膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗

膝关节剥脱性骨软骨炎的诊断与治疗李克云2013.07.13膝关节剥脱性骨软骨炎诊治进展[J].中国运动医学杂志,2010，29(1):94~981概要剥脱性骨软骨炎(osteochondritisdissecans，OCD)

指各种致病因素导致的局限性关节软骨及其软骨下骨病变，并逐渐与其周围正常骨分离\脱落的一种关节疾病1887年Konig首次描述OCD的发病率为0.01~0.06%可发生于全身任何关节，膝关节最常受累(发病率75%)

1概要OCD分型(根据远端股骨髁骺板的成熟状况)10~15岁骺板尚未闭合的青少年型(最为常见)

(juvenileosteochon-ritisdissecans，JOCD)

16~50岁骺板已闭合的成人型

(adultosteochondritisdissecans，AOCD)一般小于10岁和大于50岁以上很少发病儿童和青少年患者多倾向于稳定型成人OCD倾向不稳定型1概要好发年龄：10~36岁(高峰年龄是10~13岁)男女发病率比为5:3膝关节OCD发病部位股骨内侧髁外侧面后份(最常发生，约占70%)股骨内侧髁的滑车和中心区(约占15%)股骨外侧髁(常见于承重的中心部位，约10%)滑车区和髌骨(不足5%)据报道，两侧膝关节同时受累比率高达25%2病因任何一种因素都难以解释所有病人的发病确凿的病因说法很多，被多数学者接受的学说包括：外源性损伤内源性损伤局部缺血在骨骺内的异位骨化体质和遗传因素多种因素的综合作用2病因反复的轻微创伤(多数学者支持创伤学说)Ludloff稍微超过生理水平的轻微创伤可能是OCD的成因Roesner胫骨外旋时其髁间隆起反复撞击股骨内侧髁的外侧面2病因缺血Enneking

股骨髁远端终末动脉阻塞造成骨缺血坏死，继发软骨下骨分离Ficat

通过研究OCD患者骨髓压力发现，由于血液淤滞导致血流动力学异常，骨髓压力增高和循环阻塞2病因骨骺发育异常Ribbing

通过比较骨化中心分离的儿童和OCD的X线片认为：骨化中心是最小受力抵抗部位，OCD的病因是继发骨化中心分离所致，但随着生长发育会再附着，而当受到创伤时会完全分离2病因遗传由于报道与家族有关的OCD仅为个别案例，目前认为OCD的发病具有家族性的可能性很小3病理目前该病的病因倾向于多因素的共同作用由于反复的轻微创伤引起关节软骨及其软骨下骨病变，导致易损伤部位软骨下骨产生微裂隙，继续反复承重导致软骨下骨修复能力受损引起受累部位的局部缺血、坏死和生长改变3病理Cahill将OCD的病理改变分为4级Ⅰ级：关节软骨软化，软骨下骨水肿，但关节面尚完整Ⅱ级：骨软骨部分分离，部分与周围骨相连Ⅲ级：骨软骨分离，但还位于火山口缺损内Ⅳ级：骨软骨分离脱落合并游离体形成4预后影响OCD预后的因素是多方面的，其中最主要是患者的生长发育程度一般来说，患者年龄越大，预后越差，并发症发生率越高。骨骼成熟的患者保守治疗常无效，完全治愈常需外科手术干预

一些研究已证实：大于50%的JOCD患者采用非手术治疗可以自愈修复不恰当的治疗往往导致严重的并发症，其中包括关节退行性变早期诊断、早治疗和密切随访对避免后遗症非常重要4预后影响OCD预后的因素是多方面的病程损伤发生的部位和范围损伤是否接近或就在负重区碎片的稳定性关节软骨的状态膝关节力学环境的影响，尤其是膝关节轴线是否偏离4临床表现发病初期多无明显症状，一些患者可能会出现髌骨前内侧不适(需与内侧滑膜皱襞综合症鉴别)大多数患者主诉疼痛、膝前方活动痛如上坡痛(需与髌骨软骨软化症、髌股关节紊乱相鉴别)疼痛程度多表现为钝痛，可有关节僵硬和肿胀积液对于儿童和青少年稳定型OCD，临床查体可能发现轻微的防痛步态，通过膝关节不同屈曲角度的触诊可能引出膝前内侧压痛，无明显关节线压痛4临床表现Axhausens征阳性：即膝关节屈曲时可触及股骨髁的局限性触痛Wilson征阳性(部分)：即屈膝90°到伸直的过程中，大约30°时出现疼痛(原理：伸直过程中伴胫骨外旋，胫骨髁间隆起内侧与OCD损伤的典型部位即股骨内侧髁的外侧面撞击)一旦骨软骨片分离脱落，可有卡锁、打软腿等症状，部分患者可触到游离体和缺损5辅助检查迄今为止，对患者个体来说，没有一项单一的影像检查能成功地决定采取哪种治疗方案一般利用平片显示未闭合的生长板和稳定型的损害对于大的缺损、非典型部位的损害、潜在不稳定型的损害，通常利用MRI进一步确诊5辅助检查影像学检查通常首先采用普通平片，包括前后位、侧位和屈膝45~60°髁间窝位髁间窝位尤其能显示股骨内侧髁外侧面后份的病损高质量的X线片可以显示软骨下骨损害区与周围股骨髁间有一新月形的线状影平片还可以观测到软骨下骨损害区边缘的骨质硬化，受累的软骨下骨密度增高和脱落的碎片5辅助检查MRI是诊断OCD最敏感的影像学检查能够显示损害的范围和形状、部位、软骨和软骨下骨的情况能显示骨水肿的程度、碎片下方的高信号区域和游离体的存在5辅助检查Hefti通过OCD的MRI表现创立了OCD的MRI分期系统Ⅰ期：骨软骨片边缘不清晰，信号变化不明显Ⅱ期：骨软骨片边缘清晰，骨软骨片与母骨之间无液性信号Ⅲ期：骨软骨片与母骨之间部分能见到液性信号Ⅳ期：液性信号完全包绕骨软骨片，但骨软骨片仍在原位Ⅴ期：骨软骨片完全分离并且移位（游离体）5辅助检查关节镜检查优点能直接在关节镜下观察和探测损伤部位可以明确诊断和准确分期可以评估碎片的稳定性还可以完成治疗5辅助检查关节镜下OCD分类系统该分类系统从稳定型损伤到游离体的形成，把OCD分为4期(关节镜下表现)Ⅰ期：关节软骨面不规则且软化，关节面尚完整Ⅱ期：关节软骨裂隙，无分离Ⅲ期：关节软骨裂隙，且部分分离Ⅳ期：关节面火山口状缺损和游离体形成6治疗OCD的治疗方式(非手术治疗和手术治疗)选择根据患者的年龄损伤的解剖部位损伤程度稳定性病变范围6治疗对青少年稳定型OCD采用保守治疗已得到广泛的认可治疗重点：消除高负荷的撞击因素短期固定受累膝关节促进病损的痊愈方式：调整活动理疗密切观察短期减少负重避免剧烈运动，尤其是产生撞击和旋转的活动OCD的非手术治疗6治疗OCD的手术治疗：骨软骨块分离不稳定型OCD骨骺已闭合患者经至少6个月的正规非手术治疗无效的关节面尚完整的青少年患者促进软骨下骨的愈合保持关节协调性固定不稳定碎片修复缺损适应症目的关节表面重建或内固定术完全分离尚未分离骨髓穿刺术±内固定术部分分离内固定术尚未分离部分分离完全分离关节镜检查关节面完整骺板接近成熟非手术治疗6月治愈未愈关节镜下钻孔术关节面完整骺板未闭非手术治疗6~9月未愈关节镜下钻孔术治愈JOCD6治疗JOCD治疗流程图MRI或关节镜检评估骨软骨的情况全层骨软骨缺损(缺损面积)≤2CM关节清理术骨髓刺激技术自体骨软骨移植2~10CM同种异体骨软骨移植骨髓刺激技术自体骨软骨移植≥10CM关节置换同种异体骨软骨移植关节镜下钻孔术完整，稳定逆行钻孔顺行钻孔较大骨软骨块承重区复位固定可吸收钉棒松质骨螺钉加压螺钉Herbert螺钉骨钉、骨软骨栓小块非承重区关节清理术骨髓刺激技术完整，不稳定6治疗AOCD治疗策略7术后康复术后康复(康复训练配合理疗)目的：保持肌肉力量

膝关节活动范围

促进关节功能的恢复正规的康复训练计划应为术后6周，包括保护承重时的活动、CPM、早期的主动活动和肌肉力量锻炼一般术后半年内不能参加剧烈活动，可以进行散步和中等强度的骑车、游泳当疼痛症状消失与照片显示愈合，可以逐渐参加剧烈活动8小结OCD可发生于全身任何关节，膝关节最常受累OCD可分为两型：10~15岁骺板尚未闭合的青少年型(最为常见)和16~50岁骺板已闭合的成人型好发年龄：10~36岁(高峰年龄是10~13岁)膝关节OCD最常发生于：股骨内侧髁外侧面后份病因：倾向