咳嗽的疾病和原因

具备第①项,加上第②～⑥中的任何2项[其中第④或第⑤是必备项],即可诊断。2023/2/5人民医院48并发症气胸、纵隔气肿肺不张反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿支气管扩张间质性肺炎肺纤维化肺原性心脏病2023/2/5人民医院49鉴别诊断

differentialdiagnosis

应与下列疾病鉴别：

一、心源性哮喘cardiacasthma

（左心衰竭引起的喘息样呼吸困难）二、支气管肺癌

pulmonarycarcinoma

三、变态反应性支气管肺曲菌病气道阻塞性疾病2023/2/5人民医院50鉴别要点 支气管哮喘心源性哮喘

起病年龄 幼年或青少年

40岁以上

呼吸困难类型 呼气性困难 呼气及吸气性困难

咳痰、血 痰难咳、少量粘痰 大量（粉红色）泡沫痰

肺部体征 干罗音为主、呼气延长双肺中小水泡音

心脏体征 正常 左室大、杂音、奔马律

脉搏 快、整、有力，奇脉 细数、不整

X线肺透亮度增加、心无变化肺门区扇形阴影、心扩大

原发（伴发）病过敏性鼻炎 高血压、冠心病、心肌炎

病程 可持续几十年 数年

治疗 拟肾上腺药有效、禁用吗啡宜用吗啡、忌用肾上腺左心衰竭引起的喘息样呼吸困难与哮喘鉴别2023/2/5人民医院51治疗Treatment成功的哮喘治疗的目标：

1．尽可能控制症状，包括夜间症状。

2．改善活动能力和生活质量。

3．使肺功能接近最佳状态。

4．预防发作及加剧。

5．提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。

6．避免影响其它医疗问题。

7．避免了药物的副作用。

8．预防哮喘引起死亡。2023/2/5人民医院52治疗Treatment

原则

一、消除病因（过敏原、非特异性

刺激、感染）

二、正确使用平喘药物（β2肾上腺

素受体激动剂、茶碱、抗胆碱

药物、钙离子拮抗剂）

三、抗变应性炎症治疗（糖皮质激

素、白三烯拮抗剂、色甘酸二

钠、酮替酚、仙特敏等）

四、促进排痰2023/2/5人民医院53短效吸入型2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂全身性皮质激素短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入长效2受体激动剂抗白三烯药物缓释茶碱口服长效2受体激动剂色甘酸钠/尼多酸钠全身激素长期预防药物治疗哮喘的药物分类GINA20022023/2/5人民医院542受体激动剂分类2023/2/5人民医院552023/2/5人民医院562023/2/5人民医院57美国田径全能乔伊娜2023/2/5人民医院58短效吸入型2受体激动剂抗胆碱能药物短效口服2受体激动剂全身性皮质激素短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素吸入长效2受体激动剂抗白三烯药物缓释茶碱口服长效2受体激动剂色甘酸钠/尼多酸钠全身激素长期预防药物治疗哮喘的药物分类GINA20022023/2/5人民医院59严重度Step1间歇发作 每日控制用药无需用药

其他选择方案

哮喘长期控制治疗方案

GINA2002年严重度Step2轻度持续 每日控制用药吸入激素(100-400g

BDP或等剂量

其他选择方案缓释茶碱，或

色甘酸钠，或

白三烯调节剂2023/2/5人民医院60严重度Step3中度持续 每日控制用药吸入激素(200-1000gBDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂其他选择方案吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上缓释茶碱

或吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上口服长效2受体激动剂

或吸入高剂量激素(>1000gBDP或等剂量)

或吸入激素(500-1000gBDP或等剂量)加上白三烯调节剂哮喘长期控制治疗方案