气道困难处理(朱也森)

对气道困难的回顾与认识

上海第二医科大学附属第九人民医院麻醉科

朱也森什么是气道困难？至今无统一的定义喉镜(内窥镜)看不到喉头及周围组织无法插管气道困难影响评估标准的诸多因素：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件

Difficultairway先天性颅颌面畸形

创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损

烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连

手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常

颞下颌关节强直

肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌造成气道困难的常见疾患

其它的可能致气道困难因素

妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等目前普遍认可的诊断体征有无小下颌有无舌底组织肥大有无颈椎病变有无张口受限有无其他颌面缺陷有无睡眠呼吸暂停综合征有无咽喉软组织异常缺陷定义不确定无法统计真正发生率没有一个精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段文献报道气道困难的发生率存在差异1%～3.5%临床采用的诊断标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明显"困难体征"

气道困难气道困难

在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义

气管插管困难

常规喉镜下插管时间大于10分钟

或尝试3次以上插管失败面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前SpO2>90％者无法维持SpO290％以上气道困难为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管英国麻醉医师学会建议作以下定义认识气道困难的重要性与必要性气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的"A"气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手术麻醉顺利实施的手段气管插管现代麻醉的重要技术20世纪前很少使用一次大战广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后成为维持基本呼吸运动的一项必需技术一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代)英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中，超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69%其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4%美国ASA报告1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%）其中,约85%为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）气道问题麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因气管导管误入食管为主要因素预先识别可能出现插管困难的病例及时发现气管导管插入食管改进插管技术和插管失败的处理方法加强围术期呼吸监测预防胃内容物误吸降低气道严重并发症的发生率和死亡率1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack

及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显"困难体征"，会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在预先识别可能出现插管困难的病例Cormack及Lehane分级ⅠⅡⅢⅣCormack-Lehane喉头分级对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练在无困难的病例上模拟插管困难的操作对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法Cormack和Lehane建议1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级Mallampati试验ⅠⅡⅢⅣMallampati试验术前按Mallampati试验估计气道插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度结果：诊断率约为55%，误诊率约为6%15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级在一项210例预测研究中

Mallampati试验的影响因素患者在作试验中发音舌背上抬

观察者视线角度差异张口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困难可能甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),无法用喉镜插管

颈部屈伸度最大限度地屈颈到伸颈的活动范围

正常值>90度(从中立位到最大后仰位可达35度)

<80度,易造成插管困难经X片、CT和MRI检查来测量

正常值从C4到C1渐增

C1-C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度

颈部关节伸展度临床上寰枕关节伸展度的测量方法

Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间,得分愈高,危险愈大以2分或2分以上为标准诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高以4分或4分以上为标准诊断率42%，误诊率0.8%价值有限Wilson危险评分识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的需同时强调进行插管困难常规训练的必要性Wilson等人认为以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测

最佳指标为

张口度下降

甲颏间距减小

具有三项以上指标异常Rose等人研究发现下颌骨长度下颌骨长度<9cm,易有插管困难12下颌骨舌骨间距女性：26.4±15.4mm男性：33.8±21.4mmBritishJournalAnaesthesia,1993:71:335-339通常，插管困难易发生在"长下颌骨舌骨间距"者颅面角和线的异常头颅侧影定位测量角SNA—上颌骨与颅底的关系角角SNB下颌骨与颅底的关系角角ANB—上下颌骨的关系角SN前颅底长度PNS-咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距离PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化PNS气道困难诊所1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了气道困难诊所服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者服务人员：主要为麻醉医师服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费适应手术床使用率和周转率日益增加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用术前评估门诊，咨询服务机构气道困难诊所服务流程病史记录体格检查解剖部位测量头颈部X线正侧位片荧光镜检查喉镜检查内窥镜检查协议签字CT检查MRI检查病史记录插管困难经历气道手术史头颈部放射治疗史过敏或感染史张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史睡眠异常表现

如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状

小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕

呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施病史记录体格检查检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、检查有无口腔、颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中解剖部位测量主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度头颈部X线正侧位片头颈部正位片头颈部侧位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）荧光镜检查了解咽喉组织的位置和运动，以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像：张口闭口一次正常吸气一次深呼气咳嗽、吞咽和发声头颈伸展和屈曲CT检查、MRI检查着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的软组织因素喉镜检查、内窥镜检查检查前准备仪器血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机、吸引器药物和器械常用麻醉药物、急救复苏药物和器械患者禁食禁饮４小时需有成人陪同开放静脉检查步骤窥鼻器检查鼻腔插入可卡因拭子至咽后壁测量鼻腔深度无明显阻塞张口伸舌Mallampati评分口咽部包括舌基底部、会厌喷雾表面麻醉间接咽喉镜评估舌基底大小、会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况供给纯氧获得满意麻醉直接喉镜了解舌软组织可压缩性患者能够耐受观察会厌和喉部直接喉镜插管没有任何问题视野良好注意喉部表面麻醉后３～４小时内不进食整个检查过程平均需要1.５～２小时检查步骤上述检查仍有疑问运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构(声门至气管隆凸)并拍摄整个过程清晰观察到图像直接喉镜插管应没有问题关于气道困难的重新定义观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义气道困难传统方法没有实践意义观点二任何有气道困难的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，而导致插管困难观点三建议采纳一种直接的、全面的方法来定义气道困难:

入口限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（张口度、大舌、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）视野妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、疤痕、喉结高、咽部多余软组织）

目标影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）气道困难的处理气道反射不被抑制

保持上呼吸道肌肉紧张性

避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管麻醉下插管病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻权衡利弊而选择清醒下插管非手术方法手术方法成功失败手术方法暂停手术考虑其它方法手术方法

非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法成功多次尝试后失败手术通气面罩麻醉下手术使患者清醒限定性气道管理麻醉下插管插管成功插管失败考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助

紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助1次以上插管失败紧急非手术通气成功失败失败成功紧急手术通气面罩通气不充分ASA气道困难的处理原则直接喉镜下插管

经鼻盲探插管

纤维光导喉镜引导插管

逆行引导插管

喉罩引导插管

光索引导插管

盲探气管插管装置引导插管插管技术MacintoshMagillBelscopeMcCoy多种喉镜DoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997两种喉镜下的声门暴露视野MacintoshDoubleangleI.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997外部按压喉结方法Upsher纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997经鼻盲探插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997纤维光导喉镜I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作和示教I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997操作者经验不足

咽喉部分泌物或血液聚积

物镜和聚焦镜积雾

气道解剖结构明显异常

镜干与导管内径差距过大

导管尖端顶住勺状软骨或声带常见失败原因

逆行引导插管法环甲膜处细导管中空探条气管导管喉罩喉罩操作方法

喉罩导管与气囊结合处用硅胶垫高约28度角

使经喉罩插管的成功率明显提高我院曾