心血管药物的临床应用

心血管药物的临床应用临床药学室2015年7月17日主要内容1.心血管疾病简介3.常见疾病治疗原则2.常见药物介绍心血管病发病率全国每20秒钟就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒钟有一名脑卒中患者死亡。目前心脑血管病死亡人数已占总死亡人数的40％。高发病率、高致残率、高死亡率成为威胁我们健康的头号杀手。可以改变/控制的因素高血压饮食口味重糖尿病不能改变的因素性别

年龄遗传健康饮食定期运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒改变生活方式常用心血管系统药物的分类β肾上腺素能受体阻滞剂肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂利尿剂硝酸酯类药物洋地黄类及其他正性肌力药物抗心律失常药物抗血小板聚集、抗凝和溶栓药调脂和抗动脉粥样硬化药物β阻滞剂在心血管疾病中的应用㈠抗心肌缺血作用：降低心肌氧耗、降低心率、降低血压、降低心肌收缩力㈡抗高血压作用㈢抗充血性心力衰竭作用：能减缓或逆转左室重构，降低心力衰竭患者的病死率和病残率。㈣抗心律失常作用：属于Ⅱ类抗心律失常药物，有负性频率和负性传导作用，尤其对伴有缺血性心肌病或充血性心力衰竭者更安全有效。(1)必须从极低剂量开始

美托洛尔12.5mg，qd；比索洛尔1.25mg，qd；(2)起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。若患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心力衰竭恶化的危险。 (3)如何确定最大剂量：达最大耐受量或目标剂量后长期维持治疗目标:清晨静息心率55-60次/分，不低于55次/分。临床应用注意点：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASI）包括：⒈血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）⒉血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）⒊醛固酮拮抗剂临床应用于高血压、充血性心力衰竭、冠心病监测血压、肾功能、血肌酐、电解质，从小剂量开始，逐渐上调常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利片6.25～50mgtidpo贝那普利片2.5～10mgBidpo依那普利片2.5～20mgqdpo培哚普利片

2～4mgqdpo常见不良反应：干咳、低血压、高钾血症、蛋白尿、致畸禁忌症：ACEI过敏、血管性水肿、双肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻常用的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）氯沙坦片25～100mgqdpo缬沙坦胶囊80～320mgqdpo厄贝沙坦片75～300mgqdpo醛固酮拮抗剂螺内酯片（安体舒通）20～60mgBidpo常见不良反应：高血钾和乳腺增生利尿剂在心血管疾病中应用于高血压和充血性心力衰竭氢氯噻嗪片12.5～50mgqdpo吲达帕胺片1.25～5mgqdpo呋塞米片10～80mgqd～tidpo螺内酯片20～60mgqd～tidpo托拉塞米片2.5~

20mgqdpo主要副作用：

(1)电解质紊乱；

(2)体位性低血压或血压下降；

(3)血尿酸增高、痛风；

(4)糖耐量减低、脂质代谢紊乱硝酸酯类药物硝酸酯类能促进血管扩张，主要扩张静脉和大冠状动脉，对部分外周小动脉和微血管床也有扩张作用，降低心脏前后负荷，减少需氧量20～40%。对冠脉大血管和直径大于100μm动脉的扩张作用能改善冠脉循环，促进侧支血流，抑制冠脉痉挛。可用于治疗各类心绞痛，如稳定型劳力性心绞痛和不稳定型心绞痛、急性心肌梗死以及充血性心力衰竭等。硝酸酯类药物易出现快速耐药性，为其最主要缺点。交叉耐药，耐药能迅速消失。头痛、脸红、低血压等硝酸酯类药物①硝酸酯类普通片(作用时间4-5h)：tid或qid②单硝酸异山梨酯普通片(t1/2=5h)：bid③单硝酸异山梨酯缓释剂qd

第一天间隔＞6-8h第二天①8:00----12:00----16:00----20:00--------------------8:00①8:00-----12:00-----16:00------------------------------8:00②8:00-------16:00-----------------------------------------8:00③8:00--------------------------------------------------------8:00钙通道阻滞剂(CCB)二氢吡啶类(D-CCB)：硝苯地平、氨氯地平……非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓临床应用于治疗高血压、心绞痛和室上性快速心律失常等。外周血管扩张（头痛、头晕、心悸、脸红、低血压和下肢浮肿）胃肠道反应钙通道阻滞剂氨氯地平片

2.5～10mgqdpo硝苯地平控释片

30～90mgqdpo非洛地平缓释片2.5～20mgqdpo硝苯地平片10mgpost！维拉帕米缓释片120～480mgqdpo地尔硫卓缓释片90～180mgqdpo洋地黄洋地黄是一类历史悠久的正性肌力药物，广泛应用于充血性心力衰竭的治疗中，同时有负性频率作用，因此也用于控制房颤或房扑的心室率。洋地黄的应用地高辛片0.125～0.25mgqdpo去乙酰毛花苷0.4～0.8mgiv，24小时总量1～1.2mg主要通过肾脏排泄。洋地黄与很多药物存在相互作用，如与维拉帕米、螺内酯和胺碘酮合用会增加毒性。毒性反应，如胃肠道反应、中枢神经系统反应（黄视和绿视）和心脏的各种心律失常地高辛血浓度监测在评价是否存在洋地黄中毒时非常重要，一般超过2.0ng/ml时洋地黄中毒机会增大。洋地黄中毒的治疗氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物。苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重的室性心动过速和心室纤颤。强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻断药阿托品治疗。其他正性肌力药物β受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（氨力农、米力农）能短期改善失代偿心衰患者的血流动力学，但不能改善患者症状和运动耐量，还可能导致病死率增加。仅适用于难治性心力衰竭的短期治疗。非洋地黄类正性肌力药物剂量多巴胺1～2μg/(kg·min）：主要激动多巴胺受体2～5μg/(kg·min）：主要激动β受体5～10μg/(kg·min）：激动α和β受体＞10μg/(kg·min）：主要激动α受体多巴酚丁胺2.5～30μg/(kg·min）本院常用的抗快速心律失常药物Ⅰ类：钠通道阻滞剂利多卡因、美西律、普罗帕酮Ⅱ类：β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔Ⅲ类：延长复极化药胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓。Ⅲ类：胺碘酮人体药代动力学个体差异大，体内吸收慢。代谢十分缓慢，清除半衰期可达13～103天。胺碘酮需要数周至数月维持用药才能达到抗快速心律失常作用，大剂量静脉用药或口服负荷剂量能加快产生治疗作用。针剂：150mg/支。片剂：200mg/片。胺碘酮极为常用请注意！不良反应：（1）肺纤维化：是其最严重的不良反应（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、排便习惯改变（3）心脏方面反应：心动过缓、房室传导阻滞或因Q-T间期过渡延长而致尖端扭转型室速（4）甲状腺功能影响，甲减、甲亢（5）眼睛角膜改变，色素沉着胺碘酮的使用方法⑴0.9%氯化钠针20ml＋胺碘酮150mg/ivst！（10分钟左右）。可重复一次。⑵0.9%氯化钠250ml＋胺碘酮300mg/ivgtt（50ml/h）⑶0.9%氯化钠250ml＋胺碘酮300mg/ivgtt（25ml/h）⑴负荷剂量：胺碘酮200mgtidpo，持续7天，

胺碘酮200mgbidpo，持续7天，。⑵维持使用：胺碘酮200mgqdpo抗血小板聚集药物①抑制血栓素A2的药物，

阿司匹林0.1qdpo；②抑制ADP诱导血小板聚集的药物，

氯吡格雷75mgqdpo；③抑制血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体药物，

替罗非班12.5mgivgtt术前

8ml/h（50μg/ml）

。抗凝药⒈普通肝素。⒉低分子肝素：使用方便，无需监测APTT。低分子肝素钙4100Uq12h皮下注射。⒊华法林片：2.5mg/片。国际标准化比率（INR）稳定于2.0～3.0。调脂和抗动脉粥样硬化药物一、降低低密度脂蛋白胆固醇水平的药物（他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂）；二、治疗高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症的药物（烟酸类、贝特类）。常用的他汀类药物辛伐他汀20-40mgqnpo阿托伐他汀10-20mgqdpo瑞舒伐他汀5-10mgqnpo氟伐他汀

40～80mgqnpo肝功能：转氨酶大于正常值3倍，应停用他汀，待肝酶正常后再考虑继续或换用他汀治疗。肌肉安全性：一旦患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶CK大于正常值5倍，应停止他汀类药物治疗。高血压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压治疗原则联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂D-CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂

D-CCB+β阻滞剂明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤<140/90mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHg