小儿脑瘫的康复

小儿脑瘫的康复定义

以在妊娠到新生儿期之间各种原因而致的脑的非进行性病变为基础，形成永存的但可以变化的运动和姿势异常发病率脑瘫是儿童中最常见的先天性或围生期所发生的脑功能障碍性综合征。我国脑瘫患儿的发病率为1.8‰～4‰，以0～3岁发病率最高，男性高于女性。病因直接原因是脑损伤和脑发育缺陷，简单将其分为妊娠期占20%，围生期（分娩前后7天内）占70%～80%，出生后占15%～20%出生前围生期出生后基因、染色体异常胎儿期的外因而致脑形成异常、脑损伤：1、感染：风疹、巨细胞病毒、梅毒等2、理化因素：放射线、有机汞、一氧化碳等3、胎儿期缺血、缺氧症：母亲重度贫血、妊娠中毒症等循环障碍早产儿各种因素而致的脑损伤围生期窒息、过强阵痛、迁延分娩、脐绕颈、胎盘异常等新生儿期呼吸障碍、惊厥高胆红素血症、分娩外伤而致颅内出血围生期的中枢神经系统感染症中枢神经系统感染症、急性脑病、头部外伤、呼吸障碍、持续惊厥。脑血管障碍----急性小儿偏瘫三大主要致病因素

窒息早产重症黄疸分类按部位分：四肢瘫、双瘫（双下肢重于双上肢）、截瘫、偏瘫、重复偏瘫（一侧重于另一侧或双上肢重于双下肢）、三肢瘫、单瘫（临床上罕见）

a单瘫b偏瘫c四肢瘫d截瘫e双瘫f重复偏瘫按肌紧张、姿势、运动模式分类：痉挛型、强直型、手足徐动型、共济失调型、震颤型、肌张力低下型、混合型、无法分类型痉挛型：占脑瘫患儿的60-70%。多为四肢瘫和双瘫。牵张反射亢进是本型特征。临床可见锥体束征。表现为双下肢腱反射亢进，踝阵挛阳性，尖足。有关节挛缩变形的可能。病因多为早产。患儿性格一般比较内向，对环境适应能力差，原因是肌张力高，运动范围差，活动范围小。运动特征：下肢缺少交替性活动。原始反射残留造成姿势异常，因此容易形成不同程度的姿势固定，缺少四肢的伸展运动。手足徐动型：占脑瘫患儿的20%。多为四肢瘫。以不随意运动为主要指征。新生儿窒息、核黄疸大多为手足徐动型。其全身肢体活动难以用意志控制，包括颜面肌肉在内。发声、构音器官也多受累。手足徐动型的共同表现是肌肉张力呈动摇性，在低紧张到亢进之间波动。患儿多智商高，性格较外向，易接触，对环境适应能力好，较敏感。运动特征：表现为非对称的不自然姿势，动作不灵活、不完整，表现与意图相反，原始反射残留，但表现不出来，原因是由于张力的特点，缺乏肌肉的同时性收缩。安静时不随意运动消失。运动呈非对称性，不能维持身体正常对线，协调性差，运动范围极端，常为突发性运动，姿势固定能力差共济失调型：多为四肢瘫，偶见偏瘫。以平衡功能障碍为主征。主要是由于小脑、脑干损伤，手和头部可看到轻度震颤，上肢功能障碍明显，常伴有智能障碍，语言缺少抑扬声调，以徐缓为主。眼球震颤极为常见。关节活动度超常，无挛缩变形。肌张力多在低紧张到正常之间波动。患儿智力低下，性格内向，交流困难运动特征：无原始反射残留，以震颤、步行失调为主要症状。立位平衡不稳定，不能调节步伐，距离测定能力困难，关节缺乏有序收缩强直型：其伸张反射呈特殊亢进状态。做被动运动时，其四肢无论屈伸都有抵抗，腱反射表现为正常或减弱。肌张力低下型：患儿呈软塌塌的低紧张状态。幼儿期以后成为手足徐动型或肌张力障碍型。混合型：脑瘫各型的典型症状混合存在者，称为混合型。以痉挛型和手足徐动型混合常见，或者三种不同的特征症状混同导致的脑瘫。震颤型：指身体的某部分，在一个平面内呈不随意的、节律性的摇动而言。典型的震颤症状极为罕见，在手足徐动型患儿中偶可存在。合并症及继发症智能不足，约占75％左右继发障碍语言障碍约占30％一70％左右癫痫发作，约占14％一75％听力缺损，约占5％一8％视力障碍，约占50％一60％其它还有感知觉、行为等等障碍。主要有关节的挛缩变形、肩、髋、桡骨小头等的脱位，骨质疏松，骨折，变形性颈椎病，颈椎不稳定，脊椎侧弯等小儿脑瘫的主要障碍

运动功能障碍及姿势异常

早期障碍

（生后0－6个月或0－9个月间患儿的主要表现）

患儿易于激动，持续哭闹或过分安静哭声微弱，哺乳吞咽困难，易呕吐，体重增加不良。肌张力低下，自发运动减少。身体发硬，姿势异常，动作不协调。反应迟钝，不认人，不会哭。大运动发育落后，如不会翻身，不会爬，双手握拳不会抓握。经常有痉挛发作。康复评定（一）运动发育的评价（二）异常姿势的评价（三）神经症候学的异常因素评价（四）肌张力的评价（五）关节活动度的评价（六）日常生活活动能力的评价（七）认知评价（八）感觉评价（九）语言评价康复的目的和原则

目的：减轻致残后果改善功能

接受教育

生活自立原则：早期发现早期治疗

(运动、语言、自理等)(正常教育或特殊教育)早期发现妊娠、分娩、新生儿期是否存在异常发育是否落后运动和姿势是否存在异常正常运动发育顺序：1、头尾方向：脊柱的支持稳定性是自颈椎向下，向胸椎、骨盆进行，即从卧位开始向坐位、立位发育

2、近位向远位：俯卧位的肩支撑向肘、手支撑；四爬位向膝立位、立位发展

3、全身性动作向分节性、局部发展

4、原始反射向高级反射、反应发育反射发育（一）原始反射觅食反射：0～4个月握持反射：0～4个月拥抱反射（Moro反射）：0～6个月放置反射：0～2个月踏步反射：0～3个月张口反射：0～2个月Moro反射

a拥抱相b伸展相

踏步反射

a正常儿童b脑瘫患儿

张口反射上肢移位反射：0～1、5个月侧弯反射：0～6个月紧张性迷路反射（TLR）：0～4个月非对称性紧张性颈反射（ATNR）：0～4个月对称性紧张性颈反射（STNR）：0～4个月交叉伸展反射：0～2个月阳性支持反射：0～2个月

紧张性迷路反射

a俯卧位，头前屈，四肢屈曲

b仰卧位，头背屈，四肢伸展

非对称性紧张性颈反射

对称性紧张性颈反射康复的方法药物治疗：手术治疗：

促进脑神经代谢的药物：脑活素、神经再生因子、丁—氨硌酸、B族维生素等；肌松弛剂：如氯苯氨丁酸(力奥来索)、氯唑沙宗等；多巴胺类药如美多巴、左旋多巴抗胆碱能药：安坦等；自由基清除剂：维生素C、维生素E等等；其它：抗癫痫药等。矫形手术:如常做的肌腱切断、肌腱延长、肌腱松懈、肌腱移位等手术神经手术:如神经的肌支部分切断术，选择性脊神经后跟切断术；骨性手术:如切骨术、关节融合术等。目的:纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，以减少肌肉痉挛和挛缩为基本原则。

运动疗法

抑制异常姿势、运动，同时进行正常运动的发育诱导训练前要缓解肌肉紧张训练要按从头向尾及从中枢向末梢方向顺序进行，首先从控制头开始训练，接着训练躯干以及上肢的支持性，最后训练下肢的支持性功能训练的步骤是诱发→强化→固定→泛化保持姿势训练：首先是获得保持姿势的能力，接着用其姿势促进相应的动作发展促进左右对称的姿势和运动，这是正常运动的基础。维持正常肌张力所常用的活动模式

各种异常坐姿的矫治方法各种异常站姿的矫治方法各种矫治性抱姿神经发育疗法Bobath法：利用反射性抑制肢位，抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。基本手技有抑制性手技、促进性手技、掌握关键点及各种叩击性手技。Vojta法：通过对身体一定部位的压迫、刺激，诱发产生全身性反射性运动的一种方法

作业疗法进食的训练穿脱衣训练大小便训练清洁等其它生活动作训练：清洁、整容、社交使用器具：床上动作：轮椅上动作:站立动作:言语治疗

目的：提供语言刺激，激发患儿对语言运用的兴趣，运用能力，以应付日常生活及学习上的需要。协助患儿建立、提高交往技能。接受语言能力的训练表达语言能力训练构音障碍训练矫形器、轮椅、拐杖等助行器的应用

水疗法：利用水温、静压、水的压力、和水中的化学成分，以不同方式作用于患儿。治疗作用：缓解肌肉痉挛、改善循环、调节呼吸频率、增加关节活动度、增强肌力、改善协调性、提高平衡能力、纠正步态综合治疗的