急诊培训-溶栓

2014-9急诊缺血性脑卒中处理评估病情，窗内提前接诊，盖章问病史（醒后卒中），全面查体评分，初步判断前后循环血常规、肝功肾全、心脏3项、（NT-proBNP）、感染四项、凝血、（血气）。致电急诊生化室通知窗内绿色通道头CT，屏幕看出血、缺血心电图电话通知总值班31951不要急于和患者谈治疗方案没钱办理欠费，不要耽误时间窗中国指南推荐－2010Pumch-neurology对缺血性卒中发病3h内（I-A）和3~4.5h（I-B）患者，根据适应症严格筛选，尽快静脉rt-PA溶栓发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用rt-PA，可考虑静脉尿激酶，根据适应症严格选择患者（II-B）。发病6h内由于MCA、ICA闭塞导致的严重卒中且不适宜静脉溶栓的患者，经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（II-B）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（III-C）。

4.5小时4.5小时~6小时＞6小时

颈内动脉椎基底动脉系统CASVBS颈内动脉椎基底动脉系统rtPA静脉溶栓和/或动脉溶栓静脉溶栓和/或动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓-动脉溶栓*尿激酶静脉溶栓和/或动脉溶栓静脉溶栓和/或动脉溶栓静脉溶栓和/或动脉溶栓静脉溶栓和/或动脉溶栓-动脉溶栓*溶栓方式的选择*应根据患者具体情况，在取得知情同意的情况下可选择动脉溶栓溶栓适应症、禁忌症Pumch-neurology·18～80yr·满足时间窗：发病4.5h以内（rtPA）或6h以内（尿激酶）·脑功能损害持续超过1h，且足够严重（既往标准NIHSS7～22，但目前>4可溶，>25为严重卒中）·CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。·签署知情同意书出血：·体检发现活动性出血或外伤（如骨折）·已口服抗凝药且INR>1.5；或48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）；PLT低于正常；·既往有颅内出血（包括可以SAH）·近3M有头颅外伤史·近3W有胃肠道、泌尿系出血·近2W有大的外科手术史·近1W有不易压迫止血部位的动脉穿刺（注意有无扎血气，若有应加压包扎）·女性经期（·3～4.5h且口服抗凝药物，无论INR如何均不溶）·仔细核对CT看有无老人慢性硬膜下血肿！！梗死：·近3M内有CI或AMI史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征·头颅CT显示多脑叶性梗塞（低密度区域＞1/3大脑中动脉分布区，但CT上一些早期缺血征象是可以溶的，如基底节模糊、脑沟消失）脏器：·严重心、肝、肾功能不全（转氨酶超过正常上限1.5倍，Cr>177umol/L）·严重DM（糖尿病酮症、高渗）（·肿瘤：晚期肿瘤不溶，良性肿瘤或肿瘤根治术后生活质量好者，可溶）妊娠参数：·BG<2.7mmol/L；BP>180/100；Plt低于正常；口服抗凝药且INR>1.5；肝素治疗APTT超出正常范围不合作溶栓适应症、禁忌症发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻：睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时刻.有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定为开始出现症状的时间.症状完全缓解（TIA）又再次出现，则应该将第2次症状出现的时间作为发病时间Pumch-neurology头CT影像学特征脑影像检查是指导早期干预治疗必需的(A级)CT早期缺血性脑梗死征象:MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的标志）岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失脑沟变浅早期梗死征象证据的意义：CT上存在广泛(>MCA供血区1/3)和清晰可辨的低密度影，即使在4.5h治疗时间窗内，不能静脉rt-PA治疗Pumch-neurology溶栓监测项目评分标准说明1a意识水平0=清醒，反应灵敏1=嗜睡，最小刺激可唤醒，可回答问题2=昏睡，强烈刺激可唤醒，反应迟钝3=昏迷，软瘫。仅有反射活动或无反应

1b两项提问（月份，年龄）0=均回答正确

1=正确回答一项2=两项回答均不正确失语、意识不清-2分气管插管、口咽外伤、构音障碍-1分1c两项指令（睁闭眼、伸手、握拳）0=均回答正确1=正确完成一项

2=两项均不正确

2凝视0=正常1=不完全麻痹

2=完全麻痹主动活动或头眼反射可纠正-1分3,4,5单个周围神经麻痹-1分3视野0=无缺失1=象限盲、部分偏盲有明显边界2=完全偏盲

3=双侧偏盲失明-3分4面瘫0=正常

1=轻度（轻微）2=中度（部分）

3=重度（完全）

5上肢运动0＝上肢要求位置坚持10秒，无下落1＝上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2＝能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90°或位卧45°，较快下落到床上3＝不能抗重力，上肢快速下落4＝无运动

9＝截肢或关节融合坐位时90度，卧位时45度

6下肢运动0＝于要求位置坚持5秒，不下降1＝在5秒未下落，不撞击床2＝5秒内较快下落到床上，但可抗重力3＝快速落下，不能抗重力4＝无运功

9＝截肢或关节融合卧位，30度7共济失调0=正常

1=一侧肢体共济失调2=双侧肢体共济失调只有当共济失调和无力不成比例时计分；不能配合或瘫痪的患者不计分8感觉障碍0=正常

1=痛觉减退2=痛觉缺失、触觉缺失失语-根据情况0或1分无反应，四肢瘫-2分；昏迷-2分9语言障碍0=正常1=轻到中度的言语表达和理解障碍2=重度的言语表达和理解障碍3=完全性失语插管患者-写昏迷-3分

10构音障碍0=正常1=构音不清

2=言语含糊

12忽视症0=正常

1=偏侧觉、触觉或听觉忽视2=一种以上的忽视症

NIH-NINDS中风评分量表溶栓过程监测过敏反应皮疹、支气管痉挛血管源性水肿（舌肿胀）：发生于溶栓2h内；保持气道通畅（下口咽、鼻咽通气道）；停rtPA；停ACEI；高流量吸氧；苯海拉明、异丙嗪；氢化可的松200mgiv；肾上腺素吸入或肌注低血压、休克NIHSS评分血压卒中后最初24hBP降低约15%溶栓后控制血压140/90mmHg或降低20~30%（考虑患者基础血压）出血牙龈出血、穿刺部位出血：包扎压迫全身出血：泌尿系、呼吸道、消化道、腹膜后出血脑出血溶栓并发症颅内出血梗死后缺血致血管壁损伤、继发性纤溶作用、肝素抗凝血管再闭塞10%～20%,机制不十分清楚原位再闭塞：病变内膜局部较易形成血栓动脉溶栓中观察到大栓子溶解，小栓子造成远端小血管闭塞再灌注损伤可导致颅内压增高而危及生命若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，神经功