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康复科颈椎病诊疗常规【概述】颈椎病是由于颈椎和/或颈椎间盘的退行性病变,累及周围组织而引起的一系列症状。颈椎病发病率高。颈椎间盘退行性改变、慢性劳损、颈椎先天性畸形、发育性椎管狭窄、不适当的治疗和锻炼、急性和陈旧性损伤等是其发病原因。一般病程进展缓慢,按受累组织不同,可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型等。治疗以非手术治疗为主,其中康复治疗是最重要的治疗手段之一。【诊断要点】1.神经根型颈椎病(1)症状:可有颈部僵硬不适、活动受限,头、枕、颈、肩、臂部疼痛,手臂串麻等症状。(2)体征:颈椎棘突、横突、冈上窝、肩胛内上角和肩胛下角等部位存在压痛点;压顶试验、臂丛牵拉试验、低头试验和仰头试验、旋转挤压试验等检查阳性;上肢皮肤感觉异常;腱反射增强或减弱;重者可见手部肌肉萎缩。(3)影像学检查:X线平片可见生理曲度消失或反张、椎体前后缘增生、钩椎关节增生、小关节增生、椎间隙狭窄、椎间孔狭窄、前纵韧带钙化、项韧带钙化等表现。怀疑有后纵韧带钙化或颈椎间盘突出时可相应进行X线断层、CT或MRI检查。.脊髓型颈椎病(1)症状:常表现为下肢无力、酸胀、小腿发紧、抬腿困难、步态笨拙、下肢与上肢麻木、束胸感、束腰感、手足颤抖等;症状多从下肢开始,逐渐发展到上肢。严重者可出现小便失控,单瘫、截瘫、偏瘫、三肢瘫、四肢瘫(均为痉挛性瘫痪)等。症状复杂,可因脊髓受压的部位和程度而不同。(2)体征:可因脊髓受压的部位和程度不同相应出现腱反射异常、生理反射减弱、病理反射阳性等不同体征,如:上、下肢肌肉紧张;肱二头肌、三头肌腱反射亢进或减弱(前者为上颈段病变的表现,后者为下颈段病变的表现);膝、跟腱反射亢进,腹壁反射、提睾反射减弱或消失:Hoffmann征、Babinski征等病理反射阳性;膜阵挛、踝阵挛阳性;屈颈、伸颈试验阳性。并可出现相应节段水平的感觉异常等。(3)影像学检查:X线平片可见椎管狭窄(椎管矢状径与椎体矢状径之比值小于0.75)、颈椎后缘增生、椎间隙狭窄等表现。MRI检查可见硬膜囊或脊髓受压、变形、颈椎曲度异常、椎体后缘增生以及椎间盘膨出、突出、脱出等表现,少数T2*l像可见脊髓内高信号(说明脊髓有局灶性缺血或水肿)、黄韧带肥厚等改变。.椎动脉型颈椎病(1)症状:可有发作性眩晕(可伴有恶心、呕吐)、耳鸣、耳聋等椎-基底动脉供血不足的症状,特点是症状的出现与消失多与头部位置有关。(2)体征:颈椎旋转试验可阳性,低头、仰头试验也可诱发眩晕。(3)影像学检查:X线平片可见钩椎关节增生、小关节增生并向前突入椎间孔内。椎动脉造影时,72%-85%的患者存在椎动脉弯曲、扭转等表现。(4)脑血流图检查:转颈或低、仰头时枕乳导联的波幅低于正常。(5)彩色多普勒超声(TCD):观察椎动脉、基地动脉和颈内动脉的血液流速和管壁情况。.交感神经型颈椎病(1)症状:可有偏头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、心前区疼痛、血压不稳、手肿、手麻、怕凉、视物模糊、易疲劳、失眠等自主神经功能紊乱的症状,各患者表现不一。(2)体征:可有心率过速、过缓,血压高低不稳等体征,低头和仰头试验可诱发症状产生或加重。(3)影像学检查:X线平片可见颈椎退行性改变的影像学表现。.混合型颈椎病同时存在以上两型的症状和体征。【康复评定】.关节活动度及相关肢体的运动功能评定如颈部关节活动度测量、上、下肢肌力评定(包括握力)、肢体周径测量等。.脊髓型颈椎病的专项评定量表不同类型的颈椎病,功能评定方法不同。脊髓型颈椎病的功能评定报导较多,也较成熟。其评定方法有日本骨科学会脊髓功能评定(JOA评分法)(见表1-1)等。表17改良JOA评分法项目功能状态评分不能写字0上肢功能字迹不能识别1只能写大写字母2
【康复治疗】笔迹变形3正常4项目功能状态评分不能行走0平地行走需手杖或支撑物1下肢功能上下楼梯时需手杖或支撑物2无手杖或支撑物可以行走,但笨拙3正常4明显感觉缺失0轻度感觉缺失1感觉(上下肢、躯干各2分,共6分)正常2完全尿潴留0严重排尿困难,费力、淋漓1膀胱功能轻度障碍,尿频、尿踌躇2正常3.物理治疗(1)颈椎牵引疗法1)日的:解除颈肌痉挛;恢复颈椎椎间关节的正常列线;使椎间孔增大,解除神经根的刺激和压迫;拉大椎间隙,减轻颈椎间盘内压力,有利于膨出的椎间盘回缩以及外突的椎间盘回纳;改变扭曲椎动脉与钩状突之间的关系,以减少在颈椎活动中可能发生的刺激等。2)方法:常用枕颌带牵引法,患者取坐位或卧位,以坐位多用。①角度:颈椎屈曲,牵引角度小时,最大应力位置靠近颈椎上段;牵引角度增大时,最大应力位置下移,因此应根据X线片所明确的病变部位来选择牵引角度。同时参考患者舒适感调整角度。一般上颈段病变宜采用075°屈曲位,下颈段病变宜采用20-30°屈曲位。由于臂丛均由下颈段脊神经组成,因此对神经根型颈椎病多采用15-20°屈曲位。②时间:一般10-30min/次,年老体弱者时间可短些,年轻力壮者时间可长些。1次/d。③牵引重量:以逐渐增加为好。开始重量为体重的7%-10%,以后逐次增加l-2kg,体质健壮者最大不得超过14T5kg。④方式:多数用连续牵引法,也可采用间歇牵引法,间歇与牵引的时间比例为3:1或4:1,但在间歇时重量不应回复至0。⑤禁忌证:颈椎及周围组织结核、肿瘤等疾病,脊髓受压严重,牵引后症状加重者禁用;神经根型和交感型急性期、颈椎失格症、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。⑥注意事项:是否需要牵引以及牵引剂量应按病情决定。牵引过程中要了解患者反应,如有不适或症状加重应及时停止治疗,寻找原因或更改治疗。对脊髓型颈椎病用颈椎牵引治疗应慎重。(2)电疗法1)直流电离子导入疗法:选用药物(冰醋酸、维生素B1、维生素B12、碘等药物或乌头、川芍等中药)浸湿衬垫置于颈后,按药物性能接阳极或阴极,另一电极置于患侧前臂(如双臂均有症状,可两前臂隔FI交替进行),每次通电20min,1次/d,15-20次为一疗程。适用于各型颈椎病,尤其适用于神经根型有手麻症状的患者。2)低频调制中频电疗法:多以2000-8000Hz的中频电为载频,用不同波型(方波、正弦波、三角波等)、频率为10-200IIZ的低频电为调制波,调制的方式用连调、断调、变调、问调,以不同频率、不同方式进行组合,编成不同处方。使用时按不同病情选择处方,电极放置方法同直流电疗法或置于颈椎两侧(此法多用于椎动脉型和交感神经型),10-3()min/次,1次/d,15-20次为一疗程。适用于各种类型颈椎病。对有肩臂痛的患者配合超短波效果更好。3)超短波或短波疗法:超短波或短波治疗机,一对中号电极分别置于颈后和患肢前臂伸侧,急性期用无热量,12T5min/次;慢性期用微热量,15-20min/次,1次/d,12T5次为一疗程,多用于急性神经根型和脊髓型的患者。4)高压交变电场疗法:用9kV或30kV的高压电场,患者坐在板状电极上,脚踏绝缘垫,30min/次:用9kV者可同时用滚动电极在颈后、领区或患区滚动5-8niin,1次/d,15-20次为一疗程。用于各种类型颈椎病,以治疗交感神经型效果为佳。5)中药电熨疗法:用装有活血化瘀的中药(粗末)袋蒸湿,作为电极衬垫,置于颈、肩、臂部,两极对置或并置,接低中频电流,20-30min/次,1次/d,15-20次为一疗程。主要适用于神经根型颈椎病。6)温热低频电疗法:正电极置于颈后,两个负电极置于双侧冈上窝或双侧肩胛区,按病情选取止痛或按摩处方,感觉阈,20min/次,15-20次为一疗程。(3)超声波疗法:用800-1000kHz的超声波治疗机,输出功率0.6-lW/cm2,声头在颈后、冈上窝、肩胛区移动,8T5min/次,1次/d,15次一疗程,也可按不同病情选择药物(如维生素B1、维生素B12、氢化可的松、双氯芬酸等药物)进行透入疗法。超声波治疗可用于各型颈椎病,对脊髓型颈椎病效果较好。药物透入治疗前,最好先进行直流电药物(用与超声波同类药物)导入,这样效果更好。(4)其他物理因子治疗:物理因子治疗颈椎病的方法很多,上列是目前常用的方法,除此之外,还有各种热疗,如红外线、蜡疗等。近年来还有用高压氧疗法、热磁振疗法等。(5)手法治疗:手法治疗是以颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础,针对其病理改变,通过操作者的双手对颈椎及颈椎小关节用推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗,以达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。手法治疗派系较多,目前常用的手法有关节松动术等。注意,无论采用何种手法,均必须轻柔,避免加重症状或产生损伤。(6)运动疗法:适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。适当的运动疗法对预防该病的发生也有很好的作用。1)目的:可增强颈肩背肌的肌力,使颈椎稳定,减少对神经根的刺激,改善颈椎间各关节功能,增加颈椎活动范围,减轻肌肉痉挛,纠正不良姿势。长期坚持运动疗法可促进机体的适应代偿过程,从而可巩固疗效、减少复发。2)常用方法:徒手操、棍操、哑铃操等。有条件时也可用器械训练。3)注意事项:脊愤型颈椎病患者行运动疗法时应避免颈过伸、过屈及旋转的动作,以避免脊髓损伤。.中医治疗(1)按摩、推拿、正骨疗法:可用于各种类型的颈椎病,其作用是疏通脉络、减轻疼痛和肢体麻木,缓解肌肉紧张与痉挛,增大椎间隙与扩大椎间孔,整兔滑膜嵌顿和小关节半脱位,改善关节活动范围,松解神经根粘连等。注意,采用按摩、推拿、正骨疗法时切勿用力扳动颈部。(2)针灸疗法:主要作用是止痛、调节神经功能,解除肌肉和血管痉挛,改善局部血液循环,增加局部营养,防止肌肉萎缩,促进功能恢复。取穴可根据循经取穴的原则,常用的穴位有绝骨、后溪等。(3)其他传统疗法:火罐、药枕、中药外敷等。.药物治疗(1)缓解肌肉紧张:采用氯美扎酮0.2g,2次/d或每晚一次。(2)止痛消炎:用口引噪美辛栓50mg或l.Omg,肛内每晚一次,同时口服艾司理仑Img,具有较好的止痛作用(如有高血压者慎用)。也可用强筋松、布洛芬、双氯芬酸等止痛药。(3)营养神经:用维生素BllOOmg和维生素B12注射液射液肌肉注射。1次/d,20次一疗程,或口服维生素B1和B12、弥可保等。(4)扩张血管和改善血管功能:可用地巴啤、维生素C、维生素E等。(5)调节自主神经功能:采用谷维素10-20mg,3次/d。(6)中药:如天麻片、颈复康、根痛平冲剂等有活血化瘀、散风祛湿、舒筋止痛等作用。.手术治疗(1)手术指征:脊髓型颈椎病脊髓受压或/和脊髓症状明显者,宜及早手术治疗。其他各型颈椎病如果症状严重且反复发作,非手术治疗无效者应考虑手术治疗。(2)术后康复:术前配备好颈围,术后症状稳定后可戴上颈围下床活动,同时可做肢体远端的运动。一般颈围固定6-8周,去除颈围后可做头颈部活动,活动量按手术方式、范围决定。如切口有炎性反应可进行局部紫外线和毫米波治疗;手术局部有粘连可做等中频电疗、超声波、蜡疗等治疗。.健康教育由了不良姿势可诱发颈椎病症状出现或使症状加重,故对患者进行日常生活活动的指导是很重要的。(1)枕头与睡眠姿势:枕头要合适,采用圆形枕头或前面高后面稍低弧形的枕头。枕头高度按颈长短决定,一般为12T5cm,枕芯软硬度以舒适为准。枕头应置于颈后,保持头部轻度后仰的姿势,使符合颈椎的生理曲度。侧卧时枕头应与肩同高,保持头与颈在一个水平面上,这样可使颈肩部肌肉放松。睡眠时不要将手放在头顶,以避免影响上肢血液循环。(2)工作姿势:坐位工作应尽最避免长时间低头,不要趴在桌子上写字,看书时不要过分低头,尽量将书
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