医院患者十大安全目标

2015年

患者十大安全目标背景

从20世纪90年代开始，国外以及我国就有一批关于患者不安全因素的报告，这些研究证明医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努力可以减少和避免。1据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不良反应者占13%。我国医院管理理念的进步患者维权意识的提高患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度关注我国患者安全工作同样面临诸多挑战

中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下，根据开展医院管理评价与评估工作的实践，参考了国际上开展患者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目，提出《患者十大安全目标》。患者十大安全目标（一）严格执行查对制度（二）严格执行医嘱(确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤)（三）严格执行手术安全核查（四）严格执行手卫生规定（五）规范特殊药物管理（六）临床“危急值”管理（七）患者意外事件防范管理（八）患者压疮防范管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理（十）鼓励患者参与医疗安全目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一解读提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行查对制度措施

多部门共同制定准确确认患者身份的制度和程序,健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度，落实查对制度

实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿室）

职能部门（医务科、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录强调护士在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、年龄等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。案例一对产妇和孕妇输错药遭索赔

2007年10月9日，京华时报报道，某大学附属医院的产科主任向两个家庭做出道歉。起因是该院产科护士未严格执行查对制度而造成的失误，即是将住在同一病房的两人药品输错，其中一位是产后不到2天的女士，医嘱是一种名为“铃兰欣”的药品，却使用了青霉素，药品说明书上表明“青霉素注入后，少量本品会从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕妇，来院做“保胎”治疗，医嘱是用“青霉素”的药品，却用了“铃兰欣”，在药品说明上表明有“孕妇慎用”字样。输错药后，两人身体均出现当天体温突然升高，身体不断出汗等不适症状，到第二天情况才好转。案例1巡回单床号写对，姓名写错：护士将18床名字写在了16床病人的巡回单上，治疗没错，患者发现后提出疑问。由于治疗没有错误，当事人及时向病人做出解释工作，并给予赔礼道歉，病人表示理解。案例2抽错血：责任护士听到主班喊给某病人抽血查血型，责任护士仅凭听的印象给病人抽血，未查对化验单，导致抽错对象，抽完后也没有再次核对化验单，直到血库把血型结果验出后发现与以前查过的血型不一样时，大家才都意识到发生了错误。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标二解读建立与完善在特殊情况下医护人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全。建立于完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。措施在通常诊疗活动中医务人员进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果是，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用强调口头医嘱和电话医嘱的执行条件与过程1.使用口头医嘱或电话医嘱，对其限性要有正确的认识，突出抢救时的急需，而不是整个抢救过程和所有的抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱或电话医嘱的使用范围和频率。

2.做好口头医嘱或电话医嘱的管理医生是关键，应严格做到：清晰地读出药物名称、剂量（不要用容量单位表示）、用药途径，复读2遍以上确认。

3.护士是医嘱的直接执行者，应清楚地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的确认，现场有第二个人确定听到了同样的口头医嘱后，应直接记录下来作为口头医嘱的凭证，以备核查，如果是电话医嘱，应准确的记录下电话号码、医生的姓名、通话时间、医嘱的内容等有关信息，应有两人接听核实，在急救时应听者复述2遍后再做确认。

4.应在2h内完成已执行的口头医嘱或电话医嘱的补记和转抄工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认后方可离开。5.特殊药物，如剧毒，麻醉等药物不能执行口头和电话医嘱。

6.执行口头医嘱或电话医嘱的注射医嘱时不要把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时使用。7.建立双方查对制度，确保口头医嘱或电话医嘱的正确实施，保证患者安全，同时确保医疗记录和护理记录的一致性。案例地塞米松与呋塞米

对病人抢救结束后，查看病人的化验单，发现病人是糖尿病病人，此时，医生和护士对“地塞米松”和“呋塞米”这两种药产生了争执，医生说，他下达的口头医嘱是“呋塞米”，护士说，他下达的医嘱是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标三解读严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误措施择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经完成多部门共同合作与执行“手术部位识别标志制度多部门共同合作制定与执行“手术安全核查”与“手术风险评估制度”以及工作流程确保患者诊断、手术方案准确性与安全性术前要求参与手术的医师全面了解患者病情，进行认真的术前讨论，书写术前讨论和术前小结，明确标记患者的手术部位，并让患者知道。此外，主管护士也需对患者的病情、治疗方案、实行的手术有充分的了解。麻醉医师、手术接送人员、手术室护士也要求在接触患者时进行再次的确认。手术安全核查制度主要内容手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。实施手术安全核查的内容及流程

麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。案例右脚有病，左脚挨刀新华社长沙2007年2月15日电：5岁右跟腱挛缩患者明明健康的左脚却因为做了延长术被拉长，反而加重了畸形，主治医生表示，术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。手术部位确认图（替代）目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标四解读清洁的医疗更安全

“世界患者安全联盟”的报告中指出：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理便得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。”

据统计我国感染性疾病发病4,000,000人/年 医院感染发病率8/100人医院感染治疗费用>150亿元人民币/年 国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20%～30%。在护理过程中、中途中断操作和洗手之前对戴手套的手进行采样培养，接触患者、患者衣物或病床后会导致金黄色葡萄球菌平均17%（9%～25%）从患者身上传到医务人员的手套上。

我国早期的医院感染防控政策制度已将手卫生作为控制医院感染的措施之一，提出洗手是控制医院感染最简单最有效方法。措施

手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的规范性

器材：使用合格的无菌医疗器械

环境：有创操作的环境消毒，应该遵循医院感染控制的基本要求

手术后的废弃物：废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全性目标五解读提高病房与门诊用药的安全性措施

诊疗区药柜内的药品管理

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施，医院能集中配置或病区有配制专用设施

临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

有误用风险的药品管理制度/规范

在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

合理使用抗菌药物加强特殊药物的管理，提高用药安全1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。 5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95% 注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血塞通、注射用血栓通

葡萄糖注射液、氯化钠注射液10%葡萄糖注射液（250ml）、甘露醇注射液注射用血塞通（冻干）（0.2g、0.4g）注射用头孢呋辛钠（0.75g、1.5g）注射用头孢曲松钠（1.0g、2.0g）注射用青霉素钠（160万U、80万U）案例一危险的药物过敏反应一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到时过敏反应，继续治疗。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱，加上用药时间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。案例二使用过期药品：护士准备液体时，没有核对有效期。另一位护士输液时，也没有核对有效期，结果患者输上了过期的液体。案例三用药途径错误：医嘱开中药外敷，煎药室的人员将煎好的汤药送到科内，但是标签上标示：内服。发药的护士未与病历核对，也未与口服登记本核实，直接将药物发给患者内服。案例四用药剂量错误：主班护士处理医嘱时，将午餐前诺和灵R6u错抄成诺和灵R16u，执行护士未与医嘱核对，结果向患者注射了16u的胰岛素，导致患者出现低血糖。案例五要具备安全用药的意识：急诊护士在为患者输液时，发现医生为患者开的“丙泊酚”输液自己从未使用过，然后请教高年资护士及门诊医生，得知：该药属于麻醉类药品。护士安全用药的意识，认真负责的工作态度，避免了一起事故的发生。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度目标六解读建立临床实验室“危急值”报告制定义：危急值通常指的是检验结果非常异常，当出现这样检验结果是，患者可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生命的检验数值称为危急值，危急值也称为紧急或警告值。临床检验“危急值”是异常结果中的特殊情况，其特点是与正常参考范围偏离较大，其偏离程度足以提示患者生命处于危险状态。目的：对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。当危急界限值一旦出现，就要求检验科人员紧急通知负责治疗的医护人员，医生在接到通知后，应立即开始采取有效的治疗措施。所以，从危急值的出现到对患者进行治疗，要采取一系列紧急措施。制定出具有危急值意义的检验项目和界限值，以及一系列应该采取的措施，并使其制度化、规范化，是非常重要的。措施制定“危急值”报告制度“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务

“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实强调：危急值一旦出现，检验者确认仪器运转正常情况下，立即复检，复检结果无误后，紧急通知科室。护士接到危急值报告时，要立即记录，立即报告医师。标本留取质量的好坏直接决定检验结果的准确性。有些标本的危急值的出现，是由于标本留取过程中存在问题造成的。案例：抽血钾的风波医生给患者开出急查血钾的化验单，护士在患者静脉输液一侧的上肢抽血，当时患者正在输入kcl，化验结果显示化验的血钾高。化验室向科室电话报告危急值，当班护士立即通知主任和护士长，查找血钾高的原因。找到原因后，向患者及家属解释，争得患者同意后给予患者再次抽血查血钾，血钾值正常。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七解读防范与减少患者跌倒措施对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生建立跌倒报告与伤情认定制度和程序认真实施有效的跌倒防范制度与措施护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1:0.4）减少患者跌倒风险的防范措施：首先，应评估患者的危险因素，确立跌倒的高危人群，对高危人群做好警示标记，病室、患者床头悬挂易跌倒的警示牌。高危人群：婴幼儿、高龄体虚的患者、以往有跌倒史、定向障碍、自主活动受限、服用镇静剂、视力下降、排尿排便频繁者、久病下床及随时有晕厥可能的患者。其次，创造安全的病室环境，降低跌倒的发生。再次，加强患者及家属的健康教育。合理调配白班、夜班护理人力，加强巡视，随时了解和满足患者的需求。信号灯、常用物品放在随手可及的地方，必要时协助患者上下床、用餐、上厕所等。1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分≧4为高危病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签字，床尾挂标识。3.落实跌倒/坠床预防措施：床尾标识、床栏、地面防滑标识、卫生间防滑垫。4.跌倒/坠床处理规范：（1）立即妥善安置坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。（2）医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。（3）向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录事件。（4）填写不良事件报告。住院病人跌倒/坠床危险因子评估危险因子(可多选)最近一年曾有不明原因跌倒经验1意识障碍1视力障碍1活动障碍、肢体偏瘫（一侧肌力在Ⅳ级以下）3年龄（≥65岁）1体能虚弱3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或活动的药物：散瞳剂抗癫剂麻醉止痛剂利尿降压药1住院中无家人或其他人员陪伴1案例一入厕跌倒：患者男，59岁，诊断为结肠癌。夜间入厕时，不慎摔倒，主诉感胸部疼痛，通知医生，将病人移至病床，测血压120/70mmhg，脉搏94次/分，呼吸21次/分，遵医嘱急查头颅ct，胸片，结果示：右侧第6、7肋骨，骨折，即遵医嘱嘱患者卧床休息，继续观察病情变化。案例二洗漱跌倒：患者男，65岁，诊断为冠心病、高血压、糖尿病。患者于晚六点三十分在病房洗漱后，不慎摔倒，值班护士立即到场，患者坐于床上，右手腕肿胀，诉疼痛，活动受限，无皮肤擦伤、无头晕、心悸，立即通知值班医生，测血压150/90mmhg，脉搏88次/分，遵医嘱急查右腕关节正侧位片，拍片示右桡尺骨远端骨折，石膏固定并手法整复，抬高患肢，卧床休息，氧气吸入，观察病情变化，及时通知医生。目标八：防范与减少患者压疮发生目标八解读减少患者压疮事件的发生措施建立压疮风险评估与报告制度和程序认真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施减少患者压疮发生的措施：

首先，护理人员运用临床上常用的压疮评估量表，对患者进行评估。评估分值在危险范围内的患者，应采取积极的针对性的预防措施，才能有效的预防压疮的发生。造成压疮的内在因素：循环、呼吸不稳定、运动功能减退、感觉功能障碍、低蛋白血症、贫血、皮肤生理异常等。外在因素：压力、剪切力、摩擦力以及潮湿等。减少患者压疮发生的措施：

其次，积极有效的预防措施包括提高护理人员对预防压疮及跌倒的认识，学习有关的知识，增强责任感。在工作中，护理人员应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实：避免皮肤局部组织长期受压、避免产生摩擦力和剪切力、避免局部潮湿等不良刺激，合理使用预防压疮用具。对皮肤情况严格交接班，改善患者机体营养状况。向患者和家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。压疮案例：

患者颅脑手术术后，头部伤口敷料包扎，更换伤口敷料时发现患者枕部有两处1×2cm皮肤破损，此时距手术时日为28天。发生的原因患者因素：卧床、昏迷、低蛋白血症；护理人员因素：评估不当，未按时翻身。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标九解读建立与完善医疗不良事件报告制度现状：

目前很多发达国家把医疗不良事件的发生和处理公开化，建立了一套较为完善的医疗不良事件报告和管理系统。这表明医学发展已经进入了理性发展阶段，其最终目的是发现、分析医疗服务行业中存在的不安全问题，找出那些容易因个人差错而影响全局的不良因素，进而有效的预防医学不良事件的发生，这也是医学健康发展的需要。措施建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施鼓励医务人员积极参加医政司主办的《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动。进行”医院安全文化“建设活动

将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进常见医疗不良事件护理不良事件：由于护理不周导致患者受伤、昏迷、甚至死亡的事件。药品的不良事件：药品不良反应促成的损害事件。医疗器械不良事件：质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致人体伤害的事件。并发症：是指一种疾病在发展过程中引发另一种疾病或症状的发生，溃疡引发穿孔。院内感染：在医院获得性感染。不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。意外伤害：外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害的事件。误诊：患者已就诊；收集诊断资料有遗漏；延误病情。分三种情况：错误诊断；延误诊断；漏误诊断。主动报告护理不良事件的益处通过建立医疗不良事件报告制度，鼓励主动报告医疗不良事件，可有效的避免医疗缺陷。主动报告医疗不良事件，可以增加医疗水平和服务的透明度，报告的目的是从这些事件中寻找规律，总结经验教训，更好的防范，只有掌握了规律，才能有预防的办法。医疗安全新观念旧观念解决方法：安全问题保守机密，内部解决。判定责任：侧重追究个人责任。查找原因：侧重个人原因。看待人的本质：人不能出错。新观念解决方法：开放式，向其他行业学习。判定责任：侧重追究指导者责任。查找原因：侧重管理体制原因看待人的本质：人本会出错，关键是防止出错。目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十解读