医保谈判背后的创新药生意

近期PD-1医保谈判是医药二级圈子里讨论最热的话题。而谈判前后，国内"医药一哥〃恒瑞大涨近20%，仿佛是在庆祝自家最重磅的产品谈判成功。在本次医保谈判之前，恒瑞对进入医保就是志在必得，甚至还推出了大促销活动：从10月12日至国家医保谈判正式公布日，全年药费一口价 39600元。此前，恒瑞一高管在某闭门会论坛指出：现在整个PD-1都是囚徒困境，这不是恒瑞的问题，而是PD-1太多了。恒瑞唯一的优势仅仅是适应症，而这种优势稍纵即逝。恒瑞今天大降超80%的价格，就是其他药企未来PD-1的天花板。在医药分析师的热情追捧下，创新药一度被奉为医药行业的投资圭臬。但如今在医保控费的强大压力下，就连国内规模最大的医药公司都抱怨创新药赛道拥挤，定价空间被医保局大幅压缩，以至于 5000亿上市公司董事长也很委屈的说到：我们也想搞创新，但（这种赔钱的生意）是真的做不起。那么，问题来了：在当前的中国，创新药这门生意到底是怎么做的？■ov-源起2005年12月，北京中关村一所高校会议室里举办了一场特殊的揭幕仪式。会场布置极其简陋：凳子是搬来的折叠椅，投影是临时搭起的幕布，参会人员吃的晚餐基本是从隔壁校园食堂里直接打来的。但在这样一个会场上，北京市市委书记刘淇、科技部长徐冠华出席，13位副部级以上的领导悉数参加，王晓东、饶毅、邵峰等生命科学领域的领军人物几乎全部到位。（北生所揭幕仪式，2005年，北生所官网）高嘉宾规格的背后是北生所这个机构的重要性：彼时还没有“千人"、"长江"、"杰青"等等各种计划，相比于北大清华中科大这种高校内机构，生命科学这种长时间停滞不前的基础领域亟待一个灵活的研究所来牵头发展。北生所就是这样一座经国务院特批的体制外试验田。特殊行政加上稳定的资金扶持，北生所很快吸引到一大批海内外生命科学领域人才，学术成果与地位很快便成为业界翘楚。创办不到 10年，北生所在CNS上(Cell、Nature、Science，三大国际顶刊)发表文章30余篇，彼时国际主流生物医学奖项中，来自中国的获奖者基本都北生所的人。此后，各种人才计划和科研专项落地，高校科研环境日渐成熟，研究所阶段性的历史使命已经完成，所内人才们开始纷纷进入其他机构开枝散叶。所长邓兴旺去了北大、研究员高绍荣赶赴同济。有着美国科学院院士身份的首任所长王晓东，在 2010年和生物药商业运作高手欧雷强(JohnOyler)一起创办了百济神州。彼时国内医改正向深水区挺近。监管和行业、内资和外资、医院和药企、顶层和患者，各方博弈的力量在焦灼的状态中找到了一种平衡，而以百济神州为代表的创新药企，注定要打破这整个体系。2008年，贝达药业董事长丁列明拿着埃克替尼的项目PPT四处拉融资，但找不到愿意投资的人。这个项目从实验室到二期做完已经花掉了3000万，三期试验三期试验患者都已经找好了，就差临门一脚的5000万资金。但刚经历郑筱萸的药监局，对新药审批矫枉过正式地收严，新药上市申请交上去三年没有任何回应是常有的事。这种情况下，一家药企拿着新药项目去找投资人就相当2008年金融危机时劝人炒股。但新药研发是什么，它相当于花大把钱雇佣数千名艺术系的学生，对其工作进行数十年的资助，希望有朝一日能够有人画出一幅蒙娜丽莎。一轮又一轮的资金投入才能换一个药的开花结果。但是在当时的政策环境下，没人愿意给中国的创新药企投钱。改变这种局面的，是刚成立不久的百济神州。百济神州在成立两年后，在创始团队光鲜的背景下很快掏出了 BTK和Parp两个炙手可热的分子，这种媲美全球顶尖的研发能力和速度，让整个生物药领域都看在眼里，此后和跨国药企默克的合作再一次打响了自身名号。于是2014年，百济在开启了7500万美元的第一轮融资，领投方是刚因京东一战成名的高瓴资本。这一年，国内医药行业还停留在炒云南白药和片仔癀上面，7500万美金这个数字足以让所有做新药的企业心潮澎湃。而这对于百济来说仅仅是个开始。2015年4月，完成9700万美元B轮融资;2016年2月，登录纳斯达克;2016年11月，以公开发售股票的方式募集资金2.12亿美元；2017年8月，公开募集1.9亿美元；2018年1月，再次公开募集8亿美元；2018年8月，在港交所二次上市；创新药没个三五年不会有结果，光靠自己团队研发速度很难，百济也很快学会国外大药企搞licensein模式，直接买产品。就这样，百济左手买项目，右手拿着买来的项目继续讲故事，而融来的钱买下更多的项目。永动机就是这么来的。百济的产品由原来的2个扩充为到今的30多个，而这7次融资每一次高瓴都出面帮忙。今年7月，百济再次宣布定增20.8亿美元，刷新了全球生物医药科技公司的增发规模，高瓴认购了10个亿。总的投资几乎能再造十家A股生物药公司。就这样，王晓东挑分子，欧雷强拉融资，高瓴抬阵势。大家突然发现原来创新药不是蹲实验室里苦苦的研发，还能这样玩。2015年医药供给侧改革给行业定了调：创新才是主旋律。而另一边，资本市场对政策也很快回应：港交所 18A改革允许未盈利的创新药企上市，然后科创板落地，中国的创新药的狂欢，随着两大交易所的"安利〃被推向高潮。于是，信达君实康方再鼎华领歌礼亚盛基石……乱花渐欲迷人眼。各家企业掏出一个分子并拉来一笔天使资金就开工了，然后继续买继续融，研发做不过来就直接找CRO，个顶个都是百亿分子，千亿市值。不过，狂热背后，大家似乎没有反思过创新药这件事情的本身。研究要钱、招科学家要钱、licensein要钱、后续临床开发也要钱……这些钱花出去之后呢？一边是6亿人月收入不到XXX，另一边是随时挥舞砍价大旗的医保局，百亿的利润从哪里来？千亿市值如何兑现？整个行业似乎都选择性地回避了这个问题，他们继续换一个项目包装成新的故事讲下去。然后继续融资，继续烧钱，E轮融完上港股，港股上完上科创。继续奏乐，继续舞。曾有人用极乐鸟的概念形容当前中国这种 biotech的生存模式，很是恰当：有一种鸟，它们会一直飞，累了就在风里睡觉，一生只会落下一次，而那便是死亡。创新是请客吃饭，但做药不是。中国的药要怎么做？90年代末做环磷酰胺，是当时根本没有药可用；世纪初的神药丁苯酥，是医院有创收需求；06年的多西他赛，是化疗药在中国刚开始普及；14年的PD-1，是中国的生物药时代正式来临。那今天呢？百济的BTK，西安杨森卖了好几年，百济的适应症没好到哪去，国内医保局又压着在，怎么卖？卖不动的。百济好歹还能出海收割美国市场，华领搞的糖尿病药物，类似的产品阿斯利康早在去年灵魂砍价时就以 4.36元的价格向全国观众公示，你的临床获益再多，和医保局谈判时能超过这个价算我输。其他创业板和港股上的biotech们，每家的管线拉出来都能打满一整张A4纸，PD-1、TNF-a以及罗氏三大单抗是标配。这些常年活跃在全球 TOP10的药品，每家药企都希望自己的孩子长大后能变成他们，但人人都知道的赚钱机会最后一定都会不赚钱。牛市才是亏钱的时候。这两年动辄轰动整个二级市场的带量采购和医保谈判，价格屠刀一挥， A股医药市值就要少几千亿，医保局能砍哪些药品？不外乎都是一些盘子大、市场竞争充分的领域。这些创新药企们，怎么看都像是在积极地为生物药集采做贡献。难怪医保局每年也高调鼓励大家搞创新药。当然也有在做差异化竞争的。这两年，KRAS靶点火了，安进的Amg510对某种肺癌的控制率达到100%,肿瘤要被治愈的节奏，人人欢呼雀跃，科学家对于肿瘤治疗再下一城。但问题是，国内治肺癌药物机理一堆，医生认知深浅不一，还有虎视眈眈的医保局，这种新的机理的，究竟能有多少商业化机会？当然也相信事在人为，但是当药企的BD人员拿着各路报告和咨询公司里拼凑出来的PPT和老板讲时，心里究竟有多大底气？分析师脑袋一拍，随便一个药物动辄50亿、100亿的大市场，但大家摸着良心问问，21世纪以来在中国卖得最好的都是哪些药？前段时间在某场闭门论坛上，恒瑞一高管谈到他们的研发，很现实的表示道："我们要追求临床增益，而不是为了丰富管线而丰富，恒瑞也非常想搞创新，甚至想连管线一起买，但是真的买不起。因为我们测算过，这些产品买进来赚不到钱。〃作为资历最老，也是规模最大的中国医药企业，三十多年的制药行业经历让恒瑞很清楚在中国医药这门生意该怎么做。其实基于这一点，我们也能看清楚几件事情背后的原因。首先，为什么恒瑞的抗癌药PD-1副作用那么大，每年还能卖20亿以上？这不仅仅是恒瑞销售人员激进的问题，因为中国的患者真的需要这不仅仅是恒瑞销售人员激进的问题，因为中国的患者真的需要3万一年的抗癌药，要不然，只有10万一年的另外几款国产药，或者30万一年的进口药。涉及到癌症这种疾病，最后一段日子里，有的人想要一个没有其他痛苦、体面的活法，还有的人除了多活几个月之外别无他求。其次，创新药在国外能定高价？为什么在中国一两年就必须面对医保局的砍价大刀？老百姓吃高价救命药也想能够报销，但医保资金总量有限，钱得一分一分的花。特别是对于肿瘤这样的领域，所谓的创新药，他和原来的治疗方案相比究竟能有多大改善？生存时间是能够翻倍，还是说仅仅延长一两个月？美国自有高医疗费用的国情，他们的商业保险可以为这多出来的两个月生存获益额外支付五倍甚至十倍的溢价，但在中国医保体系这么多年“保基本〃的语境下，医保局面对这种"挤牙膏式的创新〃恐怕不会买单。医保局压价的KPI之下才是真实的中国。所以在医药行业才有那么多国产替代的机会，把药做到 70分，就能够挤压进口药的市场份额。在中国药品是用来救命的，不像其他消费品是用来提升生活品质的。只有美国那种，以商业保险为主，随便一款药卖到 10万美元一年的那种，并且有严格的药品专利保护体系，才真的是创新药的天堂。而在全球化的浪潮下，美国的创新药能很快遍及全球，所以也有华尔街的分析师跳出来指责全世界都窃取美国高医疗支出代价下的创新成果。美国牺牲自己一个，造福了整个地球。这个故事的背后反映了药品创新的一个残酷现实：它需要长期资本的持续灌溉，也需要顶层的明确支持，更需要整个社会能给到创新一个良好的环境。那尚处于社会主义初级阶段的中国到底还需不需要创新？在看病吃药这件事上上，需要一步一个脚印艰苦推进。鼓励创新永远都不会晚，想必这早已是顶层的共识。所以，”中国的医药行业到底需不需要创新〃这个问题应该换成”该如何继续”？17年创新药深化改革、科创板和港交所18A、19年两办文件再次定调创新药，政策设计从来没有吝惜篇幅给到创新药；而上海张江、武汉光谷、成都、苏州、杭州等地方都在用各种鼓励方式吸引生物医药公司。鼓励创新是从中央到地方的共识。而对于顶层设计来讲，无论是压缩仿制药利润，还是审批开绿灯，顶层设计一直以来在努力打造一个利好创新的环境，只是在定价这一块卡得非常死。而除了政策鼓励，事实上也亲自下场——社保资金也在带头投创新药。百济和两地上市的三十多家biotech一同将创新药概念推到了一个历史的高估值。但这个高估值的背后，是政府、资本、企业共同推动的一个结果。并且可以预见的是，这种来自社会上下对创新药的鼓