急性中毒诊治现状精华版

急性中毒现状与诊治进展大连医科大学附属第一医院急诊科梁名吉内容：4急性中毒的现状1235急性中毒专业救治机构清除毒物与促进毒物排泄的主要方法个别中毒的治疗急性中毒救治过程中的一些误区急性中毒的现状:

后果严重性

毒物的复杂性中毒的复杂性毒物的复杂性现全球每天新合成化学物12000种，化学物总数超过6000万种。2010年4月化学文摘社收录的化学物专利有16%来自中国。毒物的复杂性中国幅员辽阔，多样地貌造就了生物多样性，已知水陆生有毒动物千余种，有毒植物800余种，有毒蘑菇300余种。中毒的复杂性

2010年5月，新疆塔城托里县医院陆续收到13人，均为某企业员工，2小时死亡6人。——食物野芹中毒的复杂性2010年8月下旬，南京市的医院陆续接收了以肌肉疼痛为主诉的患者多名，资料汇集后发现这些患者均有进食“小龙虾”史。——临床诊断“横纹肌溶解症”患者高度分散，流行病学拿不出有力证据

实验室测定数百种有毒物质，未发现有意义的线索——洗虾粉？生物毒素？中毒的复杂性2008年3月，兰州某医院儿外科医生注意到住院的肾结石患者明显增多。2008年4-6月，权威机构检测可疑奶粉“质量合格”2008年9月11日，新西兰多渠道透过信息，三鹿奶粉混入三聚氰胺。大规模筛查公布了超过29万儿童健康受到影响。后果严重性

2007~2009年全国共报告突发中毒事件1621起，占突发公共卫生事件总起数的22.36%，中毒人数占总人数的8.61%，而死亡人数则占总死亡人数的90.39%急性中毒的流行病学年龄职业性别毒物种类男女比例为l:1.31

20～29岁40．28％30～39岁21．05％农民20．24％待业19．82％员工16．87％学生13．87％药物26．49％乙醇22．80％一氧化碳14．94％食物10．90％农药10．71％对1994年1月~2007年9月中国医院知识库发表27908例急性中毒临床流行病学调查结果汇总、归纳和统计分析：急性中毒的流行病学最常见中毒原因：自杀(占57．87％)中毒途径：80．77％为口服中毒中毒场所：74．27％在家中中毒急性中毒病死率：2．06％死亡患者中毒毒种：以农药(26．74％)、毒蘑菇(12．30％)为主急性中毒的流行病学全美毒物监测中心(TESS)和法国中毒控制中心公布的数据：例数（万例/年）性别比(男：女)药物类中毒占比非药物类中毒占比美国22049：5142．8％57．2％法国2047：5353．3％43．3％前五类药物：镇痛类药物、抗抑郁药物、镇静安眠药、毒品兴奋剂、酒精和醇类非药物前五类：工业品、农产品、家庭用品、有毒气体、化妆品<～14岁14～49岁>50岁60%30%49%42%10%9%全美毒物监测中心(TESS)和法国中毒控制中心公布的数据：急性中毒的流行病学美国急性中毒年龄构成比急性中毒专业救治机构2000年以来，在各省(直辖市、自治区)特别是省级综合性医院急诊科或省级职业病防治医院陆续建立中毒救治与咨询机构

2006年国家发改委与卫生部投入专项资金(4．82亿人民币)联合启动全国化学中毒救治基地建设截止2009年，已在全国范围内http:///view/fcf95e293169a4517723a3ac.html###建立起32个国家级和省级化学中毒救治基地，其中一个国家级、31个省级构成建设急性中毒专业救治机构化学中毒救治基地：国家基地中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所为国家级化学中毒救治基地，北京朝阳医院为国家基地临床部2006年，国家发展改革委下达国家级化学中毒救治基地建设，中央预算内专项资金500万元。北京朝阳医院未得到中央预算内专项资金。急性中毒专业救治机构省级基地分布分类每省一家省级中毒救治基地吉林敦化化武销毁地中毒救治基地以综合医院为基础建立的中毒救治基地以职业病院为基础建立的中毒救治基地化学中毒救治基地：省级基地急性中毒专业救治机构化学中毒救治基地职责：1、中毒咨询2、中毒临床救治3、中毒毒物检测4、中毒预防与科普宣传5、中毒救治科研中毒救治基地或中毒咨询中心应用的电子化中毒信息库：1、化学事故技术援助数据系统；2、农药电子手册；3、TOXLINECD-ROM；4、INTEX；5、NationalChemicalInventoriesCD；6、ChemicalIdentificationFile(ChemlD)急性中毒专业救治机构气体检测仪、傅立叶固液毒物检测仪、可移动气相色谱质谱仪呼吸机、血液透析灌流仪、多功能监护仪、床边x线机、心脏起搏监护器、电子支气管镜动态脑电分析系统、微量泵、床边血液净化仪、输液泵、便携式呼吸机、神经／肌电图仪、现场复苏设备(套)、高压氧仓基地装备中毒抢救设备主要包括：急性中毒专业救治机构部分职业病防治院国家与省级化学中毒救治基地全国各省(直辖市自治区)综合性医院急诊科各类急性中毒诊疗CEO提示：上述国家与省级化学中毒救治基地与全国各省(直辖市、自治区)综合性医院急诊科以及部分职业病防治院承担着各类急性中毒诊疗的主要任务。急性中毒专业救治机构国家基地虽然针对体系运行开展了一些工作，但在体系整体推动上力度不够31家省级基地运行总体情况良好化学中毒救治基地运行情况：急性中毒专业救治机构1、基地的职责和定位有待明晰

各基地在应履行的职责和定位的认识上存在很大差异：

——院内救治病人

——应当多方位参与突发中毒事件卫生应急工作结果：在中毒卫生应急工作中无所适从2、机构间协调整合不够3、缺乏经费保障4、能力有待进一步加强各中毒基地中毒救治能力薄弱。职防院性质→危重症中毒经验欠缺，综合医院→化学物中毒无经验。所有基地均缺乏现场救治经验。5、毒物鉴定检测能力亟待提高由于具有毒物检测能力的救治基地日常大多只进行重金属毒物的检测，因而毒物检测能力十分有限。化学中毒救治基地存在的问题：清除毒物和促进毒物排泄的主要方法清除毒物的主要方法虽然存在争议，但目前仍然是意识清楚的口服中毒患者常见的清除毒物的方法。尤其是中毒小儿患者。不主张药物催吐催吐1、催吐清除毒物的主要方法2、洗胃：是国内应用的最广泛的清除口服急性中毒毒物的方法美国临床中毒学会

(AmericanAcademyofclinicalToxicology)欧洲中毒中心与临床中毒学家协会

(EuropeanAssociationofpoisonscentreandclinicalToxicologists)2004年颁布的洗胃指南建议如下:清除毒物的主要方法①口服中毒且属中、重度中毒②无洗胃禁忌症③意识清楚，若意识不清先行气管插管①口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者②口服石油制品：如汽油、煤油等③高危食道与胃出血、穿孔者①吸人性肺炎：②食道、胃穿孔③心律失常，重者致心脏骤停。④水、电解质失衡，尤其是儿童清水洗胃时。(1)适应证：(2)禁忌证：(3)并发症：指南建议：清除毒物的主要方法①评估洗胃获益与风险②征得患者同意，患者能理解并予以配合⑤患者应左侧卧位，头下倾(

20°为宜)⑥洗胃全程对患者实行生命体征监护⑦洗胃量：成人：每次200～300mL，温清水或0.9％氯化钠儿童：每次10mL/kg，温0.9％氯化钠③若患者昏迷，失去喉反射先经口或鼻放置气管插管④放置口咽气道，以避免患者咬裂(断)洗胃管(4)洗胃的注意事项：清除毒物的主要方法①洗胃的胃液已转为清亮②患者的生命体征出现异常变化(5)洗胃结束条件：提示：近年来，国外中毒救治机构对于毒物毒性弱、中毒程度属于轻度中毒的患者，尤其是镇静安眠药类药物中毒患者不主张洗胃清除毒物的主要方法3、活性炭：是一种安全有效、能够降低毒物从胃肠道吸收入血液的清除剂。患者在短时间(几小时内)吞服了有潜在毒性的、过量的药物或毒物后，应立即给予活性炭(成人50g儿童1g/kg)。指南建议：清除毒物的主要方法禁忌证常用泻药适应证①口服中毒患者；②在洗胃或／和灌入吸附剂后应给予泻药，且建议一次性使用。(目前我国柠檬酸镁、甘露醇、山梨醇等多用甘露醇、硫酸镁等)

①小肠梗阻或穿孔；②近期肠道手术；③低血容量性低血压；④严重水电解质紊乱；⑤腐蚀性物质中毒。4、导泻:

导泻也为目前常用的清除胃肠道毒物的方法之一指南建议：清除毒物的主要方法5、全肠灌洗(WBI：WholeBowelIrrigation)

适应症禁忌症[ImageInfo]www.wizdata,co,kr

Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.①不作为常规应用；②不被活性炭吸附的毒物(锂、铁等)；在肠内滞留时间长的药物．如药物缓释片；③吞服大量毒品的肠道毒品携带者肠梗阻、肠麻痹消化道出血方法：经口或胃管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2L／h，学前儿童500ml／h)，从而产生液性大便；可多次注入直至大便流出物变清为止。清除毒物的主要方法经导泻或全肠灌洗仍无排便灌肠l％温肥皂水500～1000mL灌肠；视病情或是否排便，可予多次灌肠6、灌肠：促进毒物排泄的主要方法碱化尿液：弱酸性化合物中毒，碳酸氢钠静脉滴注，尿pH达8．0能加速毒物排出酸化尿液：弱碱性毒物，使尿液pH<5．0能加速毒物排出，可应用VitC4～8g／d静脉输注。

1、强化利尿和改变尿液酸碱度：123快速大量饮水、补液和利尿，最好维持每小时尿量200～300

mL促进毒物排泄的主要方法

(1)毒物或其代谢产物能被血液透析、血液灌流、血浆置换排出体外者；(2)中毒剂量大，毒物毒性强；(3)摄入未知成分和数量的药物或毒物；(4)中毒后合并重要脏器或多个器官功能不全或衰竭。适应证血液净化技术2、血液净化：中毒后8～12h内采用，效果较好血液透析（HD)血液滤过(HF)血液透析滤过（HDF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)连续性肾脏替代治疗(CRRT)分子吸附再循环系统(MARS）促进毒物排泄的主要方法适用于与蛋白结合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物。适用于与蛋白结合力强、脂溶性高、相对分子量大的毒物。适用于难以被透析或灌流所排除的毒物血液透析血液灌流血浆置换血液净化治疗：乙酰胺氟乙酰胺、氟乙酸钠等中毒二巯丙磺钠金属中毒二巯丁二酸金属中毒碘解磷定有机磷中毒氯解磷定有机磷中毒亚甲兰亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒阿托品有机磷中毒长托宁有机磷中毒维生素K1抗凝血鼠药中毒活性炭多种毒物中毒的吸附剂10%硫酸钠可溶性钡盐中毒亚硝酸异戊酯氰化物中毒亚硝酸钠氰化物中毒硫代硫酸钠氰化物中毒普鲁士蓝铊中毒氟马西尼苯二氮卓类药物中毒95%注射用乙醇甲醇或乙二醇中毒依地酸钙钠铅中毒，亦可用于镉、锌、锰、铜、钴等中毒解毒治疗国家储备18种解毒剂百草枯中毒百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活20%百草枯溶液是绿色百草枯可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见百草枯中毒患者常以肺的损害为特点百草枯中毒严重程度分型轻型中到重型爆发型摄入量＞

40mg/kg，1~4日内死于多器官衰竭摄入量＜20mg/kg，无临床症状或仅有口腔粘膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻摄入量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者2～3周内死于肺功能衰竭百草枯中毒处理对症与支持治疗加速毒物排泄防止肺纤维化阻止毒物继续吸收

无特效解毒药，必须在中毒早期控制病情发展，阻止肺纤维化的发生。百草枯中毒治疗措施血液灌流1-2次/d1血浆置换：新鲜冰冻血浆

1500～2000ml/d2甲强龙500～1000mg/d3康复新口服液20mltidpo4维生素E10mgtidpo5N-乙酰半胱氨酸8gQdivgtt6干细胞输注治疗(尝试阶段)8血必净100ml﹢5%GS250mlBid~tidivgtt7本品为粘液溶解剂，其分子式中含有巯基(-SH)，可使多肽链中的双硫键(-S-S-)断裂，，降低痰的粘度，痰易排出，不仅能溶解白痰也能溶解脓性痰，适用于大量粘痰阻引起呼吸困难，及咯痰困难的疾患。用于术后咯痰困难，急、慢性支气管炎，支气管扩张，肺炎，肺结核，肺气肿等引起痰液粘稠和咯痰困难者。现也多用于特发性间质肺的治疗。静注此药治疗对乙酰氨基酚严重中毒将颗粒剂或泡腾片放入≤40℃少量温开水中，溶解后饮用。常用量：富露施颗粒剂200mg，一日2-3次；泡腾片600mg，一日1次。治疗COPD：颗粒剂200mg，一日1次，一次3袋；泡腾片600mg，一日1-2次，一次1片。颗粒剂200mg(10包/盒)；泡腾片600mg(4片/盒)将颗粒剂或泡腾片放入≤40℃少量温开水中，溶解后饮用。常用量：富露施颗粒剂200mg，一日2-3次；泡腾片600mg，一日1次。治疗COPD：颗粒剂200mg，一日1次，一次3袋；泡腾片600mg，一日1-2次，一次1片。百草枯中毒最早时间进行改良的“血液净化”早期利用“重力依赖”现象，创造“单肺生存”条件根据白细胞的变化，使用免疫抑制剂M1M2M4M3

最早时间进行改良的“彻底洗胃”法新观点：王氏治疗四重唱—河南焦作王胜武

该方法仅适用于轻中度中毒出现急性肺损伤的早期患者“瘦肉精”中毒“瘦肉精”中毒123

又叫“盐酸克仑特多”，是一种作用极强的β2受体激动剂,曾用于支气管哮喘治疗，因其对心脏的副作用大，现已弃用。

猪可大量吸收及耐受，并大量沉积于肝、肺、肾中；而且还促进猪的骨骼肌（瘦肉）蛋白质合成和减少脂肪沉积，可明显增加瘦肉率。

人体对“瘦肉精”敏感，会出现头晕、恶心、手脚颤动，心律不齐甚至心脏骤停、昏迷死亡。世界范围内禁用其做饲料添加剂！“瘦肉精”中毒临床表现治疗

洗胃、输液，促使毒物排出在心电监测及电解质测定下，使用保护心脏药物，如6-二磷酸果糖等及β1受体阻滞剂如倍他乐克

心悸、肌肉颤动，手抖甚至不能站立，头晕、乏力高血压、冠心病、甲亢上述症状更易发生

ECG:心动过速、室早、S-T段压低与T波倒置与糖皮质激素合用，可引起低血钾，导致心律失常三期扑热息痛（对乙酰氨基酚）中毒二期一期发病机理：胃肠道快速吸收，肝脏代谢：1、葡萄糖醛酸化2、硫化3、谷胱甘肽化4%APAP+细胞色素氧化酶P450→苯醌→肝损害苯醌+谷胱甘肽→半胱氨酸→体外临床表现：12～24小时，恶心、呕吐、厌食、出汗、苍白2～3天，症状改善，肝酶开始升高，可能有上腹部疼痛3～5天后，肝损开始出现：厌食、恶心、虚弱、腹痛、进行性肝衰竭死亡，如果存活，几周后肝功恢复正常一期扑热息痛（对乙酰氨基酚）中毒N-乙酰半胱氨酸解毒治疗

检验口服后4小时的血药浓度决定是否解毒治疗，第4、8、12小时分别大于150、70、40ug/ml,需要解毒治疗

催吐、洗胃、活性炭、导泻、血液灌流解毒药：N-乙酰半胱氨酸70mg/kgpoQ4hx18,

首剂加倍成人口服7g，儿童100mg/kg以下，无需解毒治疗药源性双硫仑样反应＋＋＝＝双硫仑样反应双硫仑样反应药源性双硫仑样反应又称戒酒硫、双硫醒、酒喂，是酒精增敏药物，用于戒酒治疗，服用该药后饮酒，身体会产生严重不适，达到戒酒目的双硫仑双硫仑样反应：是由于应用药物（主要是头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内乙醛蓄积的中毒反应药源性双硫仑样反应双硫仑体内排出缓慢，服药期间甚至在停药后1～2周内饮酒或者饮用含乙醇的饮料均可出现双硫仑样反应。双硫仑作用机理：抑制乙醛脱氢酶→乙醛不能氧化为乙酸→乙醛体内蓄积→

与一些蛋白质、磷脂、核酸呈共价键结合→使这些物质失活→双硫仑反应症状

双硫仑样反应:一些药物具有和双硫仑相似的化学结构，从而引起与双硫仑相似的作用，此即双硫仑样反应酒精体内代谢：乙醇

乙醇脱氢酶

乙醛

乙醛脱氢酶乙酸→二氧化碳和水药源性双硫仑样反应头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢甲肟、头孢孟多、头孢美唑、头孢拉定、头孢氨苄、拉氧头孢，头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等头孢菌素类呋喃唑酮(痢特灵)酮康唑、红霉素、氯霉素、灰黄霉素等其他抗菌药甲硝唑奥硝唑替硝唑等硝咪唑类抗菌药物

引起双硫仑反应药物降糖类药物：甲磺丁脲、苯乙双胍、格列本脲磺酰脲类药源性双硫仑样反应重度中度轻度面、胸部皮肤潮红、头痛、心悸；心电图正常除轻度表现外，还有胸闷、憋气、头痛、呕吐、视物模糊；心电图呈窦性心动过速烦躁不安、意识丧失、呼吸困难伴大汗、四肢冰冷、血压下降等休克症状；心电图S-T段压低，T波低平或倒置临床表现：双硫仑样反应的程度与用药剂量和饮酒量成正比药源性双硫仑样反应年龄

症状较轻：平卧，保持呼吸道通畅，吸氧；大剂量维生素C静滴；地塞米松5-10mg静脉注射；消除紧张恐惧心态。症状较重：快速补液，多巴胺升压；纳络酮2-4mg肌注或静点；复方丹参或参麦改善冠脉血供；密切观察意识、生命体征

、尿量。治疗：药源性双硫仑样反应宣传教育

临床医生认识存在严重不足，市场上大多数药品说明书较少说明，教科书上也未提及，造成未能健康宣教或宣教不到位。禁止饮酒的时间用药期间和用药后5-7天禁止饮酒和应用含乙醇类的药品或饮料，避免用乙醇进行皮肤消毒或降温(也有认为停药后2周内)。饮酒者7天内不宜使用头孢菌素，应不少于12小时后使用其他药物如甲硝唑等。急性中毒救治过程中的一些误区1、对中毒流行病学资料的收集重视不够

我国中毒性疾病缺乏上报制度，一线医生只进行单纯的中毒治疗，没有进行中毒患者流行病学资料的收集、整理、随访。临床应重视中毒资料的收集与报告，形成由中毒救治基地、中毒救治中心及各网络医院组成的中毒控制网络体系，从全局把握中毒性疾病的发生及诊疗情况。

准确而全面的临床流行病学资料对中毒起到警示作用，并可以有效指导医务人员进行针对性预防及治疗，减少中毒的发生率及病死率。2、对罕见中毒、复合中毒、

复杂中毒的警惕性不高罕见中毒

进行性运动障碍、脱发伴有消化道症状的患者，特别是“无明显诱因、突然发病”者，在与格林-巴利综合征等疾病鉴别同时，要考虑

铊中毒可能

严重药疹样皮肤损害伴有发热、浅表淋巴结肿大及肝、肾损害的患者，诊断“上感”、“过敏性皮炎”、“肝炎”？详尽了解患者的工作及生活环境以排除中毒对于不明原因的造血系统、神经系统、消化系统等多系统损害伴发育不良的儿童，应及时筛查2.1对罕见中毒易忽视：三氯乙烯铅中毒2、对罕见中毒、复合中毒、

复杂中毒的警惕性不高

1、女性，