急性有机磷农药中毒

急性有机磷农药中毒重症监护室概述急性有机磷农药中毒：主要是有机磷农药通过抑制体内胆碱酯酶（ChE)活性，使后者失去分解乙酰胆碱（Ach)能力，引起体内生理效应部位Ach大量蓄积，使胆碱能神经持续过度兴奋，导致先兴奋后衰竭的一系列毒碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状和体征。严重者常死于呼吸衰竭。按其毒性程度分类：常见的如下剧毒类：对硫磷（1605）、内吸磷（LD50）、（1059）、甲拌磷（3911）、氧化乐果。高毒类：甲胺磷、敌敌畏、甲基对硫磷。中毒类：乐果、敌百虫。低毒类：马拉硫磷（4049）。有机磷农药中毒常见途径毒物进入人体的途径：1、经口进入：误服或主动口服（见于轻生者）。2、经皮肤或黏膜进入：多见于热天喷洒农药时有机磷落到皮肤上，由于皮肤出汗及毛孔扩张，加之有机磷农药多为脂溶性，故容易通过皮肤及黏膜吸收进入体内。3、经呼吸道进入：喷洒农药时空气中的有机磷随呼吸进入体内。有机磷农药中毒机制中毒机制：有机磷（OPI）农药入血后与体内胆碱酯酶（ChE)酯解部位丝氨酸羟基结合，形成难以水解的磷酰化ChE，丧失分解乙酰胆碱（Ach）的功能，体内Ach大量蓄积产生中毒症状。毒物代谢：肝脏内浓度最高；主要经肾脏排泄。有机磷（OPI）与胆碱酯酶（ChE)结合24～48h后呈不可逆转状态，称“ChE

老化”，ChE

复能药无效。有机磷农药中毒临床表现（一）、急性中毒1、毒蕈碱样症状（又称M样症状）：副交感神经末梢过度兴奋引起平滑肌痉挛、腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、流涕、流涎、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。有时括约肌痉挛促发急性胰腺炎。2、烟碱样症状（N样症状）：乙酰胆碱（Ach）在横纹肌神经肌肉接头处过多积蓄和交感神经节受Ach刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩。临床表现为使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。引起血压增高、心跳加快和心律失常。有机磷农药中毒临床表现3、中枢神经系统症状：中枢神经系统受过多Ach刺激所致临床表现有头晕、头痛、疲乏共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。有的发生中枢性呼吸、循环衰竭死亡。（二）、中间综合征：多发生在重度有机磷中毒及复能药用量不足患者，发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。●主要病变部位：以肌无力最为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。●临床表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以至死亡。有机磷农药中毒临床表现（三）、中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果、马拉硫磷口服中毒，经抢救治疗后症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发性肺水肿和突然死亡。有时把反跳误诊为中间综合征。反跳原因：1、残余毒物继续吸收。2、有机磷农药在肠肝循环中再吸收，造成二次中毒高。3、药物在肝内氧化其毒性增强。4、阿托品用量不足。有机磷农药中毒临床表现（四）、迟发性多发性神经病：个别患者在急性中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病。临床表现：主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前认为这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶，并使其老化所致。实验室和辅助检查血胆碱酯酶活性测定：是诊断OPI中毒的特异性指标，能帮助判断中毒辣中程度、疗效及预后。（我院仅能测血浆胆碱酯酶有方法，正常值为4620～11500U/L，当胆碱酯酶恢复至2300U/L以上，就应停用阿托品少量维持，否则会过量）。尿中有机磷代谢物测定。其他检查：胸部X线可显示肺水肿影像；心电图可见室性心律失常、尖端扭转型室性心动过速、心脏传导阻滞和QT间期延长。诊断病史：有明确服毒史或毒物接触史，或全身有强烈的特殊农药气味。型临床表现：毒蕈样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状、血胆碱酯酶活性测定及阿托品治疗毒蕈样症状（M样症状）缓解能证实诊断。诊断中毒程度分级：1、轻度中毒：仅有M样症状

，全血（CHE）胆碱酯酶活力一般在50%～70%。2、中度中毒

M样症状加重，出现N样症状。全血胆碱酯酶活力一般在30%～50%。3、重度中毒除上述症状外，出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。胆碱酯酶活力一般在30%以下。有机磷农药规范化治疗原则紧急复苏：呼吸抑制者气管插管、机械辅助通气、肺水肿者静注阿托品、心跳及停止时行CPR。迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻特效解毒药应用1、胆碱受体阻断药：阿托品2、胆碱酯酶复能剂：氯解磷定、碘解磷定、双复磷利尿、对症、支持、预防相关并发症等治疗有机磷农药洗胃原则：及早、彻底、反复洗胃、持续引流（负压吸引），与“胆碱脂酶复能剂”同时应用。洗胃液选择：常规为温清水、2%SB液（禁用于敌百虫）、高锰酸钾液（禁用于对硫磷即为1605）有机磷农药洗胃洗胃注意相关问题：1、重度中毒、重症呼吸停止及循环衰竭者，均先行气管插管后再插胃管先胃，呼吸机辅助呼吸及同时循环支持。2、洗胃液温度：应接近体温，30～37℃，过凉可促进胃肠蠕动，过热则可促进毒物在胃内直接吸收。3、洗胃时应先行抽胃内容物，后再灌液洗胃，反复数次后予自动洗胃反复进行。4、每次灌洗量：300～500ml，过少不易与胃内容物充分混合及抽出，过多则易致幽门括约肌开放，使胃内容物排入肠腔，均可严重影响洗胃效果。有机磷农药洗胃5、洗胃体位：取左侧卧位。6、判断洗胃效果：清洗胃液变清亮干静、无农药气味为依据，至少2人以上判断。7、洗胃后予导泻。8、胃出血：予止血药及抑制胃酸药治疗。9、洗胃同时即应予静脉注射阿托品及胆碱酯酶复能剂。特效解毒药治疗用药原则：早期、足量、联合、重复应用，争取尽快达到阿托品化。（一）、抗胆碱药（胆碱受体阻断药）：首选“阿托品”，该药结构与Ach类似，可与Ach竞争胆碱能受体，对抗Ach引起毒蕈碱样症状及对抗呼吸中枢抑制；对烟碱样症状、CNS及恢复胆碱酯酶活力没有作用。1、阿托品用量：轻度中毒：首次用量2.0～4.0mg静脉注射，之后依病情每隔10～30分钟2.0mg静脉注射直达阿托品化。阿托品化后0.5mg皮下注射，Q4～6小时1次。中度中毒：首次用量5.0～10.0mg静脉注射，之后依病情每隔10～30分钟5.0mg静脉注射直达阿托品化。阿托品化后0.5～1.0mg皮下注射，Q4～6小时1次。重度中毒：首次用量10.0～20.0mg静脉注射，之后依病情每隔10～30分钟10.0mg静脉注射直达阿托品化。阿托品化后0.5～1.0mg皮下注射，Q2～6小时1次。特效解毒药治疗2、阿托品化时间：最佳时间2～6h3、阿托品化指征：①口干、皮肤干燥、出汗消失②颜面潮红③瞳孔扩大不再回缩④心率增快在100次/分以上（重度患者可达130次/分）⑤肺部湿性啰音消失⑥体温轻度升高（一般在37.5～38℃）⑦轻度意识障碍如小躁动

总结：一干（口干）；二红（面潮红）；三大（瞳孔扩大）；四快（心率快）；五消失（肺部啰音消失）注：阿托品化指征仍有个体差异，并非均能达到以上指标，必需综合分析，否则发生阿托品中毒发生。特效解毒药治疗阿托品用量首次阿托品化前期阿托品化维持期缓慢减量期轻度中毒2.0～4.0mg静脉注射2.0mg静脉注射，每隔10～30分钟一次，反复直达阿托品化一般阿托品化维持24小时，根据病情予缓慢量维持，减量、延长时间给药，使用微泵维持稳定血药浓度0.5mg皮下注射，根据病情延长时间间隔给药，后停药观察病情稳定予出院一般3～5天。中度中毒5.0～10.0mg静脉注射5.0mg静脉注射，每隔10～30分钟一次，反复直达阿托品化一般阿托品化维持24～48小时，根据病情予缓慢量维持，减量、延长时间给药，使用微泵维持稳定血药浓度重度中毒10.0～20.0mg静脉注射10.0mg静脉注射，每隔10～30分钟一次，反复直达阿托品化一般阿托品化维持48～72小时，根据病情予缓慢量维持，减量、延长时间给药，使用微泵维持稳定血药浓度特效解毒药治疗3、难以阿托品化原因：

危重型有机磷中毒患者阿托品临床效应低下，部分阿托品化指标表现不明显或难以阿托品化的原因（1）中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低。（2）脑水肿可使意识障碍加重，非反射致心率减慢，这两者均不能被阿托品解除。（3）血容量不足，组织灌注不良，使阿托品浓度降低，毒物不断吸收。（4）毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统，致辞心肌收缩无力，心率紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低。特效解毒药治疗4、阿托品中毒原因（1）、诊断错误（2）、盲目大量用药（3）、不根据有机磷农药品种、中毒途径及中毒轻重，同等用药。（4）、阿托化后不及时减量，和或延长用药时间。（5）、用药前未了解病人有无用过阿托品、长托宁、654-2等同类药物。（6）、把阿托品中毒误认为阿托品量不足，不但不停药，反而加大药量，因为阿托品中毒引起昏迷、呼吸抑制、肺水肿等一系列症状与重度有机磷中毒症状相近，已被误认为反跳，可导致临床救治疗措施有错误而造成阿托品中毒死亡。

特效解毒药治疗5、阿托品中毒临床表现：（1）、中枢神经兴奋症状，谵妄，极度狂燥不安，两手抓空，意识障碍，甚至出现四肢抽搐。（2）、皮肤干燥，四肢温热，颜面绯红。（3）、两侧瞳孔直径5mm，等圆等大，对光反射消失。（4）、心率≥130次/分，呼吸急促。（5）、体温在39～40℃以上。（6）、治疗中昏迷加深，无其他原因可以解释，阿托品减量或停药后症状好转。（7）、肺部可重新出现湿性啰音或原有啰音加重。重度中毒除以上症状外，同时伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢发绀，患者由兴奋转为抑制，出现昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。特效解毒药治疗6、阿托品中毒治疗原则：

一旦诊断为阿托品中毒，应立即减少或停用阿托品，或延长有药间歇，轻度中毒通过迅速减量阿托品，多可进入阿托品化状态，对中、重度阿托品中毒者必须立即停用阿托品，并采取以下措施：（1）、输液、利尿促进阿托品排泄。（2）选用拟胆碱药物，可用阿托品拮抗剂（毛果云香碱），轻度中毒5～10mg皮下注射，6～8小时1次，重度中毒5～10mg，20～30min1次，直至阿托品中毒症状消失。（3）高热患者应给予物理降温并辅以药物降温。（4）抽搐患者可用安定或水合氯醛或苯巴比妥类药物。（5）、阿托品中毒所致肺水肿、脑水肿可以用速尿、地塞米松静脉注射，单纯性脑水肿可用甘露醇快速静滴；对中度以上中毒病人应常规给予甘露醇快速静滴，并予利尿、降温，必要时重复应用或给予糖皮质激素。（6）、必要时行血液灌流，以后密切观察病情变化，待中毒症状消失后，再酌情用维持量阿托品。（7）、有条件可监测血浆阿托品浓度，以指导治疗。特效解毒药治疗新型抗胆碱药：盐酸戊乙奎醚（长托宁）

与阿托品相比在多方面有优越性，表现在副作用少而轻，有效剂量小，抗胆碱作用强而全面，持续时间长。（二）、胆碱脂酶复能剂药：肟类化合物能使被抑制的ChE恢复功能，ChE复能药对抗外周N胆碱受体活性，解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制无明显作用。应及早用药，“黄金时间”2小时内给药，中毒24～48小时者，有机磷-ChE复合物（中毒酶）老化，ChE复能药无效。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷（1605）、甲胺磷、乙硫磷和辛硫磷等中毒疗效好；对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差；对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。因乐果为乳剂含有苯，乐果中毒同时应注意苯中毒。阿托品化与阿托品中毒鉴别阿托品化应本着“宁多勿少”原则，若一时与中毒鉴别不清，可采用以下方法：①阿托品试验：静注2.5mg，症状好转为量不足，症状恶化为阿托品中毒。特效解毒药治疗氯解磷定：为首选药，其作用强，水溶性大、毒性小，可静脉或肌肉注射。

轻度患者无需重复给药；中度中毒患者首次给药要足，重复1～2次；重度中毒患者首次给药30～60分钟后根据病情重复给药。肌颤消失、血液ChE活性恢复50～60%以上停药。（乐果严重中毒，昏迷时间长，ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，维持量要大，时间5～7天）碘解磷定：为次选药，复能作用较差，水溶性小，毒性小，可静脉动注射。该药对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒疗效较好，但对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差。双复磷：重活化作用强，水溶性大，毒性作用较大，可肌注或静脉注射。双复磷对对敌敌畏、敌百虫中毒疗效较碘解磷定好。药名轻度中毒中度中毒重度中毒ChE复能药氯解磷定（g)0.5～0.750.75～1.51.5～2.0碘解磷定（g)0.40.8～1.21.0～1.6双复磷（g)0.125～0.25

0.50.5～0.75注意：

ChE复能药不良反应，用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活性；碘解磷定剂量较大和速度过快可致暂时性呼吸抑制。（具体详见相关药品说明书）糖皮质激素治疗重度有机磷农药中毒，病情急、危重、应激性强，容易发生严重的应激反应而猝死，早期使用大剂量激素，可明显降低其应激性，保持内稳态的维持，有效防止猝死，同时呼吸骤停和呼吸衰竭发生率也可以明显降低。激素短时间内应用（1～3天），一般不会发生严重副作用。用药方案：甲强龙：0.5～1.0冲击治疗，Qd；地塞米松：10mgQ6～8h，连用1～3天。其他药物治疗安定镇静：应用于出现明显烦躁不安、抽搐患者。①改善中毒症状，有治疗和保护作用。②能间接抑制Ach释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻中间综合征。③中枢镇静利于其他治疗实施。其他药物治疗质子泵类药（泮托拉唑、兰索拉唑）：抑制胃酸分泌，预防胃应激性溃疡发生。纳络酮：①对抗中毒时脑内产生大量β—内非肽，减轻中毒症状。②对神经系统有保护作用，减轻或防止大脑损伤。③对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚氨的抑制状况。④清除氧自由基，预防多脏器功能衰竭。其他药物治疗硫酸镁：阻滞钙通道减少Ach分泌，改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系