医院手术管理与持续改进相关制度与流程

手术治疗管理与持续改进相关制度目录(3.3)(4.6)11.急诊手术管理制度与流程（4.6.4.2）12、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2）13、手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范（4.6.5.1）14、手术后标本病理学检查规定与流程（4.6.6.2）15、病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论的规定（4.6.6.2）16.术后患者管理制度与流程（4.6.7.1）17、手术后并发症的风险防范制度（4.6.7.2）18.“非计划再次手术”管理制度与监控流程（4.6.8.3）（★）19、二三级手术目录（4.6.1.1）20、手术医师能力定期评价与再授权档案（4.6.1.2）21、手术室管理工作制度22围手术期管理制度急诊手术管理制度与流程一、进行急诊手术时各部门人员职责1、手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。二、急诊手术。是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。三、特急手术。是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。四、工作制度及要求1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、急诊手术流程：（1）治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。（2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。（3）由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。（4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。（5）由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。4、手术室急诊手术安排：（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过1小时。危及生命的特急手术所在科室应在30分钟内将病人送至手术室。五、注意事项：1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。3、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由科室主任负责确定，经治医生在联系手术时应予以说明。5、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。急诊手术流程

值班医师提出手术申请急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制（4.6.4.2）为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺畅开展，特制订本制度。（一）各部门人员职责：1、医师：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。3、手术室：及时安排急诊手术。（二）急诊手术是指病情紧迫，经医师评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。（三）特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。（四）保障措施：1、急诊手术权限：急诊手术由科室主任（副主任）或当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权。2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。3、接诊医师发现患者需要急诊手术应立即请专科医师会诊，接到会诊邀请的专科医师应在10分钟内到场，如因抢救等原因不能立即前往会诊时，应立即报告科室二线班前往并告知急诊科；二线医师接到报告后应立即赶往急诊科同时电话指导急诊科医师给予紧急救治。4、专科医师根据会诊结果立即请示科室主任（副主任）或当天值班最高级别医师。5、决定手术后，专科医师立即通知手术室，告知患者病情。6、专科医师指导急诊科医务人员尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。7、决定急诊手术后，手术医师应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，应按《患者知情同意告知制度》的规定执行。8、一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室的医师、护士必要时还需麻醉医师共同护送到手术室。9、麻醉科负责急诊手术手术间的安排：一般急诊手术由手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过1小时；对于特急手术，应在30分钟内到达手术室，手术室应立即以最短的时间安排接台，，由手术室护士长全权负责调配安排，对不服从手术室安排，拒不让手术间，造成的后果由该主刀医师承担全责。（五）注意事项:1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒。2、对特急手术患者应立即开通绿色通道。3、急诊手术应提前通知手术室进行术前准备。特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接受患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。4、是否危及生命的急诊手术的判定，由科室主任负责确定，经治医师在联系手术时应予以说明。5、手术室有权优先安排急诊手术，对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医师承担全责。6、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。（六）协调机制：1、临床科室：负责评估患者病情、制定手术方案、签署手术同意书、做好相关术前准备及医疗文书记录、实施手术；2、麻醉科：负责麻醉前访视、麻醉风险评估、手术间安排、实施麻醉、配合手术；3、医技科室：为患者提供相关的检查并出具检查报告，保障急诊手术尤其特急手术患者的临床用血；4、医务科：制定急诊手术相关管理规定、协调急诊手术过程中的突发事件、监督急诊手术管理规定落实情况；5、医院感染管理科：负责对急诊手术的院感情况的监督管理；6、护理部：确保急诊手术所需的相关护理要求；7、设备处、药学部：负责保障急诊手术所需的设备功能良好、药品充足;8、总务科：保障急诊手术的后勤需要（如水、电、气的供应等）；9、总值班：负责非上班期间急诊手术所需的各种协调工作。手术预防性抗菌药物临床应用管理制度与规范(4.6.5.1)（一）预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官、腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。（二）预防用药原则应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术部位细菌污染机会和程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。但抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。1、清洁手术（I类切口）：手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%,其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、白内障手术、体表肿瘤切除术，鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。2、清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3、污染手术（III类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4、污秽-感染手术（W类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。（三）抗菌药物品种选择1、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。2、选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。3、应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。4、1类切口手术常用预防抗菌药物为头抱唑啉或头抱呋辛。单次使用剂量：头抱唑啉1-2g；头抱拉定1-2g；头抱吠辛1.5g；头抱曲松1-2g；甲硝唑0.5g。对B-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。5、对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。6、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喳诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（四）给药方案1、给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5〜1小时内或麻醉开始时给药（剖宫产手术除外），在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喳诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1-2小时开始给药。2、预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml,术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间一般不超过24小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。手术后标本病理学检查规定与流程（4.6.6.2）1、手术取下的组织均要妥善保管，根据标本的大小放入合适的标本袋内，太小标本应用纱布包裹，用钳子夹住，放于指定位置，术后由洗手护士和手术医生共同处理。2、主管医生负责填写病理单上各项内容，标本来源应与巡回护士核对后填写。巡回护士将病人的姓名、床号、病历号、标本名称写于病理标本袋的标签上。标本与标本单填写要一致。3、标本应浸泡在10%福尔马林固定液中，浸泡液量符合要求（1/10）。4、无特殊要求，病理标本一律由台上洗手护士负责处理。5、未经主管医生和器械护士同意任何人不得将病理标本取走。如有特殊原因需取走标本应在记录单备注栏中注明原因并签全名。6、术中送冰冻标本，巡回护士与主管医生核对病理来源后，迅速与病理科电话联系，在冰冻病理单上注明手术问号以备病理科及时联系，由专用电梯传至病理科，填写好病理登记本中的项目并及时查对病理接收情况。7、肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。8、周六周日手术病理标本由值班护士负责运送，运送前应认真核对，送至病理科做好核对交接工作。关于病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致的有关规定(4.6.6.2)一、由于冰冻切片是将组织速冷后制成切片进行病理学观察，其优点是检查快速，然而组织受冰冻后，可能造成组织和细胞变形，发生人为假象，加上检材有限、切片较厚、染色不良，其质量远较常规石蜡切片为差，大大增加了诊断难度。可能出现术中快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果不一致。二、如果出现快速冰冻病理结果与石蜡切片病理结果或与术后诊断不一致时，应立即组织讨论，由手术科室的科主任和病理科主任共同主持，术者及相关病理科人员参加，必要时应将石蜡切片送至外院回诊。三、如术中快速冰冻病理不能确诊时，主刀应向家属或委托

人交待病情，根据术中情况决定手术方式，或暂不行扩大切除。待术后石蜡切片病理结果报告后再行二次手术。四、出现术中快速冰冻切片检查病理报告与术后病理报告诊断不一致的病例必须每月及时上报到医务科，有原因分析和整改措施，追踪落实。术后患者管理制度及流程1、巡回护士术毕提前15分钟通知相关科室做好接受病人准备，由麻醉医生、经治医师将病人送返病房，麻醉医师向经治医生交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况。2、术后医嘱应由主刀医生开具或按主刀医生意见经治医生开具。3、破坏性较大手术病人，术后生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房，待生命体征平稳后转回病房。4、手术室护士与病房护士应床头交接病人，检查患者身体各种束缚带是否已解除？各种管道是否通畅？引流情况要记录。5、手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，主动为患者镇痛，不能坐等病人呼叫。三、四类手术，术后生命体征不稳定病人，主刀医师及主任要亲自查房。6、手术记录应由主刀医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时、真实、客观、详细描述手术过程、病灶情况、术中病情变化及处理情况(包括术中会诊及与家属谈话内容)。7、术中切除组织必须送病检，不能主观臆断，以免误诊。8、麻醉医生术后至少随访病人一次，并记录。手术后并发症风险防范制度(4.6.7.2)术后并发症的管理，是围手术期管理的关键环节，采取有效措施预防并发症的发生是重中之重，一旦发生术后并发症要及时采取针对性处理措施，确保围手术期病人安全，保证手术效果，特制定本制度。一、充分的术前准备，选择恰当的手术时机。1、术前讨论时，对疾病的诊断、手术方式、可能发生的并发症及采取的预防措施进行充分的讨论。2、严格履行告知义务，向患者及家属说明手术的必要性、手术的方式、风险、可能发生的并发症和预后，征得患方同意，并在手术知情同意书上签字。3、术前适应性训练：（1）练习床上大小便；（2）教会患者正确的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；（3）指导患者如何保持良好的心理状态，保证充足的睡眠；（4）戒烟、戒酒。4、按照各专业的诊疗常规，进行充分的术前准备。5、术前进行全面的手术风险评估：对于可能影响术后恢复的因素如肺炎、血糖异常、心脑血管病变、水、电解质及酸碱平衡紊乱等应全面评估，采取必要的干预措施，选择手术时机，以降低术中、术后风险。二、手术后处理，防治可能发生的并发症1、在医师的指导下，摆放适宜的术后体位。2、手术医师在术后3日内每日查看病人，麻醉医师术后48小时内访视患者，观察病情变化有记录。针对不同手术、术后的不同时期和病人的具体情况，提前采取有效的预防措施，有针对性的观察患者是否出现早期并发症的表现，做到早发现、早处理。3、术后连续3天书写病程记录，内容包括患者生命体征、病情变化、治疗方案及预防和处理并发症的措施。4、仔细检查手术切口（包括各种引流管），观察切口对合及愈合情况，发现异常及时处理。5、注意术后感染的预防和处理，合理使用抗菌药物。6、根据病情、手术性质及麻醉方式，做好手术后护理及术后康复指导。7、在对病情全面评估的前提下，鼓励术后患者床上活动或及早下床活动，并逐步增加活动量和活动范围。（1）卧床活动：病人麻醉作用消失清醒后，可进行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等运动。（2）离床活动：根据手术种类及身体情况，在对患者进行全面评估后，先坐在床边做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数。8、对于非计划再次手术的患者，严格按照医院《非计划再次手术管理制度》的规定执行。三、医务科、护理部对本制度的执行情况进行监管。非计划再次手术管理制度与流程一、目的：非计划再次手术是监测医疗质量和医疗安全的有效指标，为提高医疗质量，保证医疗安全，制定本制度。二、适用范围：所有临床手术科室。三、内容：1、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因患者原手术的直接或间接并发症或其他不良结果导致的再次手术，不包括计划性再次手术的情况。2、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等，讨论内容可放置在疑难病例讨论本中（非计划再次手术是疑难病例讨论指征之一）3、实施非计划再次手术的科室必须主动填写《非计划再次手术报告表》上报医务科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。4、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。5、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。6、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术报告表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，根据具体情况加强管理，减少非计划再次手术的发生率。7、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，不得瞒报漏报，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。8、非计划再次手术管理报告流程

非计划再次手术报告表患者姓名科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间拟再次手术时间病情摘要第一次手术情况再次手术原因分析□术后活动性出血口切口问题□手术野感染口吻合口瘘□其他（简单描述）：再次手术目的再次手术术前准备、术中和术后可能出现的问题及处理原则上报日期： 医师签字：注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科手术室管理工作制度手术室护士长负责部门的全面管理，在此区域的围术期医护人员共同参与管理。.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度，按照规定路线出入。见习、进修人员经手术室护士长同意方可进入，并接受手术室工作人员的指导，参加手术人员必须严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。.保持工作区域整洁、安静、安全、温馨、无杂物，做到四轻：走路、说话、关门、操作。.手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证手术室工作的正常运行。.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。患上呼吸道感染者不得入内，上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。.无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。如无条件时，应先做无菌手术，后做有菌手术。.择期手术通知单由各手术科室医师在手术前一日中午10时30分前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也需注明（术中监护）。.急诊手术由值班医师先电话通知的同时，填好急症手术通知单传送至手术室，以免发生错误，急诊与常规手术发生冲突时，先安排急诊手术。无手术间时，应由本专科礼让。.参加手术的人员须提前20〜30分钟到达手术室，以手术通知单为依据领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合手术室的着装要求，进入指定手术间做好术前准备，保证手术准时开始。手术结束后交回所领取物品。.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。.严重感染或特殊感染确定后（含疑似病人），应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。.病人进入手术室必须由工作人员接入手术室，并带术中用物，如病历、X线片等。手术结束，由麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在谈话室内进行。.手术室内所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。.手术室所有手术器械及抢救器材，不得外借，以确保手术所需及防止交叉感染。如确有需要，在保证正常工作的情况下，需经医务科、护理部批准，手术室护士长同意，禁止私用。.每日手术结束后，必须严格检查水、电、气开关，确保安全。.严格岗位责任制，夜间及节假日有专人值班、听班，以便随时进行各种紧急手术。围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。一、术前管理1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由副主任（主任）医师或科主任审批并报医务科备案，致残手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。5、手术通知单各项目（包括参观人员）均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。6、择期手术，手术通知单需10：30前送至手术室，急诊需术前30分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。8、手术当日病人作