华西麻醉病例讨论

华西麻醉病例讨论麻醉病例讨论示范“杜非合剂”引起神经精神症状1例四川大学华西医院麻醉科（成都610041）吴嘉宾刘斌病史摘要患者女，23岁，因“转移性右下腹疼痛2天”以“急性阑尾炎”收入院。查体：一般情况较好，体温38℃，心、肺正常。右下腹压痛、反跳痛明显。实验室检查白细胞升高，肾功、生化正常。拟在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉前未使用麻醉前用药。病人入室监测心电、血压、脉搏血氧饱和度后行T11-12穿刺，穿刺顺利，向头侧置管3cm。给予试验量3ml测试平面无误后，给予足量局麻药，麻醉平面稳定在T5-L2,病人心电无改变、血压轻度下降后恢复，脉搏血氧饱和度一直维持在97%以上。手术开始前因病人紧张，静脉给予杜冷丁25mg,异丙嗪50mg，并面罩给氧。病人烦躁不安，伴有肢体不自主运动，给予安定10mg无效，持续5分钟，缓慢静脉给予异丙酚100mg后，病人入睡，症状消失，醒来后恢复正常。测试麻醉平面无改变，追加局麻药后顺利手术。烦躁期间脉搏血氧饱和度正常。体会硬膜外麻醉中静脉辅助应用“杜非合剂”导致精神症状在老年病人中较为常见，而在年轻病人中鲜有报道。本例所发生的精神异常与使10/1华西麻醉病例讨论用异丙嗪有确定的关系。异丙嗪是吩睡嗪类药物，具有不同程度的镇静和镇吐作用，与哌替啶合用称“杜非合剂”，是常用的硬膜外麻醉的辅助用药。当其在中枢阻滞黑质纹状体多巴胺受体，就使该部位的兴奋性递质乙酰胆碱在功能上处于相对优势，导致基底神经节功能紊乱，引发锥体外系症状。本病例术前没有运用苯巴比妥及抗胆碱药物，病人无基础镇静作用，中枢胆碱能系统没有受到抑制。术中使用异丙嗪50mg和杜冷丁25mg后，加之病人对中枢多巴胺系统抑制剂较为敏感，产生了锥体外系不良反应，而导致烦躁。静脉给予安定治疗，由于安定起效较慢，短期内无确切疗效；给予异丙酚后，大脑皮层受到全面抑制，病人情绪逐渐稳定。通过本病例我们体会到：①硬膜外麻醉前常规应用巴比妥类镇静药，不仅可以降低局麻药的毒性反应，还可以减少此类副作用的发生。②术中发生此类精神症状后，应保证充分的氧供，维持基本生命体征的稳定。③给予超短效的静脉麻醉药如异丙酚，可以迅速消除症状，但剂量不宜过大，同时应注意呼吸和循环功能的监控。.华西麻醉病例讨论-5女，47岁，因张力性尿失禁作盆底修补术、子宫肌瘤及会阴部包块作子宫肌瘤及会阴包块切除术而入院，术前一般情况良好，麻醉选择持续硬膜外麻醉，经腰3-4穿刺，穿刺顺利，但置管时病人出现异感，加药后有麻醉平面，但效果不好，20分钟后翻身重新穿刺，用联合硬膜外包准备作腰麻，但穿刺时始终无脑脊液回流，经调整后硬膜外10/2华西麻醉病例讨论置管顺利，麻醉显效后，在截石位下施行会阴部包块切除术，手术经历四小时三十分，术中生命体征平稳，术毕平安返回病房。第二天病人下床活动时发现右脚无力，立即用激素及维生素B12治疗，一周后症状有所减轻，神经系统检查，发现右足呈跨越步态，右小腿、胫前肌轻度萎缩，肌张力低，右足背屈肌力很差，右足背屈不能，右足外翻肌力也差，内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常。治疗选用弥可保、兰他敏、维生素B12、复方丹参片及针灸、理疗和加强右下肢运动锻炼。二个月后还有一点跛行出院。讨论：1.右下肢无力及跛行的原因？2.麻醉中应注意的问题？总结：1.(1)是否与L3〜4穿刺置管时出现异感有关？L3〜4窃刺顺利，但置管时病人出现异感，推药时无异感，加药后麻醉效果不理想，说明药液未注入硬膜外腔，出现异感可能为导管直接刺激神经根，很可能为导管经过椎间孔时所致，药液可能注射至椎间孔因量少麻醉平面不理想，若为发生异感时对神经的损伤，则麻醉后常出现剧烈疼痛，皮肤在相应损伤的神经分布区域有刺痛、过敏，重者难以入睡，此病例麻醉作用消失后并无疼痛反应，而是第二天下床活动睦才出现右脚无力跛行，右足背屈不能，右足外翻肌力亦差，症状与神经根损伤不符;穿刺点为L3〜4,若置管时过椎间孔的损伤，常只局限在此一神经根，而此病人出现损害的部位在小腿外侧及右拇趾内侧痛觉减退，此也与10/3华西麻醉病例讨论L3〜4穿刺的部位不符。（2）是否与联合国硬膜外包作腰麻有关？作腰麻穿刺始终未有脑脊液回流，可能方向位置并不合适，针尖未能进入蛛网膜下腔，由于针很细，损伤神经的可能性很小，脊髓终于L1〜2穿刺自13〜4间隙，无直接损伤脊髓的可能，即使穿刺针直接对神经损伤，也是疼痛为主，而非神经纤维的阻断。（3）腓总神经的分布区域及神经组成：腓总神经也就是坐骨神经的终支，坐骨神经走行到大腿下段就分出腓总神经，后者向外表面走行，转过膝关节侧面，在腓骨头上面经过，以后向下走行。腓骨小头上面是排总神经最容易受压而损伤的部位。石膏绷带过紧，或者在截石位下小腿外侧受压，都可损伤腓总神经。如腓总神经受损，则有足趾背屈力减弱以及1、2趾之间的皮肤感觉障碍，也会影响足外翻功能，在拮抗肌的作用下而下垂内翻，呈马蹄内翻足畸形；举步时下肢抬高，作跨步态。根据本例病人的表现：右足背屈不能，右足外翻肌力很差，右足呈跨越步态，右小腿、胫前肌轻度萎缩，肌张力低，右跷屈及内翻肌力尚可，右小腿外侧及右拇趾内沿区痛觉减退，右膝、踝反射存在，右臀部、大腿感觉正常，膝以上肌力正常。则可判断为腓总神经受损，主要因截石位，体位安放未注意局部受压手术时间较长所致。经过综合治疗后好转出院。2.除熟悉解剖，正规仔细操作外，还应该关心病人的体位，随时提醒有关人员注意。华西麻醉病例讨论-110/4华西麻醉病例讨论（1）男，因股骨四头肌挛缩粘连行左股骨四头肌成形术。PE：一般情况可，T、P、R、BP正常，无CNS疾患，化验均正常，心肺-），行腰硬膜外联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，2分钟后下肢有微微发麻的感觉，硬膜外置管顺利。腰麻后10min麻醉平面固定在T11〜L3,触觉存在，下肢运动尚可，20min后开始手术，病人感疼痛，硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml，并给力月西4mg+氯胺酮50mg镇静，手术历时3小时，术中未用任何麻醉药物，麻醉效果好，病人安静，术毕清醒。（2）男，行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，回抽有脑脊液，推注0.75%布比卡因1.7ml+10%GS1ml，硬膜外置管顺利。腰麻后10min无麻醉效果，硬膜外给0.75%布比卡因3+7ml仍无麻醉效果讨论：腰硬联合麻醉失败的原因？总结：.进针方向：硬膜外针稍微倾斜，使脊麻针前端明显偏离正中，脊麻针受硬膜外针的限制无法调整进针方向，导致脊麻穿刺失败，因此CSFA时硬膜外针经脊柱中线垂直进针，有利于CSF流出。.针被血凝块阻塞。.针的固定华西麻醉病例讨论-262岁男性，因“颈肩疼痛6月，向上肢放射5月“入院。术前诊断：”C6肿瘤，椎体破坏“，拟行”经前路C6椎体切除，植骨融合术“。既往有10/5华西麻醉病例讨论冠心病史20+年，10年前有可疑心梗史。术前检查:BP135/90mmHg，HR84次/分，血常规及电解质无明显异常。ECG示：窦性心律，频发室早，短阵室速，左前分支阻滞，右室肥大。Holtre示：1.窦性心律（平均心律75次/分，最慢61次/分，最快102次/分）2.最长RR间期1.32秒，为室早代偿间期3.偶发多源房早，偶发室早，时呈联律，偶见短阵室速5.ST段无明显改变。超声心动图示：主动脉窦部增宽，右冠窦瘤形成，左室壁运动欠协调，前间壁运动减弱，左室整体收缩、舒张功能降低。£尸49%。手术前服用：消心痛10mg,Tid,卡托普利25mg,Tid,4功能I〜II级。入室后BP160/100mmHg,HR90次/分，行麻醉诱导。讨论：1.该病人诱导药物的选择及注意事项？.此时心律紊乱是否需处理，如何处理？.此时血压持续降低的原因，如何处理？总结:1.首先，应该决定采用哪一种插管方式。这个病人虽然有颈椎肿瘤，椎体破坏，但是目前没有脊髓压迫症状，所以选用全麻明视下插管。这个病人冠心病诊断明确，插管时要避免麻醉太浅，引起血压过高，又要防止药用得过多导致插管后血压降得太多，因此应用复合表面麻醉，诱导时应该小量、分次、缓慢。正确用药为：先用少量力月西，芬太尼让病人意识消失，再给肌松剂，待病人肌松完全后再用60〜100mg利多卡因行表面麻醉后再插管。诱导插管后，患者出现频发室早。呈二联律、三联律时呈短阵室速。10/6华西麻醉病例讨论此时BP110/90mmHg，HR98次/分。2.室早的处理指针为：频发的，联律，发生室速，多源多形性室早，影响血液动力学的室早，对于刚出现的室早应该高度重视。因此此时的心律紊乱应该积极处理。处理的原则首先要去除引起心律率乱的原因，这个病人估计可能是由于麻醉太浅引起，应该适当加深麻醉。同时，给以利多卡因1〜2mg/Kg静脉注射。经处理后，室早明显减少，但患者血压持续降低，最低60/45mmHg。这个病人血压降低的原因为麻醉诱导后血管扩张，引起血容量相对不足。同时，由于使用了利多卡因，对心肌有一定的抑制作用。处理为：加快输液补充血容量，同时短时置病人于头低足高位。如果有心功能不全则适用正性肌力药。经处理后，循环恢复稳定，手术历时2小时，手术患者清醒，拔管回病房监护室，术后无明显心律紊乱。华西麻醉病例讨论-3男，1岁3个月，体重HKg。左腹股沟斜疝入院。术前访视除外科情况外无其它特殊症状和体征。入院后给予氯胺酮60mg，阿托品0.15mg，入睡后面罩能气，建立静脉通路。给予咪唑安定1.5mg。皮肤消毒时开始经面罩吸入安氟醚，挥发罐浓度4%。切皮时无体动反应，自主呼吸良好。血压维持于90/50mmHg间，心率维持在110〜130次/分，Sp0297%〜100%间。术中根据血压监测值调整安氟醚吸入浓度，10/7华西麻醉病例讨论新鲜气体流量维持于21/1^^缝合此下组织时，关闭挥发罐，并将新鲜氧气流量增大至8L/min。手术结束后7min患者开始哭闹。送回病房。讨论：不进行气管插管下以吸入麻醉药维持麻醉的危险性及注意事项。总结：本例应用的非人工气管条件下，以吸入麻醉药维持麻醉的方法，适用于短小、并不需要肌肉松弛且神经反射轻微的手术。术中密切观察患者的通气（潮量）和氧合的情况。当发现通气不足时，手动辅助病人呼吸。这种麻醉方法的另一种潜在的危险是神经刺激导致喉痉挛。因些，在建立静脉通路后准备去极化肌松剂，以备紧急情况时应用。面罩通气时，难免发生漏气。将面罩充气不足，或太过饱满，都会使面罩与面部接触不良。漏气导致吸入麻醉药污染，是此方法的最大不足。可手法辅助，将新鲜气体流量减小。加深麻醉采用加大吸入麻醉浓度的方法。华西麻醉病例讨论-4女、55岁，以“背部穿刺后四肢功能障碍7+小时”收入院行急诊手术。现病史：7+小时以前，患者因肩颈痛在院外行硬膜外穿刺镇痛治疗，穿刺间隙为T5〜6,注射药物是：2%利多卡因+维生素B1、B12+盐水（用量不祥），注药10分钟后患者出现乳头平面以下麻木、疼痛、双下肢肌力降低，以后进行性加重，1小时后胸2以下感觉、运动完全10/8华西麻醉病例讨论丧失，双上肢肌力下降，感觉明显减退，体格检查：患者神清、无明显呼吸困难、HR84次/分、BP108/62mmhg、Spo297%、R20次/分，背部T5〜6间隙有3个针孔，T2以下感觉、运动消失、反射消失，双肩外展肌力三级，屈肘、屈腕肌力一级，C5以下感觉明显减退，未引出病理反射征。化验检查：HB98G/L、Plt94*109/L、PT14.1秒、APTT33.9秒。手术情况：术前MRI报告为“C3〜5硬膜外血肿”。麻醉选择静吸复合麻醉，术中患者生命体征平稳，术毕清醒拔管送回病房，术中补晶体液化气500ml、尿量200ml。术中手术发出C4〜5硬膜外血凝块，位于硬膜后方及两侧，以C6〜T2最重，血凝块厚度0.5cm,硬膜囊受压，搏动极弱，硬膜完整未破裂。术后情况：术后8小时，患者神清、生命体征平稳，感觉平面较术前下降2个平面（14），双上肢可活动，治疗方案：抗生素+激素+脱水剂，术后24小时总尿量4100m1，术后20小时患者逐渐出现嗜睡、意识不清，术后25小时患者突然出现全身抽搐、神志消失，一度HR40次/分、Sp02低于60%，经及时抢救逐渐恢复正常。当时电解质结果：Na+125.9mmo1/L、K+3.03mmo1/L、CL-96.5mmo1/L，CT显示：弥漫性脑水肿。讨论：1.该患者出现感觉、运动障碍可能的原因？2.患者术后出现意识障碍、全身抽搐的原因？总结：1）局麻药物注入蛛网膜下腔，药物广泛扩散，脊神经广泛受阻滞。10/9华西麻醉病例讨论2）硬膜外血肿压迫脊神经。3）脊髓的损伤。（一般穿刺的病人有剧烈疼痛）4）神经毒性药物误入蛛网膜下腔使脊神经受损。本例病人硬膜外血肿诊断明确，诊断依据：1）有硬膜外穿刺的病史，回抽有新鲜血液。2）注药1小时以后出现双下肢感觉