井控管理讲座(2011105)

井控管理讲座

2012年05月26日主要内容二、井喷失控的原因一、井喷及井喷失控危害四、井控风险对策三、典型案例一、井喷及井喷失控危害井控：油气井压力控制的简称。溢流：在井内液柱压力小于对应深度处的地层孔隙压力时，井口返出的液体量大于泵入的液体量或停泵后井口液体仍自动外溢的现象。井控、井喷及相关定义井喷：地层流体（油、气、水）无控制地涌入井筒，喷出地面的现象。井喷失控：井喷发生后，无法用常规方法控制井口而出现敞喷的现象。井控、井喷及相关定义

“12·23”特大井喷责任事故导致243人被高浓度的硫化氢天然气夺去生命，4000多人受伤，造成直接经济损失达6432.31万元的严重后果。1990年10月11日的王15-33井井喷事故造成直接经济损失368万元。人员伤害和经济损失造成的危害2003年12月23日发生的罗家16H井及2004年12月2日发生的曲2井井喷事故，分别造成60000余人和4600余人的紧急疏散。造成的危害人员伤害和经济损失打乱正常生产生活秩序人去楼空造成的危害人员伤害和经济损失打乱正常生产生活秩序油气资源受到严重破坏1983年2月,伊朗海岸外的瑙鲁滋油田发生井喷，每天7000桶(111.7万升)原油白白地流入海里；1969年，美国加利福尼亚州圣巴巴拉海湾的海底油田井喷，几天之内，从海底涌出一万多吨原油，油田被迫封闭，每天仍有两吨原油喷入海里。1990年10月11日，王15-33井井喷事故中，1063小时的井喷，造成了严重的油气资源损失。造成的危害人员伤害和经济损失打乱正常生产生活秩序油气资源受到严重破坏造成环境污染1979年6月3日，墨西哥石油公司的伊斯托克1号平台，突然发生井喷，井喷造成10毫米厚的原油涌向墨西哥和美国海岸。黑油带长480公里，宽40公里，覆盖1.9万平方公里的海面，使这一带的海洋环境受到严重污染。造成的危害人员伤害和经济损失打乱正常生产生活秩序油气资源受到严重破坏造成环境污染酿成火灾1984年9月1日，位于印度尼西亚西爪哇的帕西加里笛的PSJ-A探井井喷，几秒中后着火，钻机在10分钟内烧毁，当时的火焰高达130米，在方圆300米内的噪音为100分贝。造成的危害人员伤害和经济损失打乱正常生产生活秩序油气资源受到严重破坏造成环境污染酿成火灾设备损坏1990年10月11日，大港油田王15-33井井喷，井架倒塌报废。1996年10月25日，长庆油田W24-23井，井喷着火，7分钟后井架倒向泵房，进而烧毁井场部分设备和材料。造成的危害人员伤害和经济损失打乱正常生产生活秩序油气资源受到严重破坏造成环境污染酿成火灾设备损坏油气井报废1984年印度尼西亚PSJ-A探井因井喷报废。1997年新疆玛扎4井井喷，导致井眼报废。2003年中4－72井井喷导致该井报废。井喷是事故井喷失控是灾难性事故

“12·23”特大井喷事故给人民的生命财产造成了巨大损失，给中油集团造成了极坏影响，也给国家造成严重的国际影响。事故再一次警示我们：据不完全统计，1985年至今国内陆地共发生井喷失控事故56起，造成直接经济损失23561万元，直接时间损失41854小时，死亡266人，受伤4047人。井喷事故分级1.一级井喷事故1）海上油（气）井发生井喷失控。2）陆上油（气）井发生井喷失控，造成超标有毒有害气体逸散，或窜入地下矿产采掘坑道。3）发生井喷并伴有油气爆炸、着火、严重危及现场作业人员和作业现场周边居民的生命财产安全。2.二级井喷事故1）海上油（气）井发生井喷。2）陆上油（气）井发生井喷失控；陆上含超标有毒有害气体的油（气）井发生井。3）井内大量喷出流体对江河、湖泊、海洋环境造成灾难性污染。3.三级井喷事故

陆上油气井发生井喷，经过积极采取压井措施，在24小时内仍未建立井筒压力平衡，企业自身难以在短时间内完成事故处理的井喷事故。4.四级井喷事故陆上油气井发生井喷，企业自身能在24小时内建立井筒压力平衡的井喷事故。二、井喷失控的原因井喷、井喷失控原因的粗略分析1.地质、工程设计有缺陷1）不提供所钻井周边居民区、工业设施、河流水源等情况。2）探井不提供三个压力剖面，开发井不提供目的层段孔隙压力数据。3）不提供所钻井周边的注水井资料。注水井不停注、不泄压。4）无浅气层预报和井喷事故提示。5）钻井液密度设计不准确。

当量密度法+压力附加法+经验密度值，综合考虑。地层孔隙压力坍塌压力＜静液柱压力＋环空压耗＜破裂压力漏失压力井壁桥堵后的承压力6）表层下入深度不够。简化套管层次，同一裸眼段喷漏层同在，井身结构不合理。7）地质、工程设计不安装防喷器，或防喷器型号、压力等级不符合要求。8）建设方要求加深，不作风险评估，无应急预案。9）老井复产设计不测产层套管壁厚、水泥封固质量、油气窜通等情况。2.井控设备及安装不符合要求1）井场位置、井场大小、井场布置及井场周边情况无法实施井控。2）不按规定安装设计要求的防喷装置、司钻控制台、辅助控制台，包括剪切闸板。3）内防喷工具压力等级不合乎规定，无专用抢接工具。4）放喷管线长度、条数及固定不符合规定。放喷管线无120°铸钢弯头。5）气井放喷管线采用由壬连接。6）不按设计安装气液分离器。除气器安装位置错误，不能正常运转，处理量不符合要求。7）加重料不合格。加重材料及加重钻井液储备量不够。加重系统加重速度不符合要求。8）钻井液回收管线多处焊接，材质、内径、固定不符合规定。9）节流、压井管汇压力表不定期校验，无缓冲接头。节流阀质量差。10）套管头、套管双公短节压力等级不符合要求。加工质量不合格。11）井控装置，包括液控管线，下套管前不更换封井器闸板，不按规定试压、维护和修理。12）储能器选配不合理，压力补偿系统无法满足关井要求。3.井控措施不完善、未落实1）起钻抽吸。2）同一井深大幅度、反复活动钻具。3）下钻速度快，憋漏地层。4）起钻不测上窜速度。5）起钻不认真灌泥浆。6）下钻不分段循环。7）钻井液密度不均匀，钻具水眼倒返钻井液。8）气侵钻井液不除气，多次循环造成井底压力下降。9）喷漏同一裸眼井段发生井漏时，处置措施失误。10）发现溢流，盲目起钻、下钻。11）处理卡钻混油不作井底压力计算。12）长时间处于空井状态，或空井状态检修设备。13）相邻注水井不按规定停注和泄压。14）完井期间不按规定更换防喷器闸板或胶芯。15）完井期间不按要求处理钻井液，不根据完井时间作压稳试验。16）水泥浆体系不能满足井控要求。17）候凝期间措施失误。4.未及时准确控制井口，关井后复杂情况处置失误1）发现告警信号或告急信号不立即关井检查溢流，继续起下钻和钻进作业。2）井口抢装止回阀、旋塞或防喷单根失败。3）硬关井或关井压力高造成套管鞋憋窜。4）关井后，长时间不压井。5）关井后，井口压力增高，不控制压力放喷，等于诱喷，或因节流阀操作不当造成套管鞋憋窜。6）节流阀节流时损坏，或因压力表失灵套压控制失败。7）不装旋塞或其它内防喷工具，水龙带、高压循环系统处于承压状态，造成水龙带、管线蹩坏。8）旋塞打不开，无法测压或压井作业。9）使用钻井液回收管线放喷，管线被泥沙刺坏。5.思想麻痹，存在侥幸心理，作业过程中违章操作。1）观察井口不到位。2）没有认真灌泥浆。3）关井误操作。4）开关节阀不当，造成节流阀刺坏。5）不认真检查套管防磨套。在钻井施工中必须执行四个原则：1）井筒压力可控的原则。2）疑似溢流关井检查，发现溢流立即关井的原则。3）处理井漏与预防井喷同步的原则。4）井漏与井喷并存，以防喷为主的原则。三、典型案例分析四川“12.23”罗家16H井井喷失控事故2003年12月23日，中石油重点科技攻关项目—罗家16H水平井，发生井喷失控。由于点火不及时，导致硫化氢大量外泄，造成243人被高浓度的硫化氢夺去生命，4000多人受伤，6万多人被疏散，9万多人受灾，造成直接经济损失6432.31万元。事故原因——直接原因钻具组合中未安装钻具回压阀。现场人员没有制定和采取任何安全措施，也没有汇报就擅自取掉了回压阀，致使起钻至井深209.13m发生井喷时钻杆内无法控制。钻进中有明显的直接油气显示但未采取任何措施。该井钻进时钻遇快钻时，钻时从34.4min降至最低6.2min，因本身就在气层中钻进，这是明显的裂缝油气显示征兆。司钻和地质工没有注意到这一情况。事故原因——直接原因起钻前循环时间严重不够。该井4049.68m井深的循环一周需要97min，循环迟到时间为62min。从录井曲线读值实际循环泥浆时间是35min，即尚有1870m的环空容积钻井液为混气钻井液未排出地面。这些尚在环空的气泡，甚至还可能有气柱，在起钻过程中，不断滑脱，膨胀上升，导致溢流发生，使井内环空液柱压力进一步降低，最后导致井喷。在气层中钻进没有进行短程起下钻。起钻前没有进行短程起下钻检测油气上窜速度，以确定起下钻作业的安全时间。致使起钻安全时间不够，起钻中途发生溢流，进而导致井喷失控。事故原因——直接原因起钻时钻具内喷泥浆不作认真分析和处理。钻具起一柱喷一柱，当时现场人员认为，此状况是“钻进时泥浆加了料，没有循环均匀”的错误判断，没有采取处理溢流的措施，失去了安全处理的时间。起钻过程中修理设备后未下至井底循环。在起钻至井深1849m（而不是95/8″套管鞋2478.89m），修理顶驱设备时间长达4小时20分钟，修好后又没有下钻至井底循环排出气侵泥浆，而是直接起钻，延长了停止循环泥浆的时间。加之起钻过程又很长，使井内静止时间长达18:21，超过了安全时间，使油气上窜到井口。事故原因——直接原因起钻不认真灌泥浆，没有及时发现溢流。在实际起钻过程中，并没有落实坐岗制度，也没有按规定灌泥浆，有4次5柱以上才灌一次泥浆，开始起钻就起6柱后才灌一次泥浆，间隙最长的达9柱才灌一次。并且没有灌入量的记录。因为没有灌泥浆记录的文字资料，因此不能准确确定本次起钻的实际溢流量。但从起钻时一直在喷泥浆这一现象分析看，有可能从一开始就灌不进泥浆。再加上起钻喷掉的大量泥浆，实际已经发生了很长时间的溢流，溢流量有可能很大。事故原因——间接原因对高含硫高产量大斜度水平井的井控风险认识不足。罗家16H井是高产高含硫水平试验井，对于此类油气藏，还没有长水平段钻井的经验。储层暴露段的加长和井筒由垂直变为水平以后，气侵形式、气侵量以及气体在井筒内的聚集可能都发生了变化，这些变化带来了新的井控风险，也造成了油气控制的复杂性。罗家16H井在工程设计和施工中没有进行认真的风险识别，没有制定相应的井控措施是造成井喷失控事故的间接原因。现场技术人员和操作人员业务素质差。初始采取了不当的技术措施，再接下来操作人员不能尽职尽责，不能发现问题，再就是现场技术人员和司钻等人对溢流的判断失误，都表现出了业务素质的低下和井控意识的不足。事故原因——管理原因有制度，无落实。从分析井喷失控的直接原因看，有一系列的严重违章操作，但这些操作的规定是明明白白写在《钻井井控规定》和《钻井井控实施细则》里的，有章不循是造成事故的重要原因。监督不到位。从事故调查中可以发现，该队在事故前的施工中就有多处违犯《钻井井控实施细则》的行为，象坐岗制度不落实、起钻前不检测油气上窜速度等。可是没有得到有效的查处和制止。以致酿成大祸。应急体系的建立不够完善，以致在紧急情况下不能够有效发挥作用，造成事故扩大，大量人员伤亡。

2003年2月18日1:22，大港中4-72井在起钻时发生井喷，1:24左右着火，2:08井架朝大门方向倒塌，9:20喷势减弱并熄火，9:30停喷。“2·18”事故造成井架倒塌报废，所幸未造成人员伤亡。

大港“2.18”中4-72井井喷失控着火事故

井筒内钻井液液柱压力低于地层孔隙压力

◆下钻到1919m时1#联动机轴断，此时钻井液已经静止13.13小时，在明知已经揭开油气层的情况下（井深1652m短起下钻时已经发现钻井液密度由1.14g/cm3降至1.06g/cm3的油气浸现象，全烃含量达0.21-1.82%），没有采取循环钻井液测后效就决定起钻，错过了通过循环钻井液来摸清井下油气浸或井底异常的有利时机。◆起钻时钻井液灌入量小于所起出钻具的相应体积。井队当班起钻至发生井喷，共灌钻井液11次，但灌入量仅为1.2m3，明显小于起出的钻杆体积：2.54m3。井筒内钻井液当量密度降为1.07g/cm3，导致井内液柱压力与地层孔隙压力失去平衡。◆在油层井段采用高速档起钻，由于起钻速度快和钻具中加带扶正器的联合作用，造成起钻抽吸，诱导井喷。事故原因——直接原因◆作业班组全体人员没有发现溢流。当送联动机的人员发现异常并通知司钻时，司钻才发警报信号，此时已经井涌。◆发现井涌以后班组没有及时正确地关井。没有快速抢装钻具内防喷工具。◆关防喷器时操作错误，本应关环形和半封，但在操作时关的是全封。事故原因——间接原因通过上述井喷失控案例分析提高技能及时发现正确处置绝无一失基础目标关键重要四、井控风险对策风险识别与评估1.风险识别与评估是井控管理重要组成部分

1）风险识别与评估是企业员工履行的一项岗位职责，是HSE工作的基础，是井控意识的具体体现。

2）通过风险识别与评估，提高管理者和操作人员，在施工作业中的洞察能力、预防能力、反应能力及应变能力。

3）在井控管理中进行风险识别与评估，使员工在熟知潜在风险的情况下，制定、完善风险防范措施，掌握控制方法，作到规范化决策和应对，实现主动防范。2.管理者是井控风险识别和评估的关键。通过识别和评估使：管理者的意图转变为员工的操作；管理者的意识转变为员工的实践；管理者的经验转变为员工的智慧。什么是风险1、风险的含义

风险就是发生危害事件的可能性、事件的严重性。发生危害事件的可能性越大，后果越严重，风险程度越高。2、风险的来源

1）不同风险有不同的表现形式。总体都与能量和有害物质失去控制两方面因素的综合作用相关。无论是能量还是有害物质，在一定条件下，均可能造成人员伤害和物质损失，这些危害事件发生的可能性，存在于施工作业和生活的各层面。

2）能量就是作功的能力，它既可造福人类，也可造成人员伤亡和财产损失。如吊起重物的势能，带电导体的电能，车辆和机械的动能、噪声的声能，激光的光能，高温作业的热能等，在一定条件下可能造成事故和危害。

3）有害物质如生产过程中的有毒物质、腐蚀性物质、有害粉尘、窒息性气体、硫化氢等直接、间接与人体或物体接触，能导致人身伤害、人员死亡和物体的损坏。风险评估过程HSE

识别

评估

控制

恢复

人，环境和财产

是否有潜在危险?

原因和后果是什么?

失控的可能性有多大?

风险是什么和是否是最低风险?

起因能杜绝吗?

需要什么控制?

控制是否有效?

潜在后果是否能减轻?

需要何种恢复措施?

恢复能力是否可行和充分?

井下作业风险危害识别表序号危险危害序号危险危害序号危险危害1交通事故12起吊伤害23硫化氢中毒2机械伤害13化学药剂灼伤24滑到摔伤3触电14高压闸门破损打击25背钳伤人4井架倾倒15高空落物26设备设施吊落受损5刹车失灵16物体冲击打击27噪声伤害6大绳断脱17液压钳绞手28野生动物伤害7井喷或井喷失控18管汇弹起伤人29高温、低温8油气火灾爆炸19游动滑车伤人30设备搬迁途中事故9管汇爆破20高压气流或液流刺伤31环境污染10上顶下砸21工具挤压伤害11高空坠落22食物中毒井下作业危险、危害分布表

位置火灾爆炸中毒井喷机械伤害高空坠落物体打击高压伤害交通事故触电化学灼伤设备受损作业架子※※※※※※※※※※※爬梯※※井口※※※※※※※※※※※液压钳※※※井控管汇※※※※吊卡※※风险评价指数矩阵风险评价

矩阵中元素即为加权指数，也称为风险评价指数。指数的大小按可以接受的程度划分为类别，也可称为风险接受准则。其中：指数为1～5为不可接受的风险，是用人单位不能承受的；6～9为不希望有的风险，需由用人单位决策是否可以承受；10～17是有条件接受的风险，需经用户评审后方可接受；18～20是不需评审即可接受的。

严重性等级可能性等级

Ⅰ级

(灾难的)

Ⅱ级

(严重的）

Ⅲ级

(轻度的)

Ⅳ级

(轻微的)

A（频繁）

1

3

7

13

B（很可能）

2

5

9

16

C（有时）

4

6

11

18

D（极少）

8

10

14

19

E（不可能）

12

15

17

20

3、风险控制的责任生产过程中的风险，涉及到企业和关系到一般员工，所以风险控制的责任应由双方共同来履行。

1）企业责任①制定控制和削减措施对施工作业风险进行系统的识别、评估，制定出相应的控制和削减措施，并传递给员工。②培训员工掌握本岗位的基本操作技能和应急处置能力。③提供符合健康安全的工作环境进行必要的投入，提供符合法律法规、标准要求的施工作业环境和条件。④营造良好的安全文化范围。2）员工责任①遵守制度掌握和遵守井控的标准、法规、操作规程和企业的规章制度。②控制风险具备本岗位风险识别和控制能力。③消除隐患制止违章现象，对发现的隐患进行及时消除和报告。④保护好自己，关爱他人。风险识别、评估与控制

识别、控制风险和制定控制措施是一项系统性工作。本部分主要介绍用于现场的风险识别、评估的简单方法和评估内容，这些方法和内容要求管理者和一般员工必须掌握。具体是：☆岗位风险评估☆现场风险识别控制表☆安全会议☆

HSE监理☆不同工况钻井施工风险因素及预防控制措施1.岗位风险评估

是一种风险识别、评价和控制融为一体的事故预防方法，适用于生活、工作各方面，分为五个步骤：

1）第一步停：我是否具有做这件事的能力和资源？我所做的这件事是否得到相关部门许可？

2）第二步看：在能力和作业条件具备的情况下，找出危险因素，并进行识别。在识别时要注意下列三种状态：☆在正常状态下有哪些危害？☆一旦出现异常情况，会产生哪些危害？☆事故发生在应急状态下，又会造成哪些危害？同时还要考虑三种时态：☆过去出现或发生过什么样的危害？☆现在可能造成什么样的危害？☆对下步工作、他人和环境会产生什么影响？3）第三步评估即对识别出的风险进行评估：按照可能出问题——什么样的问题——后果如何

——能否控制。这个过程进行评估！当评估结果不确定时，应向有关部门或专业人事咨询或报告！4）第四步处理针对风险采取控制措施:是否正确配带防护用品和监测仪器对自己有能力控制的风险，立即采取控制措施对人员、环保可能造成危害的，应及时告知有关人员自己没有能力应对的风险，在得到有关部门明确指令后可进行处置5）上述四个步骤，不仅是一种工作方法，也是一种工作习惯，熟练掌握和运用这个方法，不仅能做到安全生产、避免井喷事件的发生，同时可以保证工作质量，提高工作效率。

学习了“岗位风险评估“，在实际工作中，对于出现的各种异常情况，应作出及时的处理和判断：你觉得安全吗？其他人安全吗？在完成一项工作后，还应注意以下问题：整理清洁施工现场！检查是否还存在不安全因素！总结工作过程和所采取的措施是否合理有效！2.现场风险识别控制表卡在目前的施工作业中，对风险的识别和控制，已经采用适应不同情况的风险识别控制方法，如：

HSE检查表风险识别卡风险提示卡1）HSE检查表①是在风险识别、评估的基础上提出的一种方法，主要用于：规范检查活动，为现场检查提供标准做法为消除风险提供依据为避免错误重复发生提供帮助为现场标准化管理、规范化作业提供统计、分析②HSE检查表内容检查部位检查人员和检查日期整改措施、整改日期整改结果、验收情况③能否正确使用检查表，直接关系到作用的发挥目前存在以下问题：不按规定的项目检查——凭个人经验随意进行，无法保证检查质量对检查过程不做记录——无法对检查责任人及检查活动进行跟踪控制措施不到位——对发生的问题不进行统计分析，使同样的问题重复出现降低检查级别——上级部门的检查是对所属下级部门工作的监督和评价，随意降级将导致“既是球员又是裁判员”的结果。2）风险识别卡①是员工记录和反馈风险的卡片，主要用于现场施工。在下列情况下，有权要求停止作业：发现井筒异常！发现环境异常！发现设备、仪器仪表异常！使用不规范、不标准、不安全的方法进行操作！②风险识别卡应放置在现场便于索取的地方现场所有人员在作业前和作业中发现危险时都应填写填好的风险识别卡，应及时提交给现场第一责任人对识别卡提出的处置意见，及时反馈给提交人对识别卡提出的问题要统计、分析上报3）风险提示卡①主要提醒作业人员，在某地区从事某项作业过程中，可能出现的风险，所以现场人员在作业前应认真自读并理解其含义。②注意！经验不能代替必要的检查，在新区出现疏漏的可能性极大，以前未发生事故，不能保证目前不出现问题，所以认真阅读提示卡，不仅是预防事故发生的必要措施，更是施工者的安全责任。3.安全会议安全会议是指针对安全或安全有关问题召开的各种会议。如井控例会、事故分析会、班前班后会、周会等内容。本部分重点介绍班前、班后会、周会。

1）班前会班前会既是当班生产任务安排会，也是安全会。①班前会应在岗位人员，完成接班前巡回检查后召开的会议，由班组长主持。②各岗位报告巡回检查情况并确认。③代班队长或安全员根据工况，提出风险控制要求。④班组长将工作任务、风险控制要求落实到岗位人员。

2）班后会针对本班安全和生产情况进行总结评价。①岗位人员汇报工作任务完成情况，并对本班遗留问题进行记录。②安全员对安全工作进行总结。③班组长对全班工作讲评，代班队长进行总体评价。3）周会每周一次，对上周安全工作进行总结，对本周安全工作重点进行安排。①周会由队安全第一责任人主持。②对上周安全工作进行总结，针对存在问题，分析原因，制定纠正措施。③对本周安全工作提出整体要求，对施工作业存在的风险进行评估，提出应对措施。4.HSE监督

1）HSE监督的作用①代表公司HSE管理委员会，在施工现场行使监督职权，落实公司各项HSE管理制度。②把关作用重点施工项目、关键工序HSE监督必须在现场，落实钻开油层前的验收制度，关键工序的认可制度，未达到标准要求，不允许下步作业。③检查作用根据标准、规范、安全管理制度及“两书一表”，对现场进行检查，针对问题、安全隐患下达整改通知，并监督整改，对违章行为进行制止、处罚。④警示作用对现场重大施工、关键工序、HSE管理的各个环节进行风险识别，在作业前以书面指令的形式进行风险提示，并监督风险控制、应对措施的实施。

2）HSE监督的职责

①收集施工单位安全生产、井控管理的动态信息和资料数据，并及时反馈，为公司安全、井控工作决策提供依据。②发生溢流或其它事故险情，支持指导应急处置工作，监督启动应急预案、调查原因，再次对风险进行评估，制定完善预防控制措施。

3）HSE监督的权限①批评——对“三违”人员有权进行批评，并按有关规定给予经济处罚。②停工——在施工现场存在危及周边社会群众、职工健康安全、国家企业财产，破坏生态环境或影响施工作业的行为，有权责令停止和整改。③奖励——对长期安全生产、井控管理好的单位和人员，可提出建议给予表彰或奖励。④调查——在开展事故调查时，有权查阅事故单位有关资料，并向有关人员了解、询问有关情况。

事故的发生与不正确的观念有关：自私---“唯我至上”，完全不考虑别人的安危。过于自信---“我永远是正确的，我一切都做的很好”。碰运气---侥幸心理，“事故不会让我碰上”，拿生命当儿戏，但是想一想“事故会让谁碰上呢？”妄自尊大---“我对，我的行为高于规章制度，规章制度只适合其它人”。事故发生原因分析下级不服从上级——我不会任人摆布，你为什么管我？宿命论——命中注定，你该死，你做什么也没用。敌视---对他人始终抱有侵犯的态度，常常以忿恨的感情对待周围的人。恶作剧---炫耀、耍弄或在工作中给别人出点小难题。等等这些错误的观点，都可能使自己或他人受到伤害或引发事故。事故发生原因分析事故预防1.事故的概念事故是指引起或可能引起人身伤害、对财产、环境等造成损害的事件。2.事故产生的原因

1）直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，是导致事故的直接原因。2）间接原因技术或设计有缺陷、对员工培训不到位、操作者身体不适应等因素是导致事故的间接原因。

3）根本原因管理者未能按标准、法规进行专业化管理，未能给员工提供符合安全环保要求的工作条件和环境，施工过程缺乏监管是导致事故的根本原因。

安全隐患有历史原因、技术原因、客观原因，但更重要的是主观原因，哪一起是不可避免的？没有！哪一起是不可控制的？没有！哪一起是技术条件达不到或没有技术规程和操作规程的？没有！哪一起是客观原因为主要原因造成的？也没有！什么问题？管理问题！责任心问题！执行力问题！要深化HSE管理体系，按照“统一、规范、可操作”的原则，在年内建立起中国特色的HSE管理体系！

分析安全统计资料可以发现，所有的事故、事件95%以上都是人的不安全行为造成了。所以，解决人的安全意识问题，是控制风险、预防事故的关键。

事故、事件原因分析风险控制管理理论：冰山模型事故的发生是由一个或许多不符合的因素导致的，但工作中的不符合行为和不符合状态并不一定产生事故，如图：事故、事件分析30000员工的不安全行为导至的不安全状态3000未遂事件或急救事件300可记录的伤害30重伤(致残)1死亡不可控可控HSE管理的的基本要素就是重视隐患管理,从小事做起.事故控制预防的主要作法

1）基本原则：针对不同危险、有害因素的特点，遵循控制预防效果最大化的原则。

2）具体方法消除——替换——减弱——屏蔽和隔离——薄弱环节设置——连锁——加强——防护——安全提示等

①消除从根本上消除危险有害因素，实现本质安全，是预防事故的最优选择。②替换对于存在严重危险或有因素的场所，用机具、自动控制技术来取代人员操作。③减弱当危险、有害因素无法根除，采取各种措施将危险、有害因素降低到人们可接受的程度。④屏蔽和隔离当危险、有害因素无法消除和减弱时，则使用隔离和屏蔽的方法，无法对人员造成伤害，如安全防护罩、防护屏等。⑤设置薄弱环节利用薄弱元件、设施，使危险因素未达到危险值前，消除重大破坏性事故发生，如保险装置。⑥连锁以某种方法使一些元件相互制约，保证设备在违章操作时不能启动，或处于危险状态下自动停止，如限速器。⑦加强提高结构强度、防止结构破坏而导致事故发生。⑧防护增加人与危险、有害因素的距离，减少人与危险、有害因素接触时间，减轻、消除对人体的作用。⑨安全指示利用组织手段、技术信息，告诫人们避开危险和有害区域，如对操作人员发出安全指令，设置安全标志。例如井场或钻井平台在：硫化氢浓度小于15mg/m3（10ppm）挂绿牌！硫化氢浓度15mg/m3（10ppm）～30mg/m3（20ppm）挂黄牌！硫化氢浓度大于30mg/m3（20ppm）挂红牌！建设高效井控安全管理体系井控工作必须做到事事有章可循、有制度可依、有标准可查，这些都基于严格完整的井控安全管理体系。井控安全管理体系建设包括：1.井控安全责任体系

1）管理责任主体责任人到位。

2）监督责任主体责任人到位。

3）操作责任主体责任人到位。

4）明晰各层面井控安全责任。

5）落实目标责任考核、责任追究和处罚制度是井控责任体系执行的保证。2.井控安全制度体系1）对照上级各项规定、标准，统一规范各层面管理制度。2）要按照总部主管，区域监管，有关部门参与，施工单位负责，基层落实的要求，理顺管理程序，制度设置不留死角。3）结合自身特点和工作要求，从岗位职责、工作程序、岗位风险、风险控制措施，明确岗位操作标准，实现标准化作业。3.安全监管体系1）完善井控管理网络。2）健全井控管理机构。3）选配、充实管理人员。4）强化建设方监督管理体系。5）完善施工方异体监督。6）明确监管工作流程。7）建立健全适合生产实际的监管运行机制。4.井喷事故防范体系1）建立事故隐患治理机制。①树立对待事故隐患和对待事故一样的理念。②建立事故隐患定期评估制度。③明确事故隐患治理目标。④落实事故隐患治理责任—挂牌督办制。2）对重点地区、重点井、关键施工环节实施主动控制，实施现场监督和确认。3）根据地区施工特点，制定各种应急预案，并建立定期演练制度。5.HSE管理体系1）抓住有感领导、直线管理、属地管理，全面落实HSE责任。2）抓实三个关键，即：①健全制度标准体系，重视规范化建设。②强化培训工作，提高员工素质。③完善绩效考核（过程指标、结果性指标）落实管理责任。3）明确风险控制的目的，落实风险控制的责任，熟悉风险评估的程序，掌握风险控制的方法。4）加强体系实施环节的指导和监管。5）把“反违章禁令”作为强化过程控制的重要手段。井控管理重在执行力井控管理执行力，就是不折不扣按规定、标准做好该做的事。执行力就是落实。各级领导、管