2023年执业医师外科复习指导腹外疝

第十四单元腹外疝一、腹股沟区解剖

（一）腹股沟管结构

腹股沟管是腹股沟斜疝必经之路，位于腹前下壁、腹股沟韧带内上方,是相称于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人腹股沟管长4～5cm,由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索,女性有子宫圆韧带穿行。[真题]13．成年人腹股沟管的长度应为(2023)A.2~3cmB．４~５cmC.6～7cmD．８～9cmE．1０～12cｍ答案:B解析：腹股沟管不是一个真正的管道,只是腹内斜肌和腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带间的一个间隙，在成人长约4-5ｃm。(２0２3）【ＺＬ】1.由腹外斜肌腱膜单独形成的结构是EA.腹直肌鞘B.腹股沟镰C.弓状线D.腹股沟韧带Ｅ.腹白线两口四壁1.内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙。ﻫﻫ[真题]１.腹股沟深环位于Ａ.腹股沟中点上方1cmB.腹股沟中点上方2cmC．腹股沟中点D．腹股沟中点下方1cmE.腹股沟中点下方2cm答案:B解析:腹股沟深环也就是腹股沟管的内口，是腹横筋膜的卵圆形裂隙,在体表的解剖位置为腹股沟韧带中点上１.5-2ｃm。[真题]18.腹股沟斜疝患者疝还纳后，使肿物不再出现的压迫部位是A.海氏三角B.腹股沟韧带中点C.阴囊根部D．斜疝外环E．腹股沟韧带中点上方1．5cm答案：E2．外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙。耻骨结节外上一示指。

3.前壁:为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜。外1/3腹内斜肌。[真题]21.构成腹股沟管前壁的组织结构是A.腹横肌B.腹横筋膜C．腹股沟韧带D.腔隙韧带E．腹外斜肌腱膜答案:E4.后壁:为腹膜和腹横筋膜,内侧１/３尚有腹股沟镰（联合腱)。ﻫ５.上壁：为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。

6.下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。

ﻫ大家看手画的示意图:D、E是腹股沟韧带PQC的３等分点，Ｆ是腹股沟韧带的２等分点，是腹内斜肌（铅笔线处)的起始。OD是腹壁下动脉,AB是腹直肌外缘,OC是腹外斜肌腱膜的起始。读图:

Hesｓｅlbacｈ三角构成ﻫ又称直疝三角。由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。ﻫ(二）股管解剖ﻫ股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1~1.5cｍ。亦有二口四壁。上口即股环:有一层隔阂覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。[真题]1４.穿过股管下口的结构是(２023)A．股动脉B.股静脉C.股神经D．大隐静脉E．子宮圆韧带或精索答案:D解析：股管的下口为卵圆窝，是大隐静脉汇入股静脉的地方。(2023)ﻫﻫﻫﻫ二、腹股沟疝

疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。腹股沟疝有斜疝和直疝二类。

（一)腹股沟斜疝发病机制和类型ﻫ1）斜疝发病机制ﻫ腹内脏器或组织经腹股沟管突出形成，占腹外疝的90％,男性多见。斜疝的发生有先天性和后天性两种因素。两者主线的区别是先天性疝在精索内,后天性疝在精索外。大家假如有爱好可以参照局解书复习一下会阴部的解剖层次，这里由于是应试，所以就不多提了。ﻫ1.先天性斜疝是发育过程中开始睾丸位于腹膜后，随腹膜形成的鞘突下移,经腹股沟管至阴囊，鞘突下段成为睾丸固有鞘膜,其余部分萎缩闭锁成纤维索带。患儿如腹内压增高、过频、过强,鞘突不能闭锁,即成为先天性斜疝之疝囊,构成斜疝或鞘膜积液,或同时存在。

2．后天性斜疝的发生ﻫ（1)腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;

(２)腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环；

（３)腹内压增高。Ａ未闭的鞘状突为一条细小管道Ｂ鞘状突下段闭锁而上段未闭C鞘状突两段闭锁而中段不闭D右侧睾丸下降迟于左侧Ｅ腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高协和习题１5、腹股沟疝或复发疝的发病机制l5.答案；E协和习题16.右腹沟疝多见的因素l6.答案;D协和习题１7．交通性睾丸鞘膜积液l7.答案;A协和习题9．患者，男，30岁，右腹股沟梨形肿块5年,时隐时现,逐渐增大，站立时出现,平卧后消失,查外环超过一指,压迫内环后肿块不出现,诊断最也许是A先天性睾丸鞘膜积液B精索肿物Ｃ精索鞘膜积液D腹股沟斜疝E腹股沟直疝9．答案;D

腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝（特别是直疝）。ﻫ右侧睾丸下降迟于左侧,鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝发病多于左侧。ﻫ

ﻫ2）斜疝临床病理类型ﻫ1.易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。

2.难复性疝：是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦产生粘连，使疝内容物不能完全回纳入腹腔。如深环较宽敞、后腹壁松驰,致盲肠、乙状结肠、膀胱下移,滑入疝囊并成为疝囊的一部分,这种疝称滑动性疝。

3.嵌顿性疝:在疝环狭小而腹压忽然增高时，疝内容物可强行扩张疝环和疝囊颈而进入疝囊，即形成嵌顿性疝。在疝环处肠管易压迫坏死。疝内容物被疝环卡住不能还纳,但无动脉性循环障碍。ﻫ4.绞窄性疝:疝内容物被嵌顿过久,发生动脉性血循环障碍,失去活力，甚至坏死,即为绞窄性疝。其肠壁动脉血流障碍是区别嵌顿性疝的重要表现。如为部分肠管壁被嵌顿,未发生完全性肠梗阻称肠管壁疝(Ｒichter疝）;如小肠憩室（Meckel憩室)被嵌顿则为李特疝(Littre疝）。我的记忆方法是Ｍｅcｋｅl和Lｉttre都是６个字母，大家可以用自己更好的方法来记忆Rｉchter疝和Ｌiｔtre疝，总之记住并答对是最终目的。儿童疝环组织柔软,嵌顿后很少发生绞窄。[真题]2.嵌顿疝与绞窄疝的鉴别要点是A．深(内）环口的大小Ｂ.有无休克C．不能还纳的时间Ｄ．有无肠梗阻E．有无血循环障碍答案：E解析：疝内容物的动脉血流发生障碍即为绞窄疝，事实上嵌顿疝和绞窄疝是一个病理过程的两个阶段，鉴别要点是看有无动脉血流障碍。【ZL】2．嵌顿疝内容是小肠憩室称为ＣA.闭孔疝Ｂ.Rｉchteｒ疝C.Lｉttrｅ疝Ｄ.腹股沟滑动性疝E.股疝协和习题4．嵌顿性疝与绞窄性疝的主线区别是A肠壁动脉血流障碍B肠壁静脉血流障碍Ｃ疝囊内有渗液积累D疝块迅速增大Ｅ发生急性机械性肠梗阻4.答案；A5.滑动性疝:滑动性斜疝疝块除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。多见于右侧，左右发病率约为1:6。滑动疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠也许在疝修补手术时被误认为疝囊的一部分而被切开,应特别注意。

[真题](5~８题共用备选答案)(2023,2023)A.疝内容物易回纳入腹腔B．疝内容物不能完全回纳入腹腔C.疝内容物有动脉性血循环障碍D.疝内容物被疝环卡住不能还纳。但无动脉性循环障碍E．疝内容为部分肠壁5.绞窄性疝为答案:C解析:绞窄性疝是指疝内容物发生动脉性血循环障碍。(2０２３,２023)6.易复性疝为答案:A解析：疝内容物易脱出，易还纳定义为易复性疝。（20２3,2023）7．嵌顿性疝为答案:D解析：嵌顿性疝定义为疝内容物脱出被卡住不能还纳者。(2０23,２02３)8．难复性疝为答案:B解析：难复性疝定义为由于粘连导致疝内容物不能完全还纳者。(2023,2023）[真题］１0．中年妇女，剧咳后右大腿卵圆窝部肿物忽然增大、变硬,疼痛难忍。一天后用手法还纳后，出现剧烈的连续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛，最也许的诊断为(2023）A.难复性疝B．嵌顿疝C.绞窄性疝Ｄ.易复性疝E.急性腹膜炎答案:E(202３)解析:据女性，大腿卵圆窝部肿物忽然增大、变硬，疼痛难忍,考虑为嵌顿性股疝，还纳后，出现剧烈的连续性下腹痛，并有明显的腹肌紧张、压痛与反跳痛考虑肠管破裂所致急性腹膜炎。[真题］12．男性，59岁，因右腹股沟斜疝行手术治疗。术中发现疝囊壁的一部分由盲肠组成，此时的诊断为(2０23)A.Richtｅr疝B.Liｔtre疝C.滑动疝D.难复性疝E.易复性疝答案:C解析:腹膜后器官随疝囊一并脱出,成为疝囊的一部分，定义为滑疝。(2０２3）202３-3-０5８．疝囊壁的一部分为腹内容物时称A.嵌顿性疝B.Liｔteｒ’s疝Ｃ.Ricｈｔer’s疝D．滑动性疝E.绞窄性疝答案:D解析：病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，特别是髂窝后腹膜与后腹壁结合的极为松弛,更易被推移,以致盲肠阑尾、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分,这种疝称为滑动疝,属于难复性疝。(二）直疝发病机制

经直疝三角突出形成,都由于腹壁松驰,腹压增高所致。因疝囊颈宽敞,一般直疝不会嵌顿，也不进入阴囊。多发生于年老体弱者。[真题]20．自Hesselbａch三角向外突出的疝称为A.股疝Ｂ．腹股沟直疝C.腹股沟斜疝D.脐疝E.白线疝答案:B【ZＬ】１7自Hessｅlbａch三角向外突出的疝称为BA股疝B腹股沟直疝C腹股沟斜疝D脐疝Ｅ白线疝【ZＬ】1８.老年人较青年人发病率更高的疝是ﻩBA．脐疝B.腹股沟直疝C.腹股沟斜疝D.绞窄性疝E．嵌顿性疝ﻫ(三）斜疝与直疝的鉴别表４5－1股腹沟斜疝与直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝手术前发病年龄段各年段均有发病,青壮年居多基本于老年疝突出途径经内环、腹股沟管、外环至阴囊经直疝三角由后向前，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形半球形回纳后压住内环不再出现仍然突出嵌顿机会较多很少手术中疝囊位置在精索前方极在精索内后方腹部下动脉位置在疝囊颈内侧在疝囊颈外侧[真题](1６~1７题共用题干）(20２３)男性，74岁，右侧腹股沟区可复性肿块8年。查体:病人直立时,在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方有一４cｍ×4ｃm半球形肿物,未进入阴囊，平卧后自行消失。16．该病人最也许的诊断是A．股疝B．隐睾C.交通性鞘膜积液Ｄ．腹股沟斜疝E.腹股沟直疝答案:E(2023)解析:腹股沟突出半球形包块易还纳考虑为腹股沟疝，老年人多见直疝，不进入阴囊，进一步拟定为直疝。17.该病人最有效的治疗方法是A．用棉线束带或绷带压迫内环口B.禁烟、控制呼吸道感染C.注射硬化剂D．疝修补术E．疝囊高位结扎术答案:D（2０23）解析:腹股沟疝最有效的治疗方法为疝修补术。[真题]9.70岁老年男性病人，左侧腹股沟突出半球形包块。不降入阴囊,咳嗽冲击实验阴性，易还纳，应诊断为(20２３)A.鞘膜积液B.隐睾C.股疝Ｄ．斜疝E.直疝答案:Ｅ（2023）解析:腹股沟突出半球形包块易还纳考虑为腹股沟疝,老年人多见直疝,不降入阴囊,咳嗽冲击实验阴性进一步拟定为直疝。[真题］3.鉴别腹股沟斜疝与直疝最有价值的临床特点是A.疝块的形状Ｂ．疝块的位置C.回纳疝块后压住深(内)环,增长腹压是否脱出Ｄ.是否容易嵌顿E.发生年龄答案:C解析：腹股沟斜疝和直疝疝块的脱出途径不同,斜疝由内环经腹股沟管到外环脱出，而直疝由Ｈｅsseｌbach三角脱出。【ZL】4．有关腹股沟斜疝的临床表现，错误的是ﻩDA.发病约占腹外疝的90%B.可进入阴囊C.可有浅环扩大Ｄ.压迫深环不能阻止疝内容物突出E.容易嵌顿【ZL】５．腹股沟斜疝与直疝最故意义的鉴别点是EA.发病年龄Ｂ.突出途径C．疝块外形D.疝内容物是否进入阴囊E.还纳疝内容物后,压迫深环疝内容物是否再突出【ZL】１0．男性,7０岁,腹股沟三角突出半球形包块,易还纳，未进入阴囊，不透光,重要考虑为ＥA.鞘膜积液B.隐睾C．股疝D.斜疝Ｅ．直疝协和习题1０.患者，男,70岁，有数年排尿不畅,呈滴淋状，近２年双侧腹股沟区出现半圆形肿块，站立时明显,平卧后消失，体检时压迫内环肿块仍出现，诊断为A腹股沟斜疝B腹股沟直疝C股疝D切口疝E巨大疝l0．答案;Ｂ（四）手术是治疗腹股沟疝最有效方法。但是术前必须治愈引起腹压增高的疾病。ﻫ适应证ﻫ除下列情况均可手术：①有也许使病人腹压增高的情况,如咳嗽、腹水、妊娠时；②婴儿、年老体弱多病不耐受手术者，一般不宜手术治疗,除非是绞窄性疝。

[真题]15．男性，２6岁,右侧腹股沟区发现可复性肿块4年。6小时前患者发现肿块忽然增大、剧烈疼痛。查体:右侧腹股沟区有６cｍ×5cm椭圆形肿块，触痛明显,腹部无压痛、反跳痛、腹肌紧张。首选的有效治疗是(20２３)A．禁食、补液Ｂ.手法复位Ｃ.应用止痛或镇静剂D．急诊手术E．应用抗生素答案:D(2023)解析:据临床表现可诊断为腹股沟斜疝，嵌顿，因此首选的治疗为急诊手术。协和习题3．小儿一岁以内腹股沟斜疝,应采用哪一种治疗方法A非手术治疗B疝囊切除,高位结扎疝囊CＦergｕson修补法DBassini修补法Ｅ疝成形术答案;A手术目的：切除疝囊和加强腹壁薄弱部分。

手术方法ﻫ①疝囊高位结扎术②疝修补术③疝成形术（目前流行的结合上述两种方法的无张力补片修补)

疝囊高位结扎术:是各类疝手术的基本环节。必须在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。婴幼儿可不必再加修补。局部严重感染也不修补。协和习题８,患者,l岁3个月,其母发现其右腹股沟区肿块3个月，在哭闹时明显,查右腹股沟区肿块约鸽卵大小，压迫内环后肿块不出现。其手术治疗的方法为AＭcVay法BFeｒgｕson法CHalｓtｅd法D疝囊高位结扎法Ｅ疝成形术8．答案；D【ZＬ】3．儿童患腹股沟疝，首选的术式是AＡ.单纯疝囊高位结扎术Ｂ．佛格逊（Ferguｓon)法C.麦克凡（MｃVaｙ）法D．巴西尼(Bassｉnｉ)法E.疝成形术疝修补术:在疝囊高位结扎基础上运用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处。斜疝应涉及深、浅环的修补和腹股沟管管壁的加强。具体方法和其合用类型如下:ﻫ１.加强腹股沟管前壁：Fｅｒｇuson法:精索前弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上

ﻫ[真题］22.加强腹股沟管前壁的疝修补方法是A．Bassini法B．Hａｌｓtｅd法C．Fｅrguｓoｎ法D.ＭcVay法E．Shoｕlｄieｅ法答案:C【ZＬ】6.加强腹股沟管前壁最常用的手术方法是A．Ｂａssｉnｉ法B.MｃVaｙ法Ｃ．Fｅrguson法D.Halsｔeｄ法Ｅ.Ｓhoｕｌdiｅe法2.加强腹股沟管后壁:Bａsｓiｎi法:精索后弓状下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上ﻫＨalｓｔeｄ法：将精索游离提起,于其后将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓状下缘和联合腱缝合到腹股沟韧带上,再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索后对合或重叠缝合,精索被移位到皮下。

McVay法:精索后弓状下缘和联合腱缝到耻骨梳韧带上疝成形术:是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位,称为无张力疝修补术。[真题]23．男性,6个月大。哭闹时,右侧腹股沟隆起肿块，安静时肿块可自行消失。最佳解决方法是Ａ．绷带压住腹股沟深环，观测B.尽早施行疝囊高位结扎术Ｃ．施行加强前壁的疝修补术Ｄ．施行加强后壁的疝修补术E.施行无张力疝修补术答案：Ａ试题点评：根据腹股沟可复性肿块考虑为腹股沟疝，一岁以内婴儿可用疝带压迫治疗，随身体的发育，腹部肌肉逐渐强大,有治愈的也许。【Ａ3型题】

共用题干（1１.１3题)男性,35岁，右腹股沟肿块l0年,站立时明显,平卧后消失，有时可降人阴囊，可还纳。查:右腹股沟肿块,手拳大小还纳腹腔，外环容３指,压迫内环后肿块不再出现协和习题１1.该患者最也许的诊断为Ａ精索鞘膜积液B股疝Ｃ腹股沟直疝D腹股沟斜疝E先天性鞘膜积液１1．答案；Ｄ协和习题12．该患者最佳手术方式为A疝囊高位结扎B紧缩内环Ｃ疝前壁修补术Ｄ疝后壁修补术E疝囊高位结扎+紧缩内环+疝后壁修补术l2.答案；E协和习题１３．该患者最容易出现的并发症Ａ逆行性嵌顿B急性肠梗阻C感染性休克D嵌顿疝并绞窄性肠梗阻E以上均不是l3．答案；Ｄ协和习题14．如上述病人,行Halｓted修补术精索的位置是A腹外斜肌腱膜下,腹内斜肌外侧B腹内斜肌下,腹横肌外Ｃ皮下，腹外斜肌腱膜外Ｄ腹内斜肌内侧，腹膜外E没有改变精索位置答案；Cﻫ(五）嵌顿性和绞窄性疝的解决原则ﻫ1．紧急手术解决，以防病情恶化;

2.做好必要的术前准备，纠正脱水与电解质紊乱；ﻫ３.术中应对的判断疝内容物的生命力，严防有坏死、甚至生命力可疑的肠管被回纳入腹腔;

4.因麻醉作用而自行回纳腹腔未见肠管者，必要时行剖腹控查术;ﻫ5.疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合时手术区被污染者，一般仅作高位疝囊结扎，不作修补术,以免因感染而致修补失败。ﻫ[真题］４.绞窄性腹股沟斜疝在行肠切除吻合术后应行(２023)A.Fｅｒｇuson疝修补术B.Bassinｉ疝修补术C．Mｃvay疝修补术D.疝囊高位结扎E．Sｈｏulｄice修补术答案：D解析:绞窄性斜疝行肠切除吻合术说明肠管已经坏死，手术区有细菌污染，术后也许发生感染,导致修补术失败。(2023）[真题]疝手术病人入院时血压150/９6ｍmHg,针对此血压值对的的解决是(答案：B)ﻫA.术前用降压药ﻫB.术前不用降压药

C.术中用降压药

Ｄ.术后不用降压药ﻫE.术前术后均用降压药

解析：若有轻度或中度高血压（≤1６0／1０0mmHg）病人，术前规定血压维持原水平,术前不用降压药。协和习题7.患者，男,３６岁，右腹股沟肿块ｌ0年，可回纳,今晨忽然咳嗽后,忽然出现肿块增大，局部出现连续性痛,阵发性加重，查肿块局部红肿有压痛,穿出暗红液少许，解决为AFｅrｇuｓｏｎ修补术ＢBassitfi修补术CHaｌsted修补术D疝成形术E腹部探查肠切除术7.答案；E三、股疝ﻫ股疝的诊断要点ﻫ临床表现：腹腔内脏器和疝囊经股环、股管向股部卵圆窝突出即股疝,疝块位于腹股沟韧带下方,呈半球状。通常疝块较小,中年女性多见。因疝囊颈较狭小，较易嵌顿和绞窄。有时可以肠梗阻表现出现。ﻫ手术治疗

股疝最易嵌顿,确诊后及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的是McVay法。

各种疝手术治疗后，3~6个月内避免重体力劳动及忽然增高腹压,及时治疗咳嗽、便秘、排尿困难等，以防疝复发。

ﻫ［真题］11．腹外疝最易嵌顿的是(２02３，２023）A．斜疝B．直疝C．股疝Ｄ．切口疝Ｅ．脐疝答案:C(2０23,２02３)解析：股疝是疝内容物经股管脱出,股管上口内侧为陷窝韧带,外为股血管鞘,后为耻骨梳韧带,前为腹股沟韧带,组织坚硬,弹性差，故疝块脱出不易还纳,容易嵌顿。(2０23，202３)(7～9题共用备选答案)Ａ.腹股沟斜疝B.腹股沟直疝C.股疝D．脐疝E.切口疝【ＺL】7．多见于老年人的是B【ＺL】８．多见于中年女性的是C【ZＬ】9．多见于儿童及青壮年的是A协和习题2.最容易引起嵌顿的疝是A切口疝B股疝C脐疝Ｄ腹股沟直疝E腹股沟的斜疝答案；B协和习题6．女性，４2岁，嵌顿性股疝6小时，经用力按压还纳疝块后２小时,腹部连续性痛伴下腹压痛，肌紧张,反跳痛,肠鸣音消失，此时应考虑A股疝内容物血运不佳B回纳疝内容物为大网膜并坏死Ｃ嵌顿疝内容物未完全还纳Ｄ肠坏死穿孔腹膜炎E并发附件炎答案;Dﻫ

(11～１3题共用题干)男，6个月，出生不久哭闹时右阴囊有一包块,平卧安静时包块明显缩小或消失。2小时前因哭闹包块掉出伴呕奶,不断哭闹,精神萎靡,右阴囊可见一似梨状包块。【ＺL】11．