烧伤的护理查房

烧伤病人的护理查房

PiCCO2的监测、护理主要内容病史介绍烧伤相关知识相关护理问题护理措施2入院诊断1.硝火爆炸烧伤全身多处90%（Ⅱ°）2吸入性损伤（中度）3低血容量性休克（代偿期）4右小腿开放性粉碎性骨折病例简介3入院后给予呼吸机辅助呼吸；积极抗休克（补液、输血浆、白蛋白），抗感染、创面换药、手术清创、有创监测等处理。病例简介4烧伤相关知识-定义烧伤是物理或化学因素作用于人体所致的组织伤害，主要由热力、电能、激光、放射线、化学物质等引起。5烧伤相关知识-烧伤程度的评估（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法三三三五六七，五七十三二十一，十三十三会阴一6患者的手手掌法7中国新九分法46-（12-年龄）89烧伤深度示意图10烧伤相关知识-烧伤程度的评估（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤11仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I°烧伤12浅Ⅱ°烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着1314深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生15表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深Ⅱ度）基底苍白痛觉迟钝（Ⅲ度）16Ⅲ◦烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显17Ⅲ度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝18烧伤相关知识-烧伤程度的判断19烧伤相关知识-烧伤的分期休克期36-48小时感染期2--4周修复期201.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施21休克期护理重点静脉补液

速度：心率影响大，尿量最准确，1ml/kg.h

避免补液过量，心率>120次/分，需注意双肺底听诊

质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替有效氧疗：保持呼吸道通畅胃肠道保护：早期喂养，少量多次，促进蠕动观察神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致222.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染是烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生2324感染期护理重点体温观察与降温措施

发热规律：每日发热次数与最高体温，可能的关联因素；有效的降温措施与药物额外的水份补充。

发热时心肺保护：降心率治疗。抗生素治疗

营养支持创面护理：外喷康复新、翻身、灯烤环境护理253.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生26常见护理诊断及问题1.疼痛与组织受损、局部炎症反应有关。2.有窒息的危险与吸入性烧伤有关。3.组织灌注改变与大量液体渗出、有效循环血容量减少有关。4.皮肤完整受损与皮肤烧伤、失去屏障功能有关。5.营养失调与烧伤后能量消耗增加、摄入量不足有关。6.自我形象紊乱与烧伤后外表形象及肢体功能改变有关。7.有感染的危险与皮肤屏障功能受损、机体免疫力低下、创面污染有关。8.潜在并发症休克、感染、窒息、畸形等。27现场救护液体疗法创面护理吸入性损伤的护理PiCCO2的护理烧伤病人的护理措施28

迅速脱离致热源抢救生命简单有效处理严重复合伤

稳定伤员情绪镇静止痛保护创面保暖尽快转送现场救护291、

早期补液方案：

注：晶体：胶体

=中重度2：1，特重1：1；

种类：

晶体首选平衡盐液，胶体首选血浆晶体、胶体、水交替输入；成人—1.5ml

儿童—1.8ml

婴儿—2.0ml。

2、原则

——

先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾

Ⅱ°、Ⅲ◦烧伤的补液量的计算公式：第一个24小时补液量=（体重（kg）×烧伤面积×

1.5（成人））。第一个24小时总量的一半，应在伤后8小时内输完，另一半在其后的16小时输完。液体疗法-保证有效循环30第一个24小时内第二个24小时内第三个24小时每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第一个24小时的1/2视伤员病情变化而定晶体液胶体液中、重度2:12:12:1同左特重度1:11:11:1同左基础需水量2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左举例：成人中度烧伤、体重60公斤、Ⅱ°烧伤面积20%补液量：60×20×1.5+2000=3800(ml)补液量：60×20×1.5/2+2000=2900(ml)补液总量是：晶体液胶体液葡萄糖1200（ml）600（ml）2000（ml）600（ml）300（ml）2000（ml）液体疗法-补液方法31创面护理包扎疗法的护理暴露疗法的护理32包扎疗法的护理要点抬高患肢观察肢端血运保持关节功能位保持敷料干燥33暴露疗法护理适用于头颈部、会阴部烧伤、大面积烧伤或伤后严重感染者。34保持室内合适的温（28-32℃）、湿度(70%)保持创面的干燥，观察呼吸和肢端血运暴露疗法的护理35使用翻身床及红外烧烫伤治疗机

暴露疗法的护理361、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧，必要时气管插管、切开予以机械辅助通气3、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作5、监测呼吸功能吸入性损伤的护理37PiCCO2图片38前面板ON/OFF帮助打印静音首页上页导航键LightSensor全触屏或者导航键(„Touchit–Getit“)

铝制外壳

清洁方便

防水39连接示意图40ＰｉＣＣＯ２的监测与护理换能器调零：置管完成后股动脉换能器和中心静脉换能器分别调零；为提高中心静脉压和动脉压力监测的准确性，减少因体位、输液、抽血等因素的干扰，监测过程一般每隔8h调零。调零方法：将换能器平患者腋中线第4肋，与大气相通，按监护仪调零键，直至数值为零，再转三通开关使换能器与各导管相通，调零完成。可持续监测动脉血压和中心静脉压。保证测量值的准确性：ＰｉＣＣＯ２监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。为获得精确的动脉压力波形，避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血流反流现象，保证三通、管路及换能器等连接牢固。保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入。以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时，应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通。穿刺肢体的护理：患者取平卧