完全胸腔镜下心脏手术

完全胸腔镜下心脏手术

云南圣约翰医院心脏中心张凯简介心血管外科发展的两个基本趋势是：一方面重症患者日益增多、手术日益复杂，另一方面微创术式不断涌现，创伤逐渐减少。微创心血管外科主要包括：1）非体外循环：避免体外循环对患者的损伤；2）小切口：切口缩小、避免劈开胸骨或横断肋骨、避免使用切口撑开器；正中小切口、侧切口、胸腔镜辅助手术、完全胸腔镜下手术。上图从左向右：正中小切口、胸骨下段小切口、右前外侧小切口。完全胸腔镜下心脏手术完全胸腔镜下心脏手术（totalendoscopecardiacsurgery）是指，外科医生通过胸壁打孔放入特制的手术器械，完全在镜下视野完成心脏手术，不劈开胸骨、没有额外的切口、不使用切口撑开器；如需要打开心腔、进行心内操作，则依靠股动、静脉插管进行体外循环。完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材胸腔镜系统：冷光源、光纤、摄像头、显示器、30度或45度腔镜。完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材体外循环插管：双极股静脉插管（左图）、股动脉插管（右上图）、加长停搏液灌注针头（右下图）。完全胸腔镜下心脏手术所需器械耗材特制“长杆状”镜下器械：基本手术方法麻醉：根据患者年龄、体重、病情，可以选择双腔气管插管或单腔气管插管；因为需要通过右侧胸腔操作，所以前者在体外循环前或停机后给予左侧单肺通气，后者需要麻醉医生在此期间给予小潮气量高频通气。基本手术方法股动、静脉插管：如需要体外循环，则进行股动、静脉插管（常选择右侧）；使用股静脉双极插管，端孔位于上腔静脉、侧孔位于下腔静脉（右图）；如需切开右房则阻断上下腔静脉，提供无血的术野。主动脉根部缝停搏液灌注针头荷包，阻断升主动脉后灌停搏液，心脏停跳（下图）。基本手术方法体外循环插管大小的选择：对于75公斤以上的患者，为保证足够的流量，需要在静脉端加用离心泵（下图），提高静脉回流速度。体重股动脉插管双极股静脉插管<20kg12F16F20~30kg14F18F或20F30~40kg16F22F或24F40~60kg18F26F或28F>60kg20F或22F30F基本手术方法胸壁打孔：不同手术选择不同的入路，常见的有右侧胸壁三孔（下图）进行经右房/左房手术，左侧胸壁三孔获取左侧乳内动脉等。右侧三孔为：右侧胸骨旁第三肋间、右侧腋中线/腋前线第三肋间为操作孔，经右侧锁骨中线第五肋间置入胸腔镜。基本手术方法切开并悬吊心包，选择合适的心脏入路、显露病变。以操作部位为中心，旋转、推拉胸腔镜，在显示器上清楚的显示手术野，外科医生完全在胸腔镜下完成切开、游离、缝合、结扎等外科操作。左图切开心包、右图切开右房手术演示：房缺修补术中可能出现的主要问题手术无法在完全胸腔镜下完成，术中改变手术切口，如改为侧切口、正中切口。体外循环与手术时间延长，但均在安全范围以内：1）文献报道103例完全胸腔镜下心脏手术，其中房间隔缺损修补术23例，室间隔缺损修补术57例，二尖瓣置换20例,主动脉窦瘤破裂修补术3例，体外循环转流时间平均(65.35±26.67)min，升主动脉阻断时间平均(36.37±23.09)min，有两例患者出现蛋白尿。2）另有文献报道623例完全胸腔镜下心房内畸形矫正手术，患者体外循环转流时间平均(32.46±24.28)min,升主动脉阻断时间平均(21.32±8.21)min，术后出现血红蛋白尿45例（7.2%）。患者的选择术前诊断必须非常明确，避免术中发现意外情况。由于股动静脉插管直径，以及患者胸腔大小的限制，患者体重需要在15公斤以上（基本上是3岁以上的患者）。对于合并有肺部疾病的患者，需仔细评估肺功能、与胸腔粘连情况，如病变情况严重，应放弃胸腔镜手术。目前可在完全胸腔镜下完成的心脏手术主要包括，只需要经过右房或左房径路便可以完成的手术，如：继发孔房间隔缺损修补术、膜部