儿童糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒diabeticketoacidosis,DKA翁--,13岁，女

病案号：P000******8主诉：多饮、多尿、多食3年余，昏睡4小时余现病史：患者3年余前无明显诱因下开始出现多饮、多尿、多食，具体次数及量不详，无尿急、尿痛、肉眼血尿；半个月前发现身上有脓疱疹，主要分布在会阴、大腿等处，伴有痒感，部分已抓破；3天前出现摄糖量明显增多，多饮、多食，多尿症状加重，未予特殊处理。4小时前家属发现患儿出现疲乏、无力、昏睡状态，无发热，无浮肿，无腹胀，无眼红，无皮下出血等。遂来我院就诊，门诊拟“1、糖尿病酮症酸中毒2、脓毒血症?”收入院。起病以来，近期患儿精神差，睡眠可，食欲好，近3天摄入较多糖制品，大便正常，平时小便量多，今天下午已解小便。体格检查：T36.0℃R23次/分P122次/分体重：60kg。体型肥胖，呈昏睡状态，呼吸深大，不规则，全身皮肤可见散在疱疹，部分破溃，主要分布在大腿、会阴等处，会阴部红肿明显；无咖啡色素斑及皮下结节，未见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头顶部可见大小约1*1cm溃疡面，双侧眼窝无凹陷，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏，鼻腔未见异常分泌物，未见鼻翼煽动，咽充血，双侧扁桃无肿大，未见脓性分泌物，颈软，甲状腺不大，胸廓无畸形，呼吸对称，未见明显三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心率122次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无胃肠蠕动波，无压痛，肝脾肋下未及，未扪及包块，叩诊鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，肌张力低下，四肢厥冷，双大腿可见花斑纹，CRT3s，神经系统未见异常。辅助检查：血常规：WBC22.04*109/L,N%85%,LY%6.7%,Hb126g/L,PLT407*109/L；血气分析：pH6.912，HCO-4.6mmol/l，BE-29mmol/l；糖化血红蛋白：16.3%；胰岛素：0.7uU/ml，C肽：0.23ng/ml；尿常规：酸碱度5.0，尿糖：3+，尿酮：3+；CRP、PCT、心肌酶、肝肾功能、凝血及电解质均正常。目前诊断：1.糖尿病酮症酸中毒2.脓毒症？入院后急救处理1.扩容建立通道10-20ml/kgNS1h扩容2.胰岛素、补液监测意识、血糖、酮体、电解质、血气，血压、每小时出入量等糖尿病酮症酸中毒病理生理：胰岛素不足和反调节激素增高促进脂肪分解，血中脂肪酸增高，过多的游离脂肪酸进入肝脏后，在胰高糖素等生酮激素作用下加速氧化，乙酰辅酶A增加，超过代谢能力，使乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮等酮体在体液里累积，形成酮症酸中毒。临床表现多饮、多食、多尿、夜尿增多、体重减轻腹痛、恶心呕吐、疲劳、精神萎靡、昏迷深大呼吸、烂水果味呼气糖尿病酮症酸中毒诊断标准1.血糖大于11.1mmol/L，伴有酮症酸中毒症状，伴血气pH＜7.30，或HCO3-＜15mmol/L。2.血酮、尿酮及血糖均阳性。DKA严重程度的评估酸中毒的程度轻度：pH＜7.3，HCO3⁻＜15mmol/L中度：pH＜7.2，HCO3⁻＜10mmol/L重度pH＜7.1，HCO3⁻＜5mmol/L脱水程度评估轻度：5%，皮肤黏膜干燥中度：7.5%，眼窝凹陷，CRT延长重度：10%，循环灌注异常，脉搏细弱，休克符合以下之一者转入ICU

1.pH＜7.1伴严重呼气困难，

2.重度脱水伴休克，3.神志不清有吸入性肺炎危险，

4.年龄＜2岁液体疗法：国际推荐48小时均衡补液法。快速补液：生理盐水10-20ml/kg，0.5-1h输入，总量不超过30ml/kg。序贯补液：补液量：累计损失量+维持量累计损失量=脱水程度（%）*体重（kg）*1000ml维持量的计算需每4-6小时给与1组体重kg输液速度ml/kg/h4-95.510-195.020-394.040-593.560-803.0最初4-6小时补NS，后改成0.45%NaCl溶液血钾mmol/L补钾量mmol/lKCl终浓度＜3.540-600.30-0.453.5-5.520-400.15-0.30＞5.5停止补钾另：无尿时不补钾胰岛素的应用补液开始1-2小时后胰岛素0.05-0.1U/kg/h+NS50ml一组（＜3岁予0.05U/kg/h），每次配4-6小时血糖下降2-5mmol/L/h，下降过快或血糖降至14-17mmol/L时补液改为0.45%NS+5%葡萄糖，维持血糖8-12mmol/L能进食，血pH＞7.3且HCO3＞15mmol/L时可改皮下注射胰岛素首次皮下注射胰岛素（0.25U/kg）1-2h后停静脉胰岛素或速效胰岛素5-30min后停输液补碱的指征pH＜6.9，休克持续不好转，才需要补碱。一般用1.4%碳酸氢钠，用量：所需碳酸氢钠=0.6*体重*（15-所测的HCO3-mmol/L），先输一半，复查血气分析，若pH>7.2则不再输入。脑水肿的诊断及处理高度怀疑标准：1项诊断标准＋2项主要标准或1项主要标准＋2项次要标准1.诊断标准：（1)疼痛导致异常运动或语言反应；（2)去皮层强直或去大脑强直；（3)脑神经麻痹；（4)神经源性呼吸异常（如呼噜、呼吸急促、潮式呼吸、呼吸暂停）2.主要标准：（1)与年龄不相称的大小便失禁；（2)意识改变；（3)不是由于睡眠或复苏引起的心率持续下降超过20次／min3.次要标准：（1)呕吐；（2)头痛；（3)嗜睡（不容易唤醒）；（4)年龄＜5岁；（5)舒张压＞90mmHg怀疑脑水肿时的处理（1