III期非小细胞肺癌治疗的实施傅小龙

III期非小细胞肺癌治疗的实施复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2012年02月29日以手术为基础的多学科综合治疗的实施以放疗为基础的多学科综合治疗的实施III期NSCLC综合治疗策略Operable(Ⅲa3):Inductionchemo

RTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:SurgCT

RTProgression:RT

CTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–50手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件：

1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一：a）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（≧400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。

手术切除定义完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。新辅助化疗：

铂与第三代化疗两药联合

不同病理类型对化疗药物有效性存在差异性??

新辅助化疗与放疗同步应用时，化疗方案以VP16+DDP方案所具有的经验最多，与放疗同步应用时新辅助化疗剂量为：VP1650mg/m2D1-5,29-33DDP50mg/m2D1,8,29,36。

新辅助放疗：

RTOG9309/INT0139的放疗技术参数：

1）放疗靶区：主要包括原发灶，同侧肺门和隆突下淋巴引流区域以及CT上所显示的直径大于1cm的淋巴结及附近纵隔淋巴引流区域；

2）放疗剂量：常规分割，45Gy/25次/5周；

3）放疗与手术的间隔时间：大约3-5周。

JNatlCancerInst2007;99:442–50Adjuvantchemotherapy,withorwithoutpostoperativeradiotherapy,inoperableNSCLC:twometa-analysesofindividualpatientdata5年OS60%64%P<0.00015年OS29%33%P=0.009Lancet20103751267-77NCCN2012V2术后状况分类及术后放疗建议手术不完全切除（a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2））术后放疗需要做手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性）多数情况下需要加术后放疗手术完全切除术后放疗？？5年总生存率作者病人数手术手术+PORT随机研究VanHouette22443%24%TheLungCancerStudyGroup230无显著差异Stephens(MRC)308无显著差异Dautzenberg(GELA)72843%30%Debevec74无显著差异Feng36841%43%Mayer15520%30%非随机研究Lally(SEER)(N2)1987N220%27%ANITA(N2)106N2（观察组）17%21%118N2（化疗组）34%47%wang（2011N2）221例30%(125)36%(96)

lu（2010N2）18314.4%（79）30.5%（104）

Omur(2010各期)98左侧肺癌≧54Gy伴高死亡率

Laurence(2011各期)1533D较2D提高了局部控制率

Postoperativeradiotherapyfornon-smallcelllungcancer:Resultsofthe1999-2001patternsofcarestudynationwideprocesssurveyinJapan

Lungcancer200756357-62目的：调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数材料和方法：采用两步筛选取样法，从全日本556中心中选择76家627例接受放疗NSCLC进入本研究，其中术后放疗99例项目病人数手术类型：叶切，全肺切除，段切病理类型：鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺磷癌术后病理分期

Ia，Ib，IIa，IIb，IIIa，IIIb，缺省值78，12，947，43，7，24，5，9，8，45，20，8病人基本资料项目病人数项目病人数模拟方法：

CT模拟常规模拟

CT+常规模拟不明治疗技术

AP-PA

斜野三野

3维其他不明射线

60Co<6MV

6MV

不明26382679121221529641剂量处方等剂量线点剂量总剂量

3000CGy3001-40004001-50005001-60006001-7000

不明纵隔总剂量每天每野照射放疗野同侧肺门同侧纵隔对侧肺门对侧纵隔同侧锁骨上对侧锁骨上89116493761500083%80869683022IJROBP201076（4）1106-13术后放疗范围确定的依据：

＃5（主肺动脉窗)转移4.2％（3/72)

＃6（主动脉弓旁）转移1.4％（1/72）72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况

淋巴结右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.00010R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.10911L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.00011R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.472左肺肺癌：2R、2L、＃3、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L（不包括3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R

（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，2L，4L)术后放疗靶区确定术后适形放疗剂量：

阴性切缘：

50Gy，分割剂量1.8-2.0Gy

淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：

54-60Gy，分割剂量1.8-2.0Gy

有肉眼可见残留病灶:

可达70Gy，分割剂量1.8-2.0GyInoperable(Ⅲa4/Ⅲb):联合优于单纯放疗：Finnish，NCCTG，CALGB，IGR-French同步优于序贯：

RTOG9410，WJCOG同步前后新和辅助价值：CALGB39801，SWOG90199504,HOGLUN，LampIII期NSCLC综合治疗策略RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?

同步化放疗推荐（NCCN2012）1、Cisplatin50mg/m2D1,8,29,36VP1650mg/m2D1-5,29-33

同步放疗剂量61Gy（常规分割）（Preferred）2、Cisplatin100mg/m2D1,29Vinblastine5mg/m2weekly*5

同步放疗剂量60Gy（常规分割）（Preferred）3、Paclitaxel45-50mg/m2weekly(滴注时间大于1小时)CarboplatinAUC=2

同步放疗剂量63Gy/7周/34次（category2B）同步化放疗（国内）Vp1650mg/m2d1-5,DDP50mg/m2d1,d8Q28Docetax65mg/m2D1,D22,DDP65mg/m2D1,D22Docetax20mg/m2QW*6w,DDP20mg/m2QW*6Paclitax45mg/m2Qw,CarpolatinAUC=2QwPhaseIIITrialComparingDocetaxelandCisplatinCombinationChemotherapyWithMitomycin,Vindesine,andCisplatinCombinationChemotherapyWithConcurrentThoracicRadiotherapyinLocallyAdvancedNSCLC:OLCSG000JCO201028:3299-3306.入组时间：2000年7月到2005年7月，年龄<75岁疗效：（所有指标P>0.05）

2年生存率，中位生存时间，中位无瘤生存时间

DP60.3%26.8月13.4月

MVP48.1%23.7月10.5月副反应：

III级粒细胞减少MVP组(39%)DP组（22%）P=0.012III-IV级食管损伤MVP组(6%)DP组（14%）P=0.056结论：DP可以作为另一化放疗同步治疗选择方案PhaseIIIStudyComparingSecond-andThird-GenerationRegimensWithConcurrentThoracicRadiotherapyinPatientsWithUnresectableStageIIIa/IIIbNSCLC:WestJapanThoracicOncologyGroup(WJTOG0105)JCO201028（23）3739-45疗效：

MVPirinotecan/Cabpaclitaxel/CabP

中位生存时间20.519.822.0>0.055年生存率17.5%17.8%19.8%>0.05结论：泰素+卡铂每周方案疗效与其他组相似，但副反应较小，可以考虑为化放疗的标准治疗。局部晚期放疗主要原则放疗范围建议对可见肿瘤病灶的累及野照射（原发病灶和转移的淋巴结）

IJROBP61(2)318-282005

JCO200725(35)5557-61AmJClinOncol.200730:239-44放疗剂量标准剂量60-66Gy,1.8-2.0Gy/F照射范围策略的制定如何勾画GTV?如何从GTV到CTV如何从CTV到PTV?ICRU50号和62号报告CTVDefinition:StandardTechniqueSubclinicaldiseasetreatedto50GymediastinumipsilateralhilumsupraclavicularnodesifupperlobeprimaryormediastinalinvolvementabovecarinaGrossdiseaseboostedto60-65GyElectiveNodalRT选择性淋巴结还是累及野照射？RTOG9311

一项前瞻性研究（放射野为累及野照射）有明确的局部和区域性治疗失败部位的记载（野内或外）

179例进入本研究中位随访时间16个月

31例出现区域性复发

28例有明确的复发部位记载

14例放射野外

12例放射野内

2例放射野内和外

9%（14/179）发生在放射野外

BradleyIJROBP2005Involved-FieldRadiationTherapyforInoperable

Non-Small-CellLungCance目的：回顾性分析采用累及野照射的患者治疗失败表型材料和方法：1991-2005的524例采用累及野放疗的NSCLC进入本研究。累及野为原发病灶+影像学或病理上证实为转移的淋巴结。选择性淋巴结失败（ENF）定义为：无局部复发的放射野外淋巴结复发。结果：

结论：累及野照射是可行的。JCO200728(35)5557-61N=200例III期NSCLC

随机分为累及野（IF）或选择性淋巴结照射(ENI)

治疗方法：2周期化疗+放疗+2周期化疗放疗方法：3D

剂量：IF：68-74Gy(2Gy/F)ENI：60-64Gy(2Gy/F)

AmJClinOncol.200730:239-44选择性淋巴结还是累及野照射？IFVsENIIFENIP放射性肺损伤17%29%0.044局部失败41%49%NS淋巴结引流区域7%1年生存率67.2%59.7%2年生存率38.7%25.6%0.0483年生存率27.3%19.2%LungCancer2003;41:1–11.作者时间病人数I所有医学原因年龄(岁)放疗剂量(Gy)放疗次数5年生存率局部复发单独所有区域复发远转单独所有Noordijk1988505084%74602016%Ns70%026%26%Kaskowitz1993535382%7363316%42%43%0NS32%Talon19906077NS656030Sandler1990777778%72603017%#43%43%NSNSNSCheung20009210277%7252.520Graham19959310370%676030Dosoretz199210615289%7445-751.8-2Krol199610810888%746015%28%66%1.8%3%33%Sibley1998141141100%70643213%16%19%2.8%15%20%Morita199714914983%7464.73222%NS44%0NS12%Gauden199534734764%70502027%常规放射治疗I期NSCLC的疗效#：3年生存率2年3年5年总生存率22-72%17-55%6-42%肿瘤特异性生存率54-93%22-56%11-43%局部复发率20%-70%区域性复发率0%-3%远处转移率12%-33%无手术参与的NSCLC照射范围策略无论早期还是局部晚期照射范围策略一致照射累及野不做淋巴结引流区域预防性照射。PET对NSCLC放疗计划设计的影响作者发表年份方法病人数量治疗策略(根治变姑息)根治性治疗中GTV变化增大缩小Nestle199934-3(9)9(26)Vanuytsel20007316(22)29(40)MacManus2001专用PET14846(31)22(21)16(16)Erdi2002专用PET117(64)4(36)Mah2002r相机型PET307(23)5(22)---Ciernik2003专用PET61(17)4(66)Bradley2004专用PET262(8)11(46)3(12)Elisabeth2005r相机型PET1019(9)24(26)21(23)Grills2006专用PET2110(50)7(33)Gondi2007专用PET1412(86)2(14)IntJRadiatOncolBiolPhys199944593–597RadiotherOncol200055317–324Cancer200192:886–895RadiotherOncol200262:51–60IntJRadiatOncolBiolPhys200252:339–350IntJRadiatOncolBiolPhys200357:853–863

IntJRadiatOncolBiolPhys200459:78–86.IntJRadiatOncolBiolPhys200563:1432–41

IntJRadiatOncolBiolPhys200667709-19IntJRadiatOncolBiolPhys200767187-95PET对可见肿瘤范围（GTV）影响：

22%-100%UtilityofPositronEmissionTomographyComparedwithMediastinoscopyforDelineatingInvolvedLymphNodesinStageIIILungCancer:InsightsforRadiotherapyPlanningfromaSurgicalCohort.

目的：探讨PET在确定非小细胞肺癌淋巴结转移程度以及指导纵隔淋巴结累及野勾画中价值。材料和方法：以纵隔镜检查所确定的纵隔淋巴结转移范围作为纵隔淋巴结累及野照射所确定范围的黄金标准，观察PET所提供的信息所勾画的纵隔淋巴结累及野与黄金标准。结果：

122例中87例为III期NSCLC。其中33（38%）PET信息并未提示其有纵隔淋巴结转移例数NT-P=NT-MNT-P<NT-MNT-P>NT-MIIIa3618(50%)10(28%)8(22%)IIIb186(34%)11(66%)1(5%)结论：本研究提示PET具有中等程度预测纵隔淋巴结侵犯范围，但低估了侵犯程度。IJROBP2008Mar26NSCLC的临床分期N分期N分期：

N转移的CT/MRI诊断标准：最短径≥1cm

CHEST2003123（2）463淋巴结总数有转移无转移<5mm722296935-9mm141115112601015mm2178713028914042487按照淋巴结大小分层分析：淋巴结数敏感性特异性准确性<1cm5380%95%92%1-3cm107100%91%95%>3cm8100%75%88%Chest2000117(3)773-854例168枚淋巴结不同大小PET检测效率<1cm(12例患者76个淋巴结,短径<1cm)

阳性预测值62.5%，阴性预测值：98.6%(李万龙,于金明等中华放射肿瘤学杂志20053)到2003年，Medline,EMBASEBIOSISandCancerlit上以英语和非英语语言发表的研究。每个研究病人数至少10例，有纵隔淋巴结转移至少5例。共39个临床研究符合标准。AnnInternMed.2003;139:879-892敏感性特异性有淋巴结增大100%78%无淋巴结增大82%93%建议原发灶GTV:仍以CT为主要参考依据。若需要PET/CT确定，以每一层面的最大SUV值的20%+80%本底阈值来确定GTV大小。转移淋巴结GTV：

CT显示淋巴结短径<1cmPET阴性不勾画入GTV内

PET阳性勾画入GTV内考虑到一定假阴性率，淋巴结短径<1cm，PET阴性，但阴性淋巴结在可见肿瘤灶的主体内且为多发性，也可以考虑划入到GTV内。

CT显示淋巴结短径>=1cmPET阴性不勾画入GTV内

PET阳性勾画入GTV内

1）考虑到一定假阳性率，淋巴结短径>=1cm，PET阳性，但阳性淋巴结远离可见肿瘤灶的主体，也可以考虑不划入到GTV内。

2）对于淋巴结大于1cm，有必要探讨根据SUV值高低来确定淋巴结是否存在转移进而提高其判断特异性。）肺癌不同病理类型亚临床病灶大小70例腺癌：2.69mm鳞癌：1.48mm95%覆盖:

腺癌8mm

鳞癌6mm

Giraud，ｅｔal．IntJRadiatOncolBiolPhys2000Nov1;48(4):1015-24常规模拟与CT模拟的比较常规模拟CT模拟图像获得常规X光透视CT扫描，虚拟透视图像显示单一，平面任意切面，三维显示等中心确定骨性标志，气腔等系统自动确定模拟过程患者始终保持治疗位完成CT扫描后可离开靶区及危险器官图像获取常较差清晰显示，任意角度射野间关系不能显示不同角度任意显示计划设计简单复杂，多野非共面图像处理、融合功能无有剂量计算、DVH简单，误差大，无复杂，误差小，有动态图像

有无，DRR图像质量差成本

低,直接显示病人与治疗床关系高，无法显示肿瘤处分剂量的给予给予的方法：1）靶区内某一点

2）包饶靶体积的等剂量面

3）允许一定靶体积低于处方剂量

肿瘤靶区的处方剂量：剂量应给在PTV上，而不是CTV上剂量应处方在PTV的平均剂量水平（ICRU83）对靶区的剂量均匀性做适当的限制肿瘤剂量处方报告部分：

ICRU处方剂量点（处方剂量及点或体积定义方式）

PTV的D95，D98，D2

包括100%PTV和CTV的剂量D100PTV，CTV内最高，最低和平均剂量获得处方剂量PTV,CTV的百分数V100

分割剂量,分割次数器官剂量限制（常规分割）脊髓肺心脏食管背丛神经Max≦50GyV20≦30-35%,V5≦70%;MLD≦20GyV40≦80%,V45≦60%,V60≦30%Mean≦35GyMean≦34Gy,Max≦105%处方剂量Max≦66GyNCCN2012V2V20≤20％

0％

V2021-25%7.1%V2026-30%25%V20≥31%42.9%化放疗同步治疗（-GTV）V20≤20%8.7%V20=21-25%18.3%V20=26-30%51%V20≥31%85%放疗方法：常规分割超分割1.5/次，2次/天推荐剂量：IJROBP200355110-5

IJROBP2006641100-5

V5≤42％

3％

V5>42%38%IJROBP2006661399-1407MLD<16GyV10≤50%5.7%V10>50%29.2%NTCP≤4.2%1.4%NTCP>4.2%43.5%放疗方法：常规分割RadiationOncology2010,5:35化放疗同步治疗（-GTV）(中国人资料)目的：非小细胞肺癌同步化放疗时，正常肺组织剂量如何限制材料和方法：

2002年6月到2006年12月，97例III期NSCLC接受同步化放疗。正常肺：双侧肺：右肺+左肺-PTV；右侧肺/左侧肺：右侧肺-PTV/左侧肺-PTV

正常组织剂量限制：V20≦31%,V30≦18%,MLD≦20Gy

放射性损伤评价标准：CTC3.0,II级及以上的肺损伤为观察指标级别病人数077162537405(致死性)2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapyV20V30MLD无放射性损伤组19.5(6.6)13.1(4.9)13.9(6.4)有放射性损伤组22.5(7.6)15.5(5.3)14.7(3.6)P0.1210.0960.687界值放射性损伤(%)PV20(一侧肺)≦52%>52%9%46%0.003V30(一侧肺)≦39%>39%8%38%0.004MLD(一侧肺)≦22>227%23%0.04Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapy

术前放疗(未扣除GTV或PTV)(来自于食管癌材料)

V5<70%;

残余正常肺的体积（接受放疗剂量<5Gy）：2000-3000ccIJROBP200664(3)692-699术后放疗(-GTV)V20≥20%：3/6V20＜20％：0/15V13≥23%：3/6V13＜23％：0/15MLD≥10：3/8MLD＜10：0/13

IntJClinOncol.200611(1):55-9全肺切除条件下如何掌握？V5<60%,V20<4-10%，MLD<8Gy,IMRT照射技术，胸膜间皮瘤全肺切除术后IntJRadiatOncolBiolPhys2008;71:1143-1150大分割放疗剂量（20Gy/次*3次）：V20<10%(允许在15％以内)（PTV直径为2-7cm，RTOG0236研究）3DCRT和IMRT除了需要满足上述不同条件下的V20和MLD要求还需要V5<70%，或V5≤42％IJROBP20076894-102IJROBP200665640-5IJROBP2006661399-07IGTV的确定：个体化确定其它在研究的方法：

4DCT

锥形术CT

慢速CT

不同呼吸时相CT融合

PET/CT如何减小PTV摆位误差器官移动误差自适应放疗（AdaptiveRT）自适应：几何自适应（分割放疗间系统误差，肿瘤几何外形变化，正常组织器官解剖位置改变）生物学上自适应（肿瘤或正常组织器官生物学信息改变）适形放疗合适射野方向：

手工选择原则：1）从入射面到靶区中心距离最短

2）避开危及器官

3）射野边平行于靶区的最长边

4）与相邻的射野夹角大优化的方法：根据四条布野规则设定目标函数，优化确定射野的方向（如SteveWebb方法）根据剂量体积约束条件定义优化问题，优化射野的方向。（混合整数模型PhysMedBiol4840652003）IMRT物理剂量学优势RadiotherOncol2006;80:333−40.IntJRadiatOncolBiolPhys2007;68:94–102.IMRT治疗NSCLC存在的问题1）呼吸所引起的肿瘤靶区移动2)正常组织器官特别是肺对低剂量耐受性问题3)组织不均质性对靶区剂量影响IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Mar1;76(3):775-81

从2004年起，318例CT/3DCRT,91例4D/IMRT结论：新的放疗技术降低了患者放射性损伤，提高了总生存疗效。InfluenceoftechnologicaladvancesonoutcomeinpatientsWithunresectablelocallyadvancednonsmallcelllungcancerrecevingconcomitantchemoradiotherayIJROBP200768(1)94-102VMATHypofractionatedSBRTonlungcancer:Adosimetricandtreatmentefficiencyanalysis治疗时间：

IMRT11.6(7.2-14.9)MinsVMAT6.1(5.1-8.0)MinsP<0.01RadiotherapyandOncology201095153–157ActaOncologica,2008;47:1438-144395%PTV食管平均心脏平均肺平均脊髓（最大）计划158502250310713712209计划258001516272512452087两个计划的PTV和正常器官剂量（cGy）比较IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Jun1;62(2):561-70靶区内剂量不均匀性限制鼻咽癌：

PTV70内，≧110%处方剂量体积≦20%（RTOG0225）非小细胞肺癌：

3DCRT:≧110%处方剂量体积≦20%

≧120%处方剂量连续体积≦2cc(RTOG0617)SBRT：处方可以在60-90%等剂量线上PTVCPTVGITVGTV95%PTVG12.5Gy×4次95%PTVC8.1Gy×4次依据正常组织耐受量的个体化治疗结论：依据正常肺和脊髓放疗剂量限制值，从剂量学分析，TCP在各个体化治疗组均有提高。其中以BID(MTD)组为最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-1110依据正常组织耐受量的个体化治疗Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711394-140128例不能耐受手术或局部晚期NSCLC（I2例；IIIa7例；IIIb19例）材料和方法：给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值：正常肺16±1.0Gy（前3例）；19±1.0Gy（其余）脊髓54Gy±0.5Gy

诱导化疗24例，未用化疗4例结果：肿瘤所接受的平均剂量：63Gy±9.8Gy

肿瘤最大剂量限制来源：肺占32.1%

脊髓占28.6%

急性反应：1例III级咳嗽，1例III级气急，1例死于放射性肺损伤后期损伤：2例III级咳嗽或气急；中位生存时间19.6个月，1年生存率为57.1%结论：根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗是可行的，初步疗效是令人满意的。依据正常组织耐受量的个体化治疗JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手术或局部晚期NSCLC（I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例）材料和方法：给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值：正常肺19Gy

脊髓54Gy

诱导化疗92例(55%)，未用化疗74例(45%)结果：肿瘤所接受的平均剂量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8

中位随访时间：31.6个月，急性反应：III级21.1%，IV级2.4%

后期损伤：III级4.2%，IV级1.8%

中位生存时间21个月，1年生存率为68.7%，2年生存率：45%结论：根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗并序贯应用化疗疗效与同步化放疗疗效相近。正常组织急性和后期副反应可以接受。需要前瞻性研究来确定此个体化治疗的价值。Eligibilityforconcurrentchemoradiotherapyoflocallyadvancedlungcancerpatients:aprospective,population-basedstudy不符合接受同步化放疗:一个或多个重要夹杂病或年龄≧75岁结果显示约半数以上病人群并不能接受同步化放疗放疗：时间剂量分割改变理由：以往化放疗同步治疗经验I期NSCLC的

SABR经验JClinOncol201028:2181-2190.TKI药物在晚期NSCLC应用中积累了一定经验也发现了一些对TKI药物的优势人群。不适合于做化疗的局部晚期患者采用IRESSA和放疗联合应用

CALGB30106JClinOncol2006;24:(abstr7046).不适合于做化疗的局部晚期患者，erlotinib与放疗联合应用（60Gy/30次），同步后erlotinib维持治疗6个月。

JCO2008;26:(abstr7563).不适合于同步化放疗局部晚期NSCLC能否放疗TKI联用？与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验研究者：樊旼,傅小龙,蒋国梁治疗方案组放疗吉非替尼*辅助性吉非替尼治疗154Gy/27Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天*吉非替尼：放疗开始第一天开始同期服用。不良反应G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脱皮5(13%)----口轻溃疡-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困难7(18%)6(15%)3(8%)--恶性/呕吐3(8%)3(8%)---腹泻1(3%)1(3%)---白细胞减少3(8%)----血红蛋白减少3(8%)----胸腔放疗联合易瑞沙治疗

的毒性反应（40例）J

ThoracOncol.2010;5(9):1382-90预后好组：治疗前体重减轻<5%和PS=0-1

两个疗程化疗（泰素+卡铂）+同步化放疗+IRESSA，IRESSA巩固到进展或出现II级以上损伤出现预后差组：治疗前体重减轻>=5%和或PS=2

两个疗程化疗（泰素+卡铂）+放疗同步IRESSA，IRESSA巩固到进展或出现II级以上损伤出现J

Thorac

Oncol.2010;5(9):1382-90结果：2002年5月到2005年4月，63例患者进入本研究因为SWOG0023研究结果二提前中止研究。

治疗副反应较历史上的化放疗同步治疗未见提高中位PFS中位OS

预后差组（21例）：13.4个月19个月预后好组（39例）：9.2个月13个月

治疗疗效与EGFR和KRAS的基因突变状况不相关

JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB

疾病进展

106/107

局部局部+远处单纯远处数据缺失

18/2047/4639/382/3

远处转移

86/84单纯脑M脑/其他远转无脑M16/1518/1252/57CALGB39801临床研究治疗失败表型JClinOncol201028:2181-2190.局部晚期NSCLC

局部控制↑远处转移↓最佳综合治疗策略的探讨个体化治疗手术参与指证手术技术改进放疗技术改进放疗计划设计时间剂量分割探索靶区精确确定缩小PTV边界新的化疗药物应用靶向药物治疗应用RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX2ASTRO2011结论74Gy的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了。研究仍然保留着60Gy剂量组观察C225疗效。两组治疗副反应相似提示有较高生存的临床因素包括：60Gy剂量组，非鳞癌和小GTV目前尚无明显原因来解释74Gy组的此临床表现RadiotherapyandOncology201110076–85三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗局部晚期NSCLC的Ⅱ期床试验目的：观察大分割放疗毒副反应和治疗效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa16