护理文件书写

护理文件书写规范银川市第二人民医院中医科分类

1、护理文件书写要求。2、体温单绘制规范。3、医嘱单书写规范。4、危重患者护理记录单书写规范。5、病室交班报告书写要求。护理文件书写基本规范书写要求：1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。3、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名确认。护理文件书写要求

5、修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。若之后修改的用红墨水笔在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。7、护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。体温单绘制规范1、眉栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。2、42—40之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。3、绘制体温、脉搏曲线是用红、蓝色温脉仪笔。4、呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用墨蓝色签字笔填写。5、血压、体重、身高不在眉栏中注明单位，数据以阿拉伯数字记录。6、请假前后体温不相连。医嘱单书写规范医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

1、长期医嘱单和临时医嘱单应保持眉栏及项目添写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。2、各医嘱执行单执行打勾签字后，应按医院规定保存。3、护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师名姓名。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。其中，有医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号)日起和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，有医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。临时医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头遗嘱。因抢救极危患者需要下达口头遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱处理按现临床使用处理程序继续执行。危重患者护理记录1、记录对象：病危、特级护理及部分病种患者。2、记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。3、日间、夜间均应书写记录，每天一份。4、签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。5、每日应有日间小结和24小时总结。6、有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。眉栏及内容眉栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。填写内容：意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。内容脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血氧饱和度。根据实际填写数值。内容吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。出入量。入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。内容出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理。根据患者置管情况，如静脉置管、导尿管、引流管等。一般患者护理记录记录对象：无危重患者护理记录的其他患者。记录频次：原则上应根据病情变化随时记录。危重症护理记录单1、自上午八时至下午六时用蓝黑墨水笔记录，下午七时至次日七时用红色墨水笔记录。2、详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。3、详细记录出入量：每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。4、输液及输血：准确记录实量，肌肉注射量不必记录。危重症护理记录单5、出量：包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液，除记录外还要观察其颜色、性质、记录于病情栏内。6、病情栏内应随时记录病情变化。以及治疗、护理后的反应。7、小夜班（7pm)小结12小时的入量、出量。夜班次日晨交班前（7am)将24小时出入量用红笔进行总结，并记录在体温单上。统计时间不足24小时的，按实际时间数计算，如“10小时总入量xxml”,可在体温单上不显示，次日按24小时常规记录。危重症护理记录单8、每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。9、因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在病情栏内定格书写，书写前注明“抢救记录”记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。病室交班报告书写要求

1、眉栏填写:眉栏填写清楚，详细填写病室名称、日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。2、病室交班报告书写顺序及写法：(1)出院、转出患者姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。(2)死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。病室交班报告书写要求

(3)出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。(4)空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因、诊断及时间。(5)空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

（6）空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。

病室交班报告书写要求

（7）空一行，病危或病种患者姓名、床号、诊断，病重注明“病重”，病危注明“病危”。病危患者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择3名病情最重的书写.3、危重患者主要书写内容：(1)书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（每日2pm夜间6am）。

（2）患者意识、生命体征、皮肤完整性、患者特殊主述，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠病情变化等。病室交班报告书写要求

4、病室报告书写注意点：（1）

报告应按照书写顺序及要求写。（2）报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。（3）当内容需转第二页时，眉栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写。患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。病室交班报告书写要求

（4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。（5）日间交班报告由主管（或