大肠癌-肿瘤科小讲座复件

大肠癌2流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗3流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗4流行病学陈万春，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤杂志，2013，22（1）：2-12.5流行病学陈万春，张思维，郑荣寿，等.中国2009年恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤杂志，2013，22（1）：2-12.6流行病学7病因高蛋白、高脂肪、低纤维素的摄入体力活动的减少和肥胖微量元素的缺乏溃疡性结肠炎、克罗恩病大肠腺瘤病遗传因素（HNPCC、FAP）8流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗9由内到外：粘膜层粘膜肌层粘膜下层肠壁肌层浆膜层组织结构10病理学组织学类型腺癌最常见粘液腺癌

印戒细胞癌预后最差小细胞癌预后差，易出现远处转移类癌分化好的内分泌肿瘤11病理学肿瘤组织分级I级高分化Ⅱ级中分化Ⅲ级低分化Ⅳ级未分化12复发的高危因素包括：

组织学低分化（除外MSI-H样肿瘤）淋巴管/血管侵犯肠梗阻送检淋巴结<12枚神经侵犯局限肠穿孔切缘接近、不确定或阳性13流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗14播散途径直接浸润

升结肠上段癌可累及十二指肠降段；

肝曲结肠癌可浸润蔓延达肝脏、胆囊；

横结肠可浸润至大网膜或胃种植播散

大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞可以脱落于腹腔而发生种植转移。广泛的种植转移可产生恶性的腹腔积液。淋巴道转移

肿瘤细胞突破粘膜肌层浸润达粘膜下层时，就有可能发

生淋巴道转移。血行转移

肝、肺、骨、脑

15大肠癌的TNM分期T

原发肿瘤的浸润深度TX原发肿瘤无法评估

T0

无原发肿瘤的依据

Tis原位癌：上皮内的或固有膜的浸润1T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连与其他器官或结构2

1、Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或粘膜固有层（粘膜内），未穿过粘膜肌层到达粘膜下层2、T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠侵犯乙状结肠），或者，位于腹膜后或腹下肠

管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠壁

侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道）16大肠癌的TNM分期N

区域淋巴结NX区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织

内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚以上区域淋巴结转移17大肠癌的TNM分期M

远处转移Mx远处转移无法评估M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官和部位

（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜

转移18期别TNMDukes’0Tis00—ⅠT100AT200AⅡAT300BⅡBT4a00BⅡCT4b00BⅢAT1-2N1/N1c0CT1N2a0CⅢBT3-4aN10CT2-3N2a0CT1-2N2b0CⅢCT4aN2a0CT3-4aN2b0CT4bN1-20CⅣ任何T任何NM1a—任何T任何NM1b—19流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗20临床表现血便大便形状的改变大便习惯改变腹痛和腹部不适腹部肿块急、慢性肠梗阻急性肠穿孔和腹膜炎表现慢性消耗性表现淋巴结转移的表现腹腔种植转移血行播散21流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗22诊断与鉴别诊断检查方法：

便常规+OB肿瘤标记物（CEA）肠镜消化道造影B超CTMRI诊断：

定性诊断组织病理学23诊断与鉴别诊断鉴别诊断：

慢性细菌性痢疾

溃疡性结肠炎痔疮

慢性阑尾炎、阑尾包块胆结石

回盲部淋巴瘤消化道出血、缺铁性贫血24流行病学和病因组织结构与病理学播散途径与分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗25治疗手术：根治性手术（大肠癌肝、肺转移可以同期或择期手术切除）

姑息性手术化疗：新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗靶向治疗：表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体

血管内皮生长因子（VEGF)单克隆抗体放疗：直肠癌（距肛门12cm以下的肿瘤）术后半年内行

放疗；脑转移；骨转移局部治疗：射频、肝灌注化疗等姑息治疗：对症支持治疗26化疗药物5-氟尿嘧啶奥沙利铂伊立替康用于晚期大肠癌患者27化疗药物5-氟尿嘧啶（5-Fu）细胞周期特异性药物（S期）

不良反应：皮肤色素沉着

消化道反应

骨髓抑制

肝损害

脱发、皮炎卡培他滨（希罗达Xeloda）

不良反应：手足综合症甲沟炎、手足麻木、感觉

迟钝、腹泻、腹痛、口腔炎

28化疗药物奥沙利铂（艾恒、乐沙定L-OHP/OXA）

细胞周期非特异性化疗药物

不良反应：神经毒性感觉异常、遇冷加重

消化道反应

腹泻骨髓抑制

肝损害伊立替康（艾力、开普拓CPT-11）

细胞周期特异性药物（S期）

不良反应：1、急性胆碱能综合征：24小时内出现，表现为多

汗、多泪、唾液分泌增多、视物模糊、腹痛、“早

期”腹泻。使用阿托品0.25mgH可缓解2、迟发性腹泻：24小时后出现，中位发生时间

为第5天。可使用易蒙停治疗，首剂4mg口服、以

后2mg，每两小时1次，直至末次水样泻后继续用

药12小时，用药时间不超过48小时。

骨髓抑制、消化道反应、脱发、口腔粘膜炎29术后辅助化疗Ⅰ期

如存在多种高危因素可以考虑行化疗。Ⅱ期T3N0M0存在高危因素/T4N0M0需要行化疗

（组织学低分化除外MSI-H患者）IHC检测MMR（错配修复）蛋白的表达MSI-H预后好，不能从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益MSS/MSI-L预后差，可以从单药氟尿嘧啶辅助化疗中获益Ⅲ期需要行术后辅助化疗30化疗方案术后辅助化疗方案：FOLFOX4：奥沙利铂（85mg/m2）d1静脉输注2小时

亚叶酸钙（200mg/m2）d1、2静脉输注2小时5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1、2bolus

5-氟尿嘧啶(600mg/m2/d）*2天（总量1200mg/m2

输注44h）

每两周重复FOLFOX6：奥沙利铂（85mg/m2）d1静脉输注2小时

亚叶酸钙（200mg/m2）d1静脉输注2小时5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1

bolus

5-氟尿嘧啶(1200mg/m2/d）*2天（总量2400mg/m2

输注46-48h）

每两周重复31化疗方案术后辅助化疗方案：CapeOX：奥沙利铂（130mg/m2）d1静脉输注2小时

卡培他滨（850-1000mg/m2）每天两次口服

共口服14天

每三周重复Xeloda：

卡培他滨（850-1000mg/m2)每天两次口服共口服14天

每三周重复

32化疗方案晚期大肠癌的化疗方案：FOLFOX4：奥沙利铂（85mg/m2）d1静脉输注2小时

亚叶酸钙（200mg/m2）d1、2静脉输注2小时5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1、2bolus

5-氟尿嘧啶(600mg/m2/d）*2天（总量1200mg/m2

输注44h）

每2周重复FOLFIRI：伊立替康（180mg/m2）d1静脉输注大于30-90分钟

亚叶酸钙（200mg/m2）d1、2静脉输注2小时5-氟尿嘧啶（400mg/m2)

d1、2bolus

5-氟尿嘧啶(600mg/m2/d）*2天（总量1200mg/m2

输注44h）

每2周重复

33化疗方案晚期大肠癌的化疗方案：CapeOX：奥沙利铂（130mg/m2）d1静脉输注2小时

卡培他滨（850-1000mg/m2）每天两次口服

共口服14天

每三周重复Xeloda：

卡培他滨（850-1000mg/m2)每天两次口服共口服14天

每三周重复

34靶向治疗西妥昔单抗（爱必妥C225）

作用于EGFR的单克隆抗体，抑制下游信号的传导通路适用于K-ras基因野生型的晚期大肠癌患者

使用方法：每周给药

初始剂量400mg/m2120min

其后每周250mg/m260min

不良反应：过敏反应

粉刺样的皮疹

35靶向治疗贝伐单抗（安维汀）

可以阻断VEGF（血管内皮生长因子）的单克隆抗体，

使肿瘤血管退缩和正常化。使用方法：每两周用药5mg/Kg

终浓度1.4-16.5mg/ml

首次90min，后60min不良反应：出血

胃肠穿孔

高血压

蛋白尿

血栓

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