左主干介入治疗(左主干病变)

左主干病变首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁左主干病变及左主干等同病变的定义？左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%～10%。左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变。CaraccioloEA,DavisKB,SopkoG,etal.Circulation,1995,91:2335-44

左主干病变的分类

①Ellis等的供血分类：

有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环

无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环Kelly等的研究显示，与有保护LM相比，无保护LM支架术的1年生存率更低（72%vs95%），主要不良临床事件更多（49%vs25%,P=0.005）。EllisSG,TamaiH,NobuyoshiM,etal.Circulation,1997,96:3867-72KellyMP,KlugherzBD,HashemiSM,etal.EurHeartJ,2003,24:1554-9左主干病变的分类

②Miketic等的供血分类：

无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血

部分保护:侧支供应前降支或回旋支

保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。MiketicS,CarlssonJ,NeuhausKL,etal.ZKardiol,2000,89:508-12左主干病变的分类

③法国学者Marco等根据病变部位分类：

开口（近端1/3）中段（或干段，中1/3）远段（包括分叉）研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%,21.1%和37.0%。Park等研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占26%,19%和55%。MarcoJ,FajadetJ.EuroPCR,2004,172-81ParkSJ,ParkSW,HongMK,etal.AmJCardiol,2003,91:12-6左主干病变的分类

④Jonsson等按病变部位和特征分5类：⑴近端开口（Ostial）：病变仅位于左主干开口（占9%）；⑵中段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%）；⑶分叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）；⑷环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄（占25%）；⑸闭塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。JonssonA,IvertT,SvaneB,etal.CardiovascSurg,2003,11(6):497-505左主干的长度和管腔直径Reig等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。Maehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。ReigJ,PetitM.ClinicalAnatomy,2004,17:6-13MaeharaA,MintzGS,CastagnaMT,etal.AmJCardiol,2001,88:1-4左主干病变介入治疗的适应症①1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证。②2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。③2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的IIb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术。JAmCollCardiol,1988,12:529-45Circulation,2001,103:3019ESC2004无保护左主干植入DES的适应证可接受适应证有争议适应证急性左主干闭塞的急诊病例左心室功能尚可（＞40%）的远端分叉病变，累及前降支或回旋支开口，其中任何一支远端血管细小、闭塞或无法搭桥左心室功能良好的低危患者，左主干解剖特征适合植入支架（短、非钙化开口或中段病变，患者拒绝搭桥）外科高危或不无法手术的患者，伴有严重合并症（如严重慢性阻塞性肺病或依赖透析治疗的肾功能衰竭）左主干伴多支弥漫病变，CABG效果不满意左心室功能尚可（＞40%），累及前降支或回旋支开口的远端分叉病变，两者均供应大面积心肌（尤为糖尿病患者）左心室功能尚可，左主干病变适合支架术，但其多支病变的解剖特征适合CABG（如无钙化、长度较短、病变部位管腔较大并未累及适合PCI的分支血管）MarcoJ,FajadetJ.Unprotectedleftmainstenting.EuroPCR,2004,172-81④2004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表左主干病变介入治疗的适应症有关左主干支架的文献SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,etal.JAmCollCardiol2000;35:1543-50.BlackJrA,CortinaR,BossiI,ChoussatR,FajadetJ,MarcoJ.JAmCollCardiol2001;37:832-8.TanWA,TamaiH,ParkSJ,etal.Circulation2001;104:1609-14.TakagiT,StankovicG,FinciL,etal.Circulation2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,etal.AmJCardiol2003;92:936-40.EllisSG,TamaiH,NobuyoshiM,etal..Circulation1997;96:3867-3872.KosugaK,TamaiH,UedaK,etal.AmJCardiol1999;83:32-37.LaruelleCJ,BruerenGB,ErnstSM.E,etal.Heart1998;79:148-152.SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,etal.JAmCollCardiol2000;35:1543-1550TanWA,TamaiH,ParkSJ,etal;ULTIMAInvestigators.Circulation.2001;104:1609-1614BlackJrA,CortinaR,BossiI,etal.JAmCollCardiol2001;37:832-883TakagiT,StankovicG,FinciL,etal.Circulation.2002;106:698-702.HuFB,TamaiH,KosugaK,etal.AmJCardiol.2003;92:936-940.ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.AmJCardiol2003;92:327-9.ArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,etal.CatheterCardiovascInterv2004;62:292-6.

金属裸支架治疗无保护左主干病变(%)All(n=279)LowRiskDeath24.23.4CardiacDeath20.23.4MI9.82.3CABG9.411.4RepeatPCI24.220.4DeathorMI27.83.4Death/MI/CABG34.616.9FinalReportfromULTIMA,Circulation2001;104:1609-1614ULTIMARegistry(279pts)金属裸支架治疗无保护左主干病变310Patients(M/F=209/101,Age:56years,Angiographicfollow-up:86%)1995-2003,FebinAMC;ParkSJ,JACC2002金属裸支架治疗无保护左主干病变长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI术对于无保护左主干病变是安全、有效的。InternationalJournalofCardiovascularInterventions20031,132-136Pre-PCIPost-PCI6个月长期Reference（mm）3.35±0.493.52±0.493.31±0.513.38±0.57*MinimallumenDiameter(mm)1.36±0.362.95±0.672.46±0.592.72±0.65**Percentagediameterstenosis(%)60±817±1326±1419±14**P=0.053versus6-monthfollow–up;P＜0.0001versus6-monthfollow–up有关左主干药物洗脱支架的文献ArampatzisCA,LemosPA,HoyeA,etal.Electivesirolimus-elutingstentimplantationforleftmaincoronaryarterydisease:six-monthangiographicF/Uand1-yearclinicaloutcome.CatheterCardiovascInterv.2004;62:292-6ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.Effectivenessofsirolimus-elutingstentfortreatmentofleftmaincoronaryarterydisease.AmJCardiol.2003;92:327-9.ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,etal.Earlyandmid-termresultsofdrug-elutingstentimplantationinunprotectedleftmain.Circulation.2005;111:791-5.ParkSJ,KimYH,LeeBK,etal.Sirolimus-elutingstentimplantationforunprotectedleftmaincoronaryarterystenosis:comparisonwithbaremetalstentimplantation.JAmCollCardiol.2005;45:351-6.左主干病变介入治疗存在的问题术中的风险术后住院期间的风险—急性、亚急性支架内血栓形成术后中长期的效果—支架内再狭窄SES用于无保护左主干病变：

3个月、9个月的结果（一）死亡0(0%)心梗5（9％）急性血栓2（3.7%）TLR3(3.7%)住院期间的结果N=54MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变：

3个月、9个月的结果（二）3个月时的结果N=53死亡2（3.7％）非心原性1（1.8%)心原性1（1.8%)心梗1（1.8％）TLR14(26%)TLR-PCI12(22%)TLR-CABG2(3.7%)晚期血栓0（0%)

MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变：

3个月、9个月的结果（三）9个月时的结果N=49死亡5（10％）非心原性4（8%)心原性1（2%)心梗1（2％）TLR19(39%)TLR-PCI15(31%)TLR-CABG8(16%)晚期血栓0（0%)MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变：结论

无保护的左主干的分叉病变用SES治疗，3个月时的造影再狭窄有4.2%发生在左主干，有31.3%发生在回旋支开口随访3个月时TLR率为26％，9个月时39％大部分再狭窄是无症状的（68％）左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再狭窄率为50％MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变：结论

无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状的，更常发生于回旋支开口3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受限SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且在3～9个月时要强制进行随访MatthewJ.Price,etal.TCT2005SES用于无保护左主干病变的治疗总的再狭窄率：7.9%ParkSJ,etal,JAmCollCardiol2005;45:351e-Cypher注册研究6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS%结论：SES治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非Q波心梗、MACE仍较高。PhilipUrban,TCT2004e-Cypher注册研究Crush技术59%Culotte技术9%V支架24%T支架8%PhilipUrban，TCT2004140例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果CABG高危的病人（47例）VSCABG低危的病人（93例）CABG高危的病人CABG低危的病人n=47n=93手术成功率％1001001个月死亡率％906个月TLR%10.5211年生存率％89931年无事件生存率％6672结论：是CABG适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率23％Silvestrietal.JACC2000;99:299-304无保护左主干病变是否是PCI治疗的适应征？指南中将其列为Ⅲ类指征，即对左主干病变进行PCI治疗无益，甚至有害或将其列为Ⅱb类指征，即仅在无法进行CABG时才能进行PCI治疗目前的趋势：越来越多的介入治疗专家开始对左主干病变进行PCI治疗，尤其是在DES时代左主干支架术后再狭窄有近一半的病人是无症状的所以，病人能做到定期造影随访是非常重要的！DES用于左主干病变与BMS相比，早期死亡率明显改善（0－4％）各种TLR率1.8%~29%回旋支开口是主要的再狭窄的位点左主干分叉病变的介入治疗需要适当的治疗策略真实世界中DES用于治疗左主干病变的结果是令人满意的、可接受的治疗左主干病变SES和PES是否有差异？PES和SES在左主干的介入治疗中效果相似

MarcoValgimigli,etal.JAmCollCard2006;47:507-14DES时代治疗无保护左主干病变我们应该思考的问题什么特点的病变易于发生支架内再狭窄和晚期血栓？氯吡格雷＋阿司匹林应该吃多久？病人能否遵从延长的抗血小板治疗？如何选择手术方案(Kissing?Vstent?OrYstent?)有关左主干药物洗脱支架的报告E-CypherregistryAHA2004FrenchTaxusregistryAHA2004AmericanmulticenterstudyAHA2004

左主干BMS术后再狭窄率为9.5%～34%；左主干SMS术后再狭窄率为7.9％～23%。左主干病变支架术后的再狭窄率MarcoJ,FajadetJ.EuroPCR,2004,172-81ParkSJ,ParkSW,HongMK,etal.AmJCardiol,2003,91:12-6DeLezoJS,MedinaA,RomeroM,etal.AmJCardiol,2001,88:308-10ArampatzisCA,LemosPA,TanabeK,etal.AmJCardiol,2003,92:327-9ChieffoA,OrlicD,AiroldiF,etal.JAmCollCardiol,2004,43(5);21A-1116-8ParkSJ,KimYH,LeeBK,etal.JAmCollCardiol.2005;45:351-6ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,etal.Circulation.2005;111:791-5无保护左主干病变对适合CABG的无保护左主干患者，PCI可能是另一种安全、有效的选择。需要进一步大型临床研究来比较PCI和CABG的疗效。目前正在进行的研究（FREEDOM,SYNTAX,COMBAT)左主干病变血运重建的策略:旁路手术–仍然是首选方法!…球囊血管成型术（使用或不使用IVUS/DCA）定向旋切（放置或不放置支架）支架（使用或不使用IVUS/DCA）药物涂层支架（使用或不使用IVUS/DCA）受保护的左主干狭窄钙化旋磨非钙化PTCA/支架考虑使用IVUS(考虑使用IVUS)无保护的左主干狭窄*左主干开口或体部PTCA/支架IVUS左主干远端或分叉分叉PTCA/支架;IVUS确保血流动力学支持*高级技术;钙化病变使用旋磨左主干开口病变处理选择7F带侧孔的导引导管；短时、高压预扩张；选择支持力好的闭环支架支架近端放置左冠脉开口外0.5~1.0mm，避免影响回旋支和前降支开口，16~18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；充分暴露开口病变—多个加头体位定位。左主干干段病变无钙化且主干长度>8mm—直接高压力（16~18atm）扩张支架；支架不能完全充分扩张—行支架后扩张（20atm）或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张左主干远段分叉病变介入治疗技术较高难。不同的病变分型，处理原则不同。支架术和消蚀性旋切术（debulkingcoronaryangioplasty，DCA）加支架术（支架术式可参考分叉病变）病例－1★男性，54岁★快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。★HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。★实验室检查:

TRIG275mg/dl;TCHO308mg/dl冠脉造影显示LM中段病变狭窄90％，LAD、LCX、RCA正常。首选PCI治疗。StabilizerSuperSoft0.014’’×180cm→LAD，LM中段病变处直接置入BxSonic4.0×8mmStent(14atm×5’’)置入支架后病变消失，血流通畅，临床症状缓解病例－2★女性，66岁。★步行500米或上3～4层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸闷、憋气5月，休息2分钟缓解。★近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加重，硝酸甘油20分钟缓解。★HBP病史20年，间断药物治疗。★实验室检查正常冠脉造影显示LM开口狭窄90％，RCA中段病变70％，PDA近中段病变80％CordisStabilizerSuperSoft0.014’’×180cm导丝送至LCA分支，以BRAUNLarus2.0×10mmBallon扩张LM开口1次（10atm×7’’)（左图），扩后造影LM残余狭窄70％（右图）于LM置入Cypher3.0×13mmStent(16→20atm×10’’)，病变消失。LM开口病变支架置入方法★男性，65岁★活动后胸闷2年，休息后缓解，硝酸酯类药物有效。★2周前轻微活动后胸骨后压榨性疼痛，休息不缓解，硝酸甘油5分钟缓解。★无慢性病史。吸烟1~2包/日。★实验室检查：TRIG327mg/dl；TCHO290mg/dl

病例－3冠脉造影显示LM末端分叉病变，累及LAD、LCX开口CordisSuperSoft0.014’’×180cm→LADCordisATW0.014’’×190cm→LCXCordisAQUAT32.5×10mmBallon扩LCX开口（左上）；再扩LAD开口（右上）；扩后结果（左下）于LCX开口置入Cypher2.75×13mmStent(14atm×7’’)以AQUA球囊扩张LAD开口1次(左图），置入Cypher3.0×23mmStent（右图）术后造影显示病变消失，远端血管TIMI3级血流灌注由于LM末端病变累及LAD、LCX开口，LCX开口与LM成角，近端分支较多，故决定先处理LCX病变病例－4★男性，70岁★1992年“急性下壁、正后壁心梗”行右冠脉PTCA术。★术后半年复查手术血管正常。药物治疗病情平稳。★近10天于情绪激动后胸痛、胸闷，疼痛向左肩背部放散，持续20分钟自行缓解。★实验室检查：正常造影显示LM末端病变，累及LAD及LCX开口，LCX中段病变；RCA正常

StabilizerSuperSoft0.014”×180cm→LAD;ATW0.014”×190cm→LCX于LCX中段置入Cypher2.75×28mmStent（14atm×6”）LCX开口病变较重并与LM成角，先行处理LCX。为使支架精确定位，将LAD及LCX支架（Cypher3.0×13mmStent）同时送入相应部位，先行释放LCX开口