抗菌素耐药机制讲课稿

抗生素的合理应用——细菌耐药与对策第三中心医院内分泌科李强2/5/20231Dep.ofEmergencyMedicine

耐药相关名词耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯类酶（金属酶及β-内酰胺酶）2/5/20232Dep.ofEmergencyMedicine细菌耐药性的概念细菌耐药性（drugresistance）

亦称抗药性，是指细菌对某抗菌药物（抗生素或消毒剂）的相对抵抗性。指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象。耐药性的程度

用某药物对细菌的最小抑菌浓度（MIC）表示。临床上有效药物治疗剂量在血清中浓度大于最小抑菌浓度称为敏感，反之称为耐药。2/5/20233Dep.ofEmergencyMedicine

遗传学上把细菌耐药性分为固有耐药性和获得耐药性。

1.固有耐药（intrinsicresistance）固有耐药性指细菌对某些抗菌药物的天然不敏感。固有耐药性细菌称为天然耐药性细菌，其耐药基因来自亲代，由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药性，存在于其染色体上,具有种属特异性。如肠道杆菌对青霉素的耐药，固有耐药性始终如一并可预测。

细菌耐药性的遗传机制2/5/20234Dep.ofEmergencyMedicine

2.获得耐药性概念

获得耐药性指细菌DNA的改变导致其获得耐药性表型。耐药性细菌的耐药基因来源于基因突变或获得新基因,作用方式为接合、转导或转化。可发生于染色体DNA、质粒、转座子等结构基因,也可发生于某些调节基因。

在原先对药物敏感的细菌群体中出现了对抗菌药物的耐药性，这是获得耐药性与固有耐药性的重要区别。

细菌耐药性的遗传机制2/5/20235Dep.ofEmergencyMedicine

获得耐药性大多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药。

影响获得耐药性发生率有三个因素：药物使用的剂量、细菌耐药的自发突变率和耐药基因的转移状况。

细菌耐药性的遗传机制2/5/20236Dep.ofEmergencyMedicine

3.获得耐药性基因突变类型

(1)染色体突变：所有的细菌群体都会发生自发的随机突变，频率很低，其中有些突变赋予细菌耐药性。

(2)可传递的耐药性（突变基因水平转移方式：接合、转导、转化）

细菌耐药性的遗传机制2/5/20237Dep.ofEmergencyMedicine接合：细胞间通过性菌毛相互沟通，将遗传物质

如质粒或染色质DNA从供体菌转移给受体菌。耐药基因可在同一种属或不同种属的细菌间传递。转导：以噬菌体及其含有的质粒DNA为媒介，介导

供体菌耐药基因转移给受体菌内。金葡菌、

链球菌获得耐药。转化：少数细菌可从周围环境中摄入裸DNA，

并掺入到细菌染色体中。当此DNA中含有耐药基因时细菌转变成耐药菌。

细菌耐药性的遗传机制2/5/20238Dep.ofEmergencyMedicine

耐药基因转移能依靠质粒、转座子和整合子等可移动的遗传元件介导下，进行传播可传递耐药性传播的三种结构形式：R质粒、转座子和整合子。

①R质粒的转移：细菌中广泛存耐药质粒，质粒介导的耐药性传播在临床上占有非常重要的地位。多数细菌的质粒具有传递和遗传交换能力,细菌质粒能在细胞中自我复制,并随细菌分裂稳定地传递给后代，能在不同细菌间转移。

传递耐药性传播的三种结构形式2/5/20239Dep.ofEmergencyMedicine

②转座子介导的耐药性：转座子（transposon,Tn）又名跳跃基因，是比质粒更小的DNA片段，可在染色体中跳跃，实现菌间基因转移或交换，使结构基因的产物大量增加，使宿主细胞失去对抗菌药物的敏感性。

③整合子（integron）与多重耐药：整合子是移动性DNA序列，可捕获外源基因并使之转变为功能性基因的表达单位。整合子在细菌耐药性的传播和扩散中起到重要的作用。同一类整合子可携带不同的耐药基因盒，同一个耐药基因又可出现在不同的整合子上，介导多重耐药。

传递耐药性传播的三种结构形式2/5/202310Dep.ofEmergencyMedicine

细菌耐药性的生化机制细菌耐药的生化机制包括：

灭活酶的产生

药物作用靶位的改变

抗菌药物的渗透障碍

主动外排机制

改变代谢途径2/5/202311Dep.ofEmergencyMedicine细菌耐药的主要机制灭活酶产生靶点改变孔蛋白改变主动外排其他机制…2/5/202312Dep.ofEmergencyMedicine细菌内靶位结构的改变细胞膜通透性的改变外排作用旁路作用灭活酶水解酶钝化酶细菌耐药的主要机制2/5/202313Dep.ofEmergencyMedicine

细菌的耐药机制

一﹑产生灭活酶

是耐药菌株产生的、具有破坏或灭活抗菌药物活性的某种酶，它通过水解或修饰作用破坏抗生素的结构使其失去活性，如分解青霉素的酶或改变氨基糖苷类抗生素结构的酶。产生灭活酶是最多见的耐药机制，可通过细菌的基因突变引起，最主要是从其他细菌通过转化、转导，结合，异位而获得。

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1.-内酰胺酶：

特异性水解打开药物分子结构中的β-内酰胺环，使其完全失去抗菌活性，由染色体和质粒介导。分青霉素型水解青霉素类,头孢菌素型水解头孢类和青霉素类。

如广谱β-内酰胺酶、AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶，金属β-内酰胺酶等，目前已发现300多种.重要的灭活酶有以下几种：

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2.氨基糖苷类钝化酶：

由质粒介导，其机制是通过羟基磷酸化、氨基乙酰化或羧基腺苷化作用，对氨基糖苷类抗生素进行修饰使不易与细菌核糖体30S亚基结合，从而失去抗菌作用。

3.氯霉素乙酰转移酶：

由质粒编码产生该酶，使氯霉素乙酰化而失去抗菌活性。

4.红霉素酯化酶：此酶是一种体质酶，由质粒介导，主要作用是水解红霉素及大环内酯类抗生素结构中的内酯而使之失去抗菌活性。重要的灭活酶有以下几种：

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细菌的耐药机制

二药物作用的靶部位发生改变

细菌通过产生诱导酶对抗生素的作用靶位进行化学修饰,或通过基因突变造成靶位变异,使抗菌药物不能与靶位结合或亲和力下降,或产生新的低亲和力蛋白酶，替代原先途径，拮抗抗菌药物作用，失去杀菌作用,但细菌的生理功能正常。如:某些革兰阳性菌(如肺炎链球菌)和革兰阴性菌(如淋病奈瑟菌、铜绿假单胞菌)能改变其PBP的结构或出现新的替代途径,使之与ß-内酰胺类亲和力降低而导致耐药。肺炎链球菌不产生ß-内酰胺酶,PBP发生改变在耐药性形成上具有非常重要的作用。2/5/202317Dep.ofEmergencyMedicine

细菌的耐药机制

三.抗菌药物的渗透障碍(膜通透性下降及生物被膜)

由于细胞壁的有效屏障或细胞膜通透性的改变,阻止药物吸收,使抗生素无法进入菌体内发挥作用。例如,分枝杆菌的细胞壁存在异常紧密的结构,通透性极低;铜绿假单胞菌外膜上由孔蛋白构成的蛋白通道较特殊,通透能力比大肠埃希菌低100多倍,加之生物膜的形成而使抗菌药物不易进入菌体,故结核分支杆菌和铜绿假单胞菌对众多的抗菌药物呈现明显的天然耐药性。2/5/202318Dep.ofEmergencyMedicine

细菌的耐药机制

革兰阴性菌具有选择性低通透性的外膜屏障,微孔蛋白通道对一些抗菌药物的进人具有阻碍作用,故对许多抗菌药物产生耐药性;而革兰阳性菌无外膜屏障,对许多疏水性抗生素(如ß-内酰胺类)更为敏感。在接触抗生素后,细菌可改变外膜蛋白的组成或减少其数量，降低外膜通透性,产生获得性耐药,如鼠伤寒沙门菌对多种抗生素耐药,即为其缺乏蛋白通道。2/5/202319Dep.ofEmergencyMedicine

2/5/202320Dep.ofEmergencyMedicine细菌的耐药机制

生物被膜：系细菌吸附于生物材料或机体腔道表面，分泌多糖基质，将其自身包绕其中形成的膜样物；可以阻滞抗生素的渗透；吸附抗生素灭活酶，促进抗生素水解；被膜下细菌代谢低下，呈“亚冬眠状态”，对抗生素的敏感性降低；低于致死量的抗菌药物又容易使细菌产生高度耐药性；阻止机体免疫系统对细菌的清除，产生免疫逃逸现象，减弱机体免疫力与抗生素的协同杀菌作用。2/5/202321Dep.ofEmergencyMedicine细菌的耐药机制

易产生生物被膜的细菌：绿脓杆菌金黄色葡萄球菌

绿脓杆菌：容易吸附在体内黏膜表面形成生物被膜，如弥漫性泛细支气管炎、囊性肺纤维化、支气管扩张及慢性阻塞性肺疾病。金黄色葡萄球菌：在各种生物医学材料如导尿管、大静脉导管、气管插管等的表面形成生物被膜，导致所谓生物医学材料相关感染。2/5/202322Dep.ofEmergencyMedicine细菌的耐药机制

喹诺酮类药物：氟罗沙星、加替沙星等对细菌生物被膜有较好的渗透性，对生物被膜下生长缓慢的细菌也有的杀菌作用；

大环内酯类药物：克拉霉素、阿齐霉素、罗红霉素等可抑制细菌生物被膜的形成，与氟喹诺酮类药物联用时，可提高后者对细菌生物被膜的渗透性和对被膜下细菌的杀菌活性。2/5/202323Dep.ofEmergencyMedicine

细菌的耐药机制

四.主动外排机制细菌产生多重耐药性的主要原因是,具有能量依赖性的主动外排系统,可将不同结构的抗生素(如氯霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类、ß-内酰胺类等)同时泵出体外,使菌体内的抗生素浓度明显降低,不足以杀死细菌。细菌还具有仅排出一种或一类抗菌药物的“单”耐药系统,如最早发现的大肠埃希菌四环素主动外排泵,能通过质膜蛋白TetA利用跨膜氢离子梯度,即质子驱动力作为能量,将累积到一定浓度的四环素泵出胞外,阻止它作用于靶位核糖体。2/5/202324Dep.ofEmergencyMedicine

细菌的耐药机制

据组成和外排机制,主动外排系统可分为主要易化家族、肿瘤耐药性调节分化家族、萄球菌多重耐药家族和ATP结合转运器;按能量依赖形式,分为:①具有2个跨膜单位和2个ATP结合单位,利用ATP-Na+-K+泵作动力;②单跨膜单位,利用质子泵作动力进行反向转运。

主动外排系统通常由外排转运蛋白、外膜通道蛋白和连接蛋白(或辅助蛋白)三部分成。例如,铜绿假单胞菌MexAB-OprWI外排系统包括:①MexB:具有主动转运功能,镶嵌在细胞膜;②OPrM:位于细胞外膜,具有孔蛋白的作用;③MexA:为辅助蛋白,存在于外膜和膜之间,起连接MexB和OprM的作用。2/5/202325Dep.ofEmergencyMedicine

细菌的耐药机制具有抗菌药物主动外排系统的病原菌主要是:大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、空肠弯曲菌、金葡菌和结核杆菌等。但伤寒杆菌、志贺菌未见主动外排系统,可能是这两种菌耐药性上升较慢的原因。目前未发现能够泵出氨基糖苷类抗生素的主动外排系统,可能与其独特的化学结构有关。

2/5/202326Dep.ofEmergencyMedicine

什么是多重耐药菌？多重耐药菌（MDR），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶(NDM-1)或产碳青霉烯酶(KPC)的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。2/5/202327Dep.ofEmergencyMedicine

泛耐药菌

泛耐药菌(PDR)是指对除多黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食单胞菌属等。新的超广谱β-内酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用导致泛耐药菌逐渐增多。2/5/202328Dep.ofEmergencyMedicine

铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者,是住院患者特别是危重患者最常见的定植及感染菌。2002～2006年美国进行的耐药监测显示大约16%临床分离的铜绿假单胞菌表现为对至少3种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林)耐药,1%对所有的抗生素耐药。2/5/202329Dep.ofEmergencyMedicine

鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见,在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2位。鲍氏不动杆菌在健康人群中其定植率>40%,而在住院患者中其定植率为75%。可在大多数环境表面存活较长时间,因此,可定植于所有实体表面,包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。纽约最近一次暴发流行显示12%的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。深圳市第二人民医院2005年~2007年对鲍曼不动杆菌进行分析统计，全耐药、高耐药、泛耐药不动杆菌占15.6%。2/5/202330Dep.ofEmergencyMedicine

鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌的耐药机制极为复杂，该耐药株均产生多种β内酰胺酶：OXA一23碳青霉烯酶或IMP一8型金属酶、PER一1型ESBLs、质粒介导的AmpC酶和TEM1酶等。整合子含有携带氨基糖苷类抗生素、利福平、氯霉素的修饰酶。此外并可有外膜孔蛋白多个通道的缺失。以上多种因素共同介导多重耐药性或泛耐药性。2/5/202331Dep.ofEmergencyMedicine

嗜麦芽窄食单胞菌

嗜麦芽窄食单胞菌

(stenotrophomonas

maltophilia)

感染多见于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者,且感染发生率逐年升高，列第3位。嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用的多种抗生素天然耐药,并且出现高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产生许多诱导酶如碳青霉烯酶及头孢菌素酶,可水解碳青霉烯及头孢菌素类抗生素。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导致多重耐药的发生。2/5/202332Dep.ofEmergencyMedicine

嗜麦芽窄食单胞菌

嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳青酶烯类后被选择出来,其处理首先是停用此类药物。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染,然而最近几年重症监护病房亦出现TMP-SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。2/5/202333Dep.ofEmergencyMedicine细胞壁细胞浆PBPPBPPBPb-lactamPBP细胞壁被破坏抑制PBPsb-lactamb-lactamb-lactamb-lactam细胞膜b-内酰胺类抗生素细菌细胞壁的合成有赖于PBP的存在，beta-内酰胺类抗生素通过与PBP结合，使PBP失活，导致细菌细胞壁合成障碍，从而起到杀菌作用。不同的细菌有不同的PBP，beta-内酰胺类抗生素的抗菌谱取决于其能与哪种PBP结合

b-内酰胺类抗生素的杀菌机制2/5/202334Dep.ofEmergencyMedicineb-内酰胺类抗生素的主要耐药机制产生

-内酰胺酶抗生素结合靶位-PBPs的变异细胞外膜通透性的改变2/5/202335Dep.ofEmergencyMedicinePBPPBPPBP-lactamaseb-内酰胺类抗生素被破坏-lactamaseb-lactamb-lactamb-lactam细胞浆细胞壁细胞膜-lactamaseb-lactam细菌产生的b-内酰胺酶，抢先水解破坏b-内酰胺抗生素，使之不能与PBP结合，从而导致细菌耐药。bbbb-内酰胺酶介导的耐药2/5/202336Dep.ofEmergencyMedicine

ß-内酰胺酶种类2/5/202337Dep.ofEmergencyMedicineESBLs介导的致病菌耐药2/5/202338Dep.ofEmergencyMedicine

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一。

ESBLs主要存在于临床分离的革兰阴性杆菌,其中又多见于肠杆菌科细菌。在肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和克雷伯菌最为常见,克雷伯菌包括肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌。其他常见产ESBLs细菌有产气肠杆菌、变形杆菌、沙门属菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等。可水解一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素.

产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行,其中60%发生在大型医院,特别是教学医院。产ESBLs细菌不仅引起院内暴发流行,还可以向院外传播。

超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)2/5/202339Dep.ofEmergencyMedicine

导致产ESBLs细菌感染的危险因素重症监护病房住院日延长(≥7d)

机械通气导尿管和动脉导管的留置严重疾病状态(如器官移植)

不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素年龄≥60岁都是导致产ESBLs细菌感染的危险因素。2/5/202340Dep.ofEmergencyMedicine产ESBLs细菌感染的抗生素选择

1.碳青霉烯类:碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高,在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时,可选择碳青霉烯类抗菌药物。对可能的产ESBLs细菌的社区感染、院内感染如重症监护室的呼吸机相关肺炎,均可经验性使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。药物包括亚胺培南/西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美罗培南、帕尼培南不易发生神经系统的不良反应,可用于产ESBLs细菌引起的中枢神经系统感染。目前尚无确切临床资料说明碳青霉烯类与其它抗菌药物联合应用的疗效是否优于碳青霉烯类单独应用,但大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染。2/5/202341Dep.ofEmergencyMedicine产ESBLs细菌感染的抗生素选择

2.β-内酰胺酶抑制剂复方制剂:产ESBLs细菌对β-内酰胺类抗菌药物联合克拉维酸、舒巴坦或他唑巴坦的复方制剂较为敏感。此类药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染,但由于β-内酰胺酶抑制剂复方对产ESBLs细菌的临床疗效不够理想,对产ESBLs细菌严重感染的患者,不宜作为首选药物。在已上市的β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂复方中,以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。

应该注意,当细菌产生大量β-内酰胺酶或同时伴有外膜蛋白丢失时,β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低。2/5/202342Dep.ofEmergencyMedicine

3.头霉素类:体外研究显示,头霉素类抗菌药物对于产ESBLs细菌具有良好的抗菌作用,可以作为产ESBLs细菌的次选药物,也可以与氨基糖苷类抗菌药物等联合使用。头霉素类药物包括头孢美唑和头孢西丁。需要注意到是,头霉素类易诱导细菌产生诱导酶(AmpC酶),从而出现耐药。如果细菌同时有膜蛋白缺失也可引起细菌对头霉素类耐药。产ESBLs细菌感染的抗生素选择2/5/202343Dep.ofEmergencyMedicine

4.氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类抗菌药物可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻、中度感染(如尿路感染),但产ESBLs细菌对喹诺酮类的耐药性不断增加,限制了喹诺酮类药物在产ESBLs细菌感染中的应用。研究显示,替加环素对产EBSLs细菌有较好疗效,磷霉素对产ESBLs大肠埃希菌所致的下尿路感染有效率可达93.8%,呋喃坦丁也可用于大肠埃希菌、变形杆菌等引起的急性尿路感染。

ESBLs细菌可水解头孢菌素，不管体外试验结果如何,所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药。产ESBLs细菌感染的抗生素选择2/5/202344Dep.ofEmergencyMedicine产ESBLs细菌的抗菌药物治疗的推荐方案

1.

肠杆菌科:产ESBLs细菌感染的研究中,对肠杆菌科的大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多,其产ESBLs率也最高。对产ESBLs肠杆菌科细菌(主要是大肠埃希菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌),应结合药敏试验结果和临床表现严重性,确定抗菌药物治疗方案。对轻至中度感染患者,首选复方β-内酰胺酶抑制剂(药物包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等)。次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗(药物包括阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等)。治疗效果不佳者,换用碳青霉烯类抗菌药物(药物包括亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南)。对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染,以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染,可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案。2/5/202345Dep.ofEmergencyMedicine产ESBLs细菌的抗菌药物治疗的推荐方案

2.铜绿假单胞菌:对产ESBLs铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗,可以选择复方β-内酰胺酶抑制剂治疗(推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸)、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物(推荐药物阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等),或碳青霉烯类抗菌药物(推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南)。铜绿假单胞菌感染多为医院感染,多重耐药,产ESBLs并非其主要的耐药机制。铜绿假单胞菌易形成生物膜，其中藻酸盐是形成生物膜的重要基础。生物膜形成是铜绿假单胞菌治疗困难的原因之一。体外用14元环（罗红霉素、克拉霉素）、15元环（阿奇霉素）大环内酯类药物，联合应用环丙沙星，氧氟沙星等喹诺酮类药物，治疗铜绿假单胞菌生物膜有效。长期（>3个月），小剂量（如克拉霉素0.252/日，或阿奇霉素0.252/日）。2/5/202346Dep.ofEmergencyMedicine产ESBLs细菌的抗菌药物治疗的推荐方案

3.不动杆菌属:对产ESBLs不动杆菌属感染,首选碳青霉烯类抗菌药物(推荐药物亚胺培南、美罗培南、帕尼培南),次选氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。对泛耐药不动杆菌感染的治疗,可用多粘菌素。与铜绿假单胞菌一样,不动杆菌属感染多为医院感染,多重耐药,产ESBLs并非其主要的耐药机制。2/5/202347Dep.ofEmergencyMedicineAmpC酶介导的致病菌耐药2/5/202348Dep.ofEmergencyMedicine

AmpC（产AmpC酶的革兰氏阴性杆菌）①AmpC酶是染色体介导的，多存在于G-杆菌的肠杆菌属中，尤其是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、绿脓杆菌、阴沟肠杆菌，弗劳地枸缘酸杆菌、粘质沙雷菌中。②对头霉素，I、II、III代头孢，青霉素、氨曲南、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂耐药，对碳青霉烯类敏感。

AmpC酶的一般特性

2/5/202349Dep.ofEmergencyMedicine③AmpC酶与ESBL的区别：AmpC酶与ESBL都对碳青霉烯类敏感。但ESBLS对头霉素和β-内酰胺/β-内胺酶抑制剂也敏感，对4代头孢大多数不敏感，而AmpC酶对头霉素和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂不敏感，对4代头孢敏感。

AmpC酶的一般特性

2/5/202350Dep.ofEmergencyMedicine产AmpC酶G-杆菌感染的治疗策略

高产AmpC酶菌株感染的抗生素选择第四代头孢菌素碳青酶烯类抗生素非β-内酰胺类抗菌药物注意高产AmpC酶菌株中其他耐药机制的存在2/5/202351Dep.ofEmergencyMedicine根据常规药敏试验结果推测细菌产酶情况-1头孢他啶R头孢噻肟

R头孢哌酮/舒巴坦R头孢西丁R头孢吡肟S亚胺培南/西司他丁

S答案：单纯高产AmpC酶2/5/202352Dep.ofEmergencyMedicine药物选择2/5/202353Dep.ofEmergencyMedicine多粘菌素由于耐多药革兰阴性菌院内感染在全世界广泛流行，目前尚无新的针对性抗菌药物被研发，所以多粘菌素B又被应用于临床。铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌，包括大部分泛耐药的菌株对其高度敏感，嗜麦芽寡养单胞菌部分菌株对其耐药多黏菌素的毒性主要体现在肾毒性、神经毒性及过敏反应。多黏菌素主要有两种剂型:甲磺酸黏菌素钠